楊婕 潘敏芝 馮昊學(xué) 呂佳佳 趙爽 王一焱 凌克玉 黃佳沁 朱玉琴（通訊作者）

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 200120）

（2 上海市浦東新區(qū)唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200120）

1.國(guó)內(nèi)外分級(jí)照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 中國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重

“十三五”報(bào)告指出，2016 年至2020 年將是我國(guó)老齡事業(yè)改革發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的重要戰(zhàn)略窗口期，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)，“十三五”規(guī)劃綱要更是對(duì)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化提出明確要求：（1）要求更加健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。（2）強(qiáng)調(diào)探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，給予重度殘疾人、經(jīng)濟(jì)困難失能老人護(hù)理補(bǔ)貼。（3）建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類管理和養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度，引入第三方評(píng)估，實(shí)行評(píng)估結(jié)果報(bào)告和社會(huì)公示。

1.2 國(guó)內(nèi)分級(jí)照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

2013 年民政部出臺(tái)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評(píng)估》，評(píng)估內(nèi)容包括老年人的日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與4 個(gè)方面，將老年人分為能力完好及輕、中、重度失能4個(gè)等級(jí)[1]。2016 年人社廳發(fā)布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在全國(guó)13 個(gè)城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作，其內(nèi)容包括要求解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)其基金承受能力，確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。因此北京、上海、青島、重慶、廣州等城市相繼發(fā)布關(guān)于推進(jìn)老人分級(jí)照護(hù)的相關(guān)指導(dǎo)意見并且試行[2]。

1.2.1 臺(tái)灣地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理（LTC）計(jì)劃 2008 年起，臺(tái)灣開始實(shí)施其長(zhǎng)期護(hù)理（LTC）計(jì)劃的1.0 版。2017 年，LTC 計(jì)劃2.0 開始了一個(gè)新時(shí)代，其目標(biāo)是整合臺(tái)灣分散的LTC 服務(wù)系統(tǒng)。LTC 計(jì)劃2.0 旨在建立一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合LTC 系統(tǒng)，包括醫(yī)療保健和殘疾預(yù)防。臺(tái)灣經(jīng)過(guò)“長(zhǎng)期照顧十年計(jì)劃”的發(fā)展，長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估體系不斷完善。照護(hù)管理評(píng)估量表評(píng)估內(nèi)容全面，采用多個(gè)量表進(jìn)行評(píng)估。使得評(píng)估結(jié)果更加科學(xué)合理，讓老年人得到了合理的照護(hù)。

1.2.2 北京 北京是全國(guó)的政治中心和文化中心，也是中國(guó)老齡化態(tài)勢(shì)最具代表性的城市之一，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，截至2016年底，60 歲及以上戶籍老年人口比例超過(guò)24%，居全國(guó)第二。預(yù)計(jì)到2025 年，老年人口將猛增至416 萬(wàn)，老齡化比例達(dá)到30%[3]。針對(duì)這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀，北京市2015 年便發(fā)布了《關(guān)于深化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體制改革的意見》，其目標(biāo)為到2020 年，建立起功能明確、運(yùn)行高效、權(quán)責(zé)明晰、監(jiān)管有力的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理服務(wù)體系[4]。

1.3 國(guó)外分級(jí)照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.3.1 美國(guó) 作為率先進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國(guó)家之一，美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分級(jí)護(hù)理（分級(jí)照護(hù)）體系已經(jīng)相當(dāng)健全，美國(guó)最早采用最小數(shù)據(jù)集(Minimum Data Set，MDS)作為評(píng)估入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人所需護(hù)理服務(wù)的工具[5]，并且將MDS 數(shù)據(jù)納入資源利用分組(RUGs)將老年人分組[6]，其理論基礎(chǔ)為健康照顧系統(tǒng)模式，評(píng)估內(nèi)容包括認(rèn)知、疾病、交流能力和聽力、視力、情緒和行為、心理健康等多個(gè)維度，每個(gè)維度均有具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3.2 日本的老人護(hù)理評(píng)估 作為世界上最出名的人口老齡化國(guó)家，日本以因素型臨床護(hù)理分級(jí)為理論基礎(chǔ)，在MDS 的基礎(chǔ)上改編了長(zhǎng)者健康及家居護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，規(guī)定從8 個(gè)維度整體而全面地對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估[8]，生成相應(yīng)的照護(hù)內(nèi)容,來(lái)推算不同護(hù)理級(jí)別的服務(wù)價(jià)格[9]。根據(jù)最新的介護(hù)認(rèn)定原則，按照需要程度由低到高分為要支援1、2 型，要護(hù)理1、2、3、4、5 型7 個(gè)分級(jí)，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的介護(hù)服務(wù).

2.不同國(guó)家/地區(qū)養(yǎng)老體系的借鑒意義

2.1 澳大利亞的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

澳大利亞作為人口老齡化增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家之一，根據(jù)老年人對(duì)服務(wù)需求程度大致可分為 CHSP 和家庭護(hù)理服務(wù)包（HCP）兩種類型，其中CHSP 是為年齡在65 歲或以上，在居家環(huán)境下需提供少量幫助而不需要較高級(jí)別醫(yī)療照護(hù)的老年人提供的服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括：（1）家政服務(wù)；（2）個(gè)人護(hù)理；（3）餐飲服務(wù)；（4）交通服務(wù)；（5）房屋維修服務(wù)；（6）房屋改造服務(wù)；（7）暫緩服務(wù)；（8）臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，HCP 除提供與CHSP 類似的服務(wù)外，服務(wù)機(jī)構(gòu)還會(huì)根據(jù)老年人的需求制定特殊的照護(hù)服務(wù)。

