寧為民 王洪華 莫換好

（東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

缺血性腦卒中好發(fā)于中老年人，隨著近年來我國老年人口規(guī)模的加速擴張，我國已成為全世界卒中患病率和死亡率最高的國家之一[1]。據(jù)2018 年腦卒中流行病學顯示其患病率仍長年攀升，甚至出現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢[2]。其高致殘率、高致死率及高復發(fā)率是缺血性腦卒中臨床治療的難點，所以通過對疾病的危險因素進行干預以降低疾病的發(fā)病率及復發(fā)率成為近年來缺血性腦卒中的治療熱點之一，這恰恰也是中醫(yī)治未病的精粹所在。中醫(yī)治未病在養(yǎng)生防病、欲病救萌、愈后防復等方面都非常重視個體體質(zhì)的差異，近代中醫(yī)體質(zhì)學說理論體系越來越完備，隨著各學者對其研究的深入及重視程度而自成一派，構(gòu)成中醫(yī)治未病的重要環(huán)節(jié)之一。王琦[3]提出中醫(yī)體質(zhì)三論，指出中醫(yī)體質(zhì)因個體差異而呈現(xiàn)其多態(tài)性，而這在病理上可表現(xiàn)出對某些致病因素的感染風險或?qū)δ承┘膊〉陌l(fā)生及復發(fā)存在異同性，又因體質(zhì)的可調(diào)性從而對疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及預后產(chǎn)生深遠的影響。就缺血性腦卒中而言，其危險因素包括不可干預因素如年齡、性別，生活習慣方面如吸煙、飲酒，基礎疾病如高血壓、糖尿病、血脂異常、腦動脈狹窄、心臟病病史等，可見其危險因素較多，西醫(yī)針對其中可干預的危險因素進行合理用藥難以面面俱到，對不可干預的危險因素更是束手無策。近年來越來越多的學者致力于研究并尋求缺血性腦卒中與中醫(yī)體質(zhì)的相關性、體質(zhì)分布規(guī)律，因體質(zhì)可調(diào)論對缺血性腦卒中高?；颊呒叭毖阅X卒中患者進行體質(zhì)干預以達到杜漸防萌的目的。本文對近5年來關于缺血性腦卒中的中醫(yī)體質(zhì)研究及進展并進行綜述。

1.缺血性腦卒中及其高危因素與中醫(yī)體質(zhì)的相關性

近年來，圍繞中醫(yī)體質(zhì)學三論所開展的臨床研究數(shù)目繁多，各科研及臨床團隊從體質(zhì)可分的初始研究到深入體病相關、體質(zhì)可調(diào)，中醫(yī)學界對中醫(yī)體質(zhì)從最初的理論研究逐步發(fā)展到理論與臨床運用相結(jié)合，不但豐富了中醫(yī)治未病的學說內(nèi)容，也驗證了中醫(yī)在疾病治療的廣泛性。其中對缺血性組中的研究經(jīng)年不減，多項臨床研究[4-7]表明缺血性腦卒中與中醫(yī)體質(zhì)息息相關，如吳宏贅[4]等采用橫斷面調(diào)查對山東省不同級別、不同地域的403 例腦梗塞恢復期患者進行調(diào)查，體質(zhì)分布在性別、年齡段等方面有明顯差異，認為以上危險因素與中醫(yī)體質(zhì)具有相關性。馬先軍[5]等對299 例急性缺血性卒中患者采用SSS 量表評估患者病情并進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)患者卒中并且進展情況分為進展性卒中組與非進展性卒中組，通過Logistic 回歸分析進行研究分析，結(jié)果顯示痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)與進展性卒中的發(fā)生有關，三者中痰濕質(zhì)與其相關性最大。以上研究與王琦所提出體病相關理論相符，且也發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中的不可干預危險因素與中醫(yī)體質(zhì)具有相關性，無疑對臨床卒中的預防提供了新的方向。

1.1 高血壓與中醫(yī)體質(zhì)的相關性

張雪梅等[8]用整群抽樣的方法選取成都市某社區(qū)60 歲以上人群，有效調(diào)查對象共2757 人，其中高血壓患者比例為59.09%，以是否患有高血壓病為因變量，將包括中醫(yī)體質(zhì)在內(nèi)的6 個有統(tǒng)計學意義的單因素作為自變量，進行多因素非條件logistic 回歸分析，結(jié)果顯示中醫(yī)體質(zhì)變量納入模型。并得出痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與高血壓有較好的相關性。王思靜等[9]采用Logistics 回歸分析法對和田地區(qū)1500 例成人中醫(yī)體質(zhì)與高血壓情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示偏頗體質(zhì)人群患高血壓的風險均高于平和質(zhì)人群，其中氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)這四個偏頗體質(zhì)的人群罹患高血壓病的風險是平和質(zhì)人群的4 倍以上。2018 年盧超等[10]采用橫斷面調(diào)查方法對海島地區(qū)常住居民進行調(diào)查，高血壓患者以陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，健康對照組以氣虛質(zhì)比例最高，其次為氣郁質(zhì)。觀察組痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)比例顯著高于對照組，而對照組中濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)所占比例高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)的相關性

沈艷等[11]對947 例患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識及分析觀察，結(jié)果顯示，通過體質(zhì)分布組間比較，非糖尿病組平和質(zhì)所占比例顯著高于糖尿病組，陰虛質(zhì)所占比例顯著低于糖尿病組，具有統(tǒng)計學意義。隨后通過單因素非條件logistic 回歸分析得出2 型糖尿病的中醫(yī)體質(zhì)中陰虛質(zhì)的危險系數(shù)較高，而平和質(zhì)為主要保護體質(zhì)因素。杜虹等[12]對294 例糖調(diào)節(jié)受損（IGR）患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，隨后進行了長達三年的隨訪記錄糖尿病發(fā)病情況。294 例IGR 患者中三年內(nèi)糖尿病的發(fā)病率為18.4%，對不同類型中醫(yī)體質(zhì)的發(fā)病率進行比較，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)患者的糖尿病發(fā)病率較高。通過多元 Logistic 回歸分析評價得出痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)IGR 患者具有顯著升高的3 年內(nèi)發(fā)展為糖尿病的風險，認為上述兩種體質(zhì)與糖尿病具有相關性。羅嘉莉等[13]采用橫斷面研究對1540 例老年人進行糖尿病篩查并實施中醫(yī)體質(zhì)辨識，結(jié)果顯示，2 型糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)具有相關性，并且對偏頗單一體質(zhì)及組合體質(zhì)間進行比較分析，發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)的危險性與影響程度更大，而在體質(zhì)因子組合中，體虛組合體質(zhì)的危險系數(shù)高于淤濕組合。

1.3 血脂異常與中醫(yī)體質(zhì)的相關性

張靜等[14]通過對廣州棠下街道社區(qū)服務中心所服務的9 個轄區(qū)的437 例患者采用臨床流行病學的方法，根據(jù)罹患高脂血癥的有無分為觀察組及對照組，結(jié)果顯示兩組間體質(zhì)類型分布差異有統(tǒng)計學意義，高脂血癥組中痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)所占比例與對照組存在較大差異性，具有統(tǒng)計學意義。謝敏等[15]選取986 例查體者根據(jù)血脂情況分為觀察組及對照組，比較兩組性別、年齡和BMI。并對中醫(yī)體質(zhì)與血脂異常的相關性進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示血脂異常病患中體質(zhì)分布以濕熱質(zhì)為主，其次為痰濕質(zhì)。但通過Logistic 二元回歸分析得出氣虛質(zhì)和氣郁質(zhì)為血脂異常的主要影響因素。胡凱旋等[16]納入分析65 歲以上的老年人1302 例，其中血脂異常占71.4%。單因素分析提示血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)與血脂異常有相關性（P ＜0.05），而氣虛質(zhì)和特稟質(zhì)與血脂正常有相關性（P＜0.01）。采用Logistic 多因素回歸分析方法，進一步分析中醫(yī)體質(zhì)對血脂的影響，結(jié)果提示血脂異常的危險因素為血瘀質(zhì)，保護體質(zhì)為平和質(zhì)。