2.2 英國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

英國(guó)老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)主要有地方政府、志愿者和私人創(chuàng)辦3 種形式，旨在為老年人提供中長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)[10]。老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)目的是協(xié)助老人生活的同時(shí)，幫助老人認(rèn)識(shí)、適應(yīng)自己的身體狀況，并選擇更為合適的生活方式。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)主要分為：普通照護(hù)，護(hù)理服務(wù),全方位護(hù)理服務(wù)[11]。

英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)具有專業(yè)化的管理監(jiān)督體系，政府在養(yǎng)老服務(wù)中在其中起著主導(dǎo)作用，政府在進(jìn)行宏觀調(diào)控時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出具有可行性的解決方案[12]?？v觀英國(guó)養(yǎng)老體系的運(yùn)營(yíng)模式，其雖然主要由政府部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，但是不可忽視的是非政府非營(yíng)利組織的堅(jiān)實(shí)力量。而這一點(diǎn)是目前我國(guó)難以實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)一定程度上是由我國(guó)國(guó)情決定的。

2.3 中國(guó)香港特區(qū)的安老服務(wù)統(tǒng)一評(píng)估機(jī)制

在香港，年齡達(dá)65 歲以上的長(zhǎng)者，即可通過(guò)特區(qū)政府“安老服務(wù)統(tǒng)一評(píng)估機(jī)制”，每月只需支付1506至2000港元的護(hù)理費(fèi)，即可入住政府指定的養(yǎng)老院舍。香港的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可分為安老院、護(hù)理安老院和護(hù)養(yǎng)院。據(jù)特區(qū)政府社會(huì)福利署2015 年統(tǒng)計(jì)，目前香港有各類養(yǎng)老院舍925 家，提供73595 個(gè)床位。其中不受政府資助的私人養(yǎng)老院占一半以上，達(dá)547 家，提供的床位達(dá)到50315 個(gè)。然而，這并不能滿足香港養(yǎng)老市場(chǎng)的需求，沒(méi)有申請(qǐng)到床位的老人數(shù)量眾多，等待時(shí)間長(zhǎng)達(dá)幾年。對(duì)此，香港老人選擇來(lái)大陸例如深圳、福建等地已經(jīng)成為一種潮流。

3.思考與建議

3.1 完善各項(xiàng)政策文件

作為制定政策的部門，需要立足于現(xiàn)狀，推出切實(shí)可行的老人分級(jí)照護(hù)制度相關(guān)政策文件，首先應(yīng)規(guī)范和統(tǒng)一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括適用范圍、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、需求等級(jí)等。同時(shí)針對(duì)能力完好及輕、中、重度、失能四類老人，建立分級(jí)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)認(rèn)知障礙、精神疾病、殘疾等老人建立符合其標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)評(píng)估方法，并對(duì)應(yīng)符合其身體狀況的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)軟硬實(shí)力，完善上海市統(tǒng)一老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)估流程及細(xì)則，作為政府部門應(yīng)規(guī)范培訓(xùn)，加大支持養(yǎng)老護(hù)理員的保障力度。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)和人才培養(yǎng)

積極持續(xù)大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括加大開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)力度和規(guī)模，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療部門的硬實(shí)力，提供基礎(chǔ)必需設(shè)施、增加可提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。增設(shè)高等教育人才輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)點(diǎn)；吸引高等教育人才進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，提高工作人員福利、完善院內(nèi)工作人各項(xiàng)權(quán)益保障體系，增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療實(shí)力，盡力解決老人醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 完善監(jiān)管流程

制定老人分級(jí)照護(hù)制度實(shí)施監(jiān)管制度，落實(shí)分級(jí)照護(hù)制度具體服務(wù)的內(nèi)容，建議養(yǎng)老護(hù)理員實(shí)施打卡制度，當(dāng)養(yǎng)老護(hù)理員為老人完成某項(xiàng)規(guī)定分級(jí)照護(hù)內(nèi)容時(shí)，完成打卡，具體形式可通過(guò)線上微信小程序，并且可反饋給老人家屬；通過(guò)豐富老人分級(jí)照護(hù)制度的宣傳途徑，包括線下居委會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展主題講座、線上發(fā)布相關(guān)推送，讓更多年輕人了解其實(shí)施內(nèi)容，加強(qiáng)老人與老人家屬對(duì)老人分級(jí)照護(hù)制度的理解程度，增強(qiáng)該項(xiàng)制度受益者的關(guān)注度，從自身角度開始提出要求。

4.小結(jié)

任何一項(xiàng)政策的推行都會(huì)面臨許許多多的社會(huì)問(wèn)題，仍需進(jìn)一步的完善。我國(guó)正面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化問(wèn)題，而因老年人照護(hù)具有需求多、難度大、個(gè)性化強(qiáng)等特點(diǎn)，更需要專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的照護(hù)服務(wù)。

縱觀世界各國(guó)或我國(guó)部分地區(qū)的養(yǎng)老體制及分級(jí)照護(hù)制度的內(nèi)容，針對(duì)我國(guó)實(shí)施大面積推行仍存在局限性，因而要取長(zhǎng)補(bǔ)短，建立符合我們文化、人口、經(jīng)濟(jì)特征的分級(jí)照護(hù)體系，能夠加強(qiáng)國(guó)家管控力、解決我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題、提高養(yǎng)老工作的效率、促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)的全面發(fā)展。