綜上，無論是卒中的不可干預危險因素如性別、年齡，還是可干預高危因素如高血壓、糖尿病及血脂異常，均與中醫(yī)體質(zhì)休戚相關，眾多臨床研究表明偏頗體質(zhì)是以上因素的危險因素，但受環(huán)境因素等的影響，各偏頗體質(zhì)與以上因素的相關性存在特異性。

2.缺血性腦卒中患者體質(zhì)分布規(guī)律

李玉梅等[17]對178 例缺血性腦卒中患者以橫斷面現(xiàn)場調(diào)查法，經(jīng)統(tǒng)計單一體質(zhì)病患149 人，兼挾體質(zhì)病患29 人，經(jīng)分析得出中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，單一體質(zhì)分布規(guī)律以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，常見的兼挾體質(zhì)為氣虛血瘀質(zhì)和陽虛氣虛質(zhì)。田立茹等[18]對339 名缺血性腦卒中患者采用病例對照研究方法，進行為期1年隨訪，以隨訪期間康復中的37 例病患為病例組，按1:4 從隨訪隊列未康復的患者中匹配148 例作為對照組，病例組以氣虛質(zhì)比例最多，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義；對照組以痰濕質(zhì)患者為主，與病例組比較差異有統(tǒng)計學意義；其余體質(zhì)兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

徐寅平等[19]對北京市平谷區(qū)500 例缺血性腦卒中急性期患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，分析得出，單一體質(zhì)占50.6%，復合體質(zhì)占49.4%。單一體質(zhì)分布規(guī)律以痰濕質(zhì)主，其次為氣虛質(zhì)，隨后為陽虛質(zhì)；復合體質(zhì)中排名前四分別為痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)。無論是單一體質(zhì)還是復合體質(zhì),體質(zhì)分布較廣的是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。梁敏營等[20]對150 例江門地區(qū)缺血中風患者采用橫斷面調(diào)查研究方法，通過體質(zhì)量表測定和觀察，探討缺血中風患者中醫(yī)體質(zhì)類型的分布特點，發(fā)現(xiàn)其在各種體質(zhì)分型中均有分布,但以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)居多，不同中醫(yī)體質(zhì)的病患病發(fā)時具有不同的臨床特點。

高心宇等[21]選取大動脈粥樣硬化性腦卒中（LAA）患者100 例進行調(diào)查，結(jié)果顯示其中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律以瘀血質(zhì)最常見，其次分別為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)。通過相關性分析，痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)導致LAA 發(fā)病的危險系數(shù)與平和質(zhì)比較分別為6.517 倍、4.792 倍、4.6 倍，可認為中醫(yī)體質(zhì)中痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)這三種體質(zhì)類型是導致LAA 發(fā)病的主要危險因素。邱朝陽等[22]對207 例急性后循環(huán)梗死患者的中醫(yī)體質(zhì)、CISS 病因分型進行辨識分析，結(jié)果顯示 207 例患者中醫(yī)體質(zhì)最常見為痰濕及氣虛體質(zhì)；隨后對各偏頗體質(zhì)分別與平和質(zhì)進行組間比較，發(fā)現(xiàn)與平和質(zhì)相比，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)更易發(fā)生大動脈粥樣硬化型腦梗死，血瘀質(zhì)則易發(fā)生心源性卒中型腦梗死。

除以上研究外仍有多項臨床[23-26]表明缺血性腦卒中患者單一體質(zhì)類型以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)常見，但因合并疾病差異、地域差異及卒中類型差異其分布規(guī)律各有其特點，提示我們科研及臨床研究有其獨特的參考價值，但在進行中醫(yī)體質(zhì)辨識時應看到個體差異，臨床運用應具體化，注重因病施辨，因地制宜。

3.中醫(yī)體質(zhì)學說對缺血性腦卒中的干預

隨著對中醫(yī)體質(zhì)研究的深入、體質(zhì)三級預防體系學說的完善及豐富，越來越多的學者開始研究各種中醫(yī)體質(zhì)干預手段的有效性以及體質(zhì)干預對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后的影響。楊明等[27]對146 例痰濕質(zhì)缺血性腦卒中康復期患者進行調(diào)查，并隨機分為觀察組及對照組，兩組均接受常規(guī)藥物治療和康復訓練，而觀察組根據(jù)中醫(yī)痰濕質(zhì)的特點增予健脾祛濕、化痰通絡的中藥復方制劑進行干預，治療后4 和8 周后進行比較分析，兩組患者的NHISS 評分、血小板聚集率及血清中血小板活化依賴性顆粒表面膜蛋白CD62p 及血小板膜糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 復合物纖維蛋白原受體-1 的含量均比治療前降低，MMSE 評分、ADL 評分、血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)生長因子的含量均比治療前增高，且上述評估神經(jīng)功能、測定神經(jīng)細胞因子含量及血小板功能的指標兩組間差異有統(tǒng)計學意義。呂富榮等[28]對300 例缺血性中風患者進行體質(zhì)分型，9 種不同體質(zhì)各自成組，每組隨機分成另個亞組，干預組給予常規(guī)治療并配合中醫(yī)體質(zhì)干預手段，對照組僅做常規(guī)治療，干預2 年后統(tǒng)計患者累積中風復發(fā)率進行對比，分析發(fā)現(xiàn)除陽虛質(zhì)外其他體質(zhì)患者的中風復發(fā)率在施行中醫(yī)體質(zhì)干預措施后明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；但對陽虛質(zhì)患者中風復發(fā)率變化不明顯。針對復發(fā)患者體質(zhì)分數(shù)變化情況與中風復發(fā)率之間關系，經(jīng)典型性相關分析后發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)分數(shù)變化與復中發(fā)生率密切相關，相關系數(shù)高達0.768，其次為血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)分別為0.682 和0.657。研究組認為通過各干預手段的實施來改變?nèi)毖宰渲谢颊咧嗅t(yī)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)進而降低患者卒中的復發(fā)率。孫雪琴等[29]采用隨機分組對100例急性期缺血性腦卒中患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識后分為對照組與觀察組各50 例，對照組予常規(guī)護理，觀察組加用中醫(yī)體質(zhì)干預，兩組均持續(xù)干預8 周后進行比較分析，結(jié)果顯示：干預前兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，干預后兩組NIHSS 評分均降低，觀察組NIHSS 評分明顯比對照組低；干預前兩組肢體運動功能評分、ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，干預后兩組評分均升高，觀察組評分上升幅度比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義。

4.小結(jié)與展望

缺血性腦卒中隸屬中醫(yī)“中風”范疇，以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼喁斜、語言不利為主要癥狀，病情輕微者可不出現(xiàn)卒然昏仆、不省人事而僅出現(xiàn)半身不遂、口眼喁斜及言語不利等癥狀，自唐宋后以“內(nèi)風”立論，不同時期不同醫(yī)家對其看法各異，如張元素主熱、李動垣主虛、朱丹溪主痰等，但其病理因素都離不開“風、火、痰、氣、虛”，現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)卒中患者中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)多見，這兩者不謀而合。“圣人不治已病治未病”，自古中醫(yī)預防就存在且推崇至尚，隨著近年來中醫(yī)體質(zhì)學說體系的完善，中醫(yī)體質(zhì)對疾病的干預的研究及應用也逐步發(fā)展起來，為缺血性卒中的預防提供新的手段。

缺血性腦卒中作為一種中老年疾病，從疾病的高危狀態(tài)到發(fā)病、復發(fā)所經(jīng)歷的時間較長，深入追蹤研究需要的人力及資源較大，導致的現(xiàn)狀就是：對缺血性腦卒中病患的中醫(yī)體質(zhì)臨床研究繁多，但缺乏大規(guī)模、多中心、規(guī)范化的研究，大多研究層次仍停留在疾病的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，對其臨床適用性及實用性的研究較少。王琦教授提出中醫(yī)治未病研究要有大格局，筆者認為這就意味著對缺血性卒中中醫(yī)體質(zhì)的研究不能只局限在臨床研究，今后的工作還應從遺傳代謝、分子生物的角度進行深入研究。除了研究外也應注重理論與實踐的結(jié)合，致力于中醫(yī)體質(zhì)的宣傳教育、干預手段的豐富及實用范圍的擴大，不僅僅是從治未病科走向更多的臨床科室，還有從醫(yī)療機構(gòu)走向大眾，走入家庭，深入個人。