劉穎 李峰( 通訊作者) 陳建榮

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226001）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷、目睹或遭遇到一個(gè)或多個(gè)涉及自身或他人死亡，或者遭受死亡威脅、嚴(yán)重創(chuàng)傷、軀體完整性受到威脅后，導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在精神障礙。研究數(shù)據(jù)顯示[1]世界范圍內(nèi)，超過(guò)70%的人在一生中至少經(jīng)歷1 次創(chuàng)傷性事件（traumatic event），大概有31%的人會(huì)經(jīng)歷4 次及以上。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD 是經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后最為常見(jiàn)的心理病理性反應(yīng)，根據(jù)不同國(guó)家（地區(qū)）的文化背景以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，PTSD 的終身患病率大概在1.3%～12.2%，年患病率大概在0.2%～3.8%[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)PTSD 的研究起步相對(duì)較晚，目前無(wú)全國(guó)性普查，僅有部分社區(qū)性調(diào)查研究，對(duì)交通事故、礦難、地震等方面的研究較為集中[3]；徐唯等[4]研究發(fā)現(xiàn)特大爆炸事故后PTSD 的發(fā)生率高達(dá)78.6%；陳海燕等[5]對(duì)海軍救援人員創(chuàng)傷暴露后心理影響的類(lèi)似研究顯示救援人員創(chuàng)傷暴露與抑郁癥發(fā)生密切相關(guān)；國(guó)內(nèi)其他調(diào)查顯示[6]經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷事件的人群中PTSD 的發(fā)生率高達(dá)30.0 ～67.9%。

1.我國(guó)交通創(chuàng)傷現(xiàn)狀成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙高發(fā)因素

創(chuàng)傷患者按受傷原因分類(lèi)，包括道路交通傷害、暴力襲擊傷害、恐怖襲擊傷害、工作安全事件等，其中交通傷所占比例最高，交通事故導(dǎo)致創(chuàng)傷性顱腦損傷已成為導(dǎo)致死亡及威脅健康的首要因素之一[7]。WH0 全球疾病控制中心的評(píng)估顯示2020 年道路交通事故將成為世界第三大致死因素[8]。在中國(guó)由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多因素的影響，道路交通傷患者的傷情更為嚴(yán)重，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[9]中美兩國(guó)道路交通傷患者群體中，中國(guó)患者顱腦損傷發(fā)生率（27.1%）明顯高于美國(guó)（11.1%）。美國(guó)道路交通傷患者大部分發(fā)生于汽車(chē)內(nèi)（62.7%），而在中國(guó)只有14.2%的道路交通傷患者發(fā)生于汽車(chē)內(nèi)，電動(dòng)車(chē)患者、摩托車(chē)患者和行人均占較高的比例，分別是32.9%、20.0%和16.8%。傷情嚴(yán)重勢(shì)必帶來(lái)心理創(chuàng)傷嚴(yán)重程度增加，成為PTSD 的高發(fā)因素。

2.交通傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙的影響

2.1 我國(guó)交通傷人群特點(diǎn)

在中國(guó)，道路交通傷患者除了傷情嚴(yán)重程度的特點(diǎn)，受傷人群以中青年男性患者占比高。我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房2017 年5 月—2018 年12 月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)，共148 例，其中道路交通傷患者106 例，占比高達(dá)71.62%。106 例交通傷患者中，男性76 例，占比71.7%，男女比例2.53:1；年齡20 ～60 歲82 例，占比77.4%。這與國(guó)內(nèi)西安、成都及華東等其他地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相似[10，11]，與本省江陰地區(qū)報(bào)道的數(shù)據(jù)也較接近[12]。

2.2 交通傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙的嚴(yán)重影響

PTSD 伴隨著直接和間接的公共衛(wèi)生后果，包括自殺、繼發(fā)性精神疾病、藥物濫用、功能受損、健康問(wèn)題和生命機(jī)會(huì)減少[13]。PTSD與抑郁癥以及自我報(bào)告的健康問(wèn)題之間也存在顯著關(guān)聯(lián)[14]；也有研究表明，PTSD 患者中重度焦慮癥的患病率高達(dá)30%～50%[15]。且PTSD 已被證明可導(dǎo)致失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)增加150%，婚姻不穩(wěn)定增加60%，患者自殺超過(guò)任何其他焦慮癥，因?yàn)槭I(yè)時(shí)間的延長(zhǎng)和情緒障礙造成了政府經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)娘@著增加。事故中受傷的人以及家庭暴力的PTSD 患者越來(lái)越多地尋求醫(yī)療幫助來(lái)解決情緒壓力的癥狀；由于PTSD 病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，對(duì)個(gè)人和家庭以及社會(huì)潛在的負(fù)面影響越來(lái)越被認(rèn)知。我國(guó)交通傷多發(fā)人群是中青年男性，類(lèi)似研究發(fā)現(xiàn)急診創(chuàng)傷后男性并不能更好應(yīng)對(duì)心理問(wèn)題，男性與女性在急診創(chuàng)傷后焦慮癥發(fā)生率沒(méi)有差異。因此，作為家庭中的重要成員和主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源的男性患者，存活下來(lái)若發(fā)生PTSD,會(huì)長(zhǎng)期嚴(yán)重降低患者及家庭的生活質(zhì)量，對(duì)家庭和社會(huì)的穩(wěn)定性造成嚴(yán)重影響。因此在中國(guó)，關(guān)注交通傷造成的多發(fā)傷患者的心理預(yù)后更值得關(guān)注和重視，通過(guò)多種措施來(lái)防治交通傷患者的PTSD 的發(fā)生，改善高危患者救治成功率和重返社會(huì)率。國(guó)內(nèi)更多從事創(chuàng)傷救治的醫(yī)護(hù)人員也開(kāi)始重視對(duì)PTSD的干預(yù)治療。

3.創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙的治療進(jìn)展

3.1 傳統(tǒng)治療方法

目前國(guó)內(nèi)多數(shù)重癥病房對(duì)創(chuàng)傷后患者心理干預(yù)的認(rèn)知仍停留在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療和語(yǔ)言安撫的簡(jiǎn)單心理護(hù)理層面，而且臨床醫(yī)護(hù)并未將PTSD 作為一個(gè)創(chuàng)傷后潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，而且常常混淆了ICU 譫妄與創(chuàng)傷后心理障礙的臨床表現(xiàn)，將對(duì)譫妄的處理視為創(chuàng)傷后心理障礙干預(yù)。但有臨床研究觀察重癥監(jiān)護(hù)病房中患者譫妄和PTSD 的情況，結(jié)果顯示患者鎮(zhèn)靜水平的波動(dòng)增加了譫妄的發(fā)生率，但譫妄并未影響到發(fā)生PTSD、焦慮或抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮或抑郁癥，則健康相關(guān)的生活質(zhì)量（SF-36 量表測(cè)定）會(huì)降低，但這未受到重癥監(jiān)護(hù)病房中記憶和譫妄的影響。這提示僅對(duì)譫妄癥狀進(jìn)行控制，并不能降低患者發(fā)生PTSD 的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)早期重視潛在PTSD患者并進(jìn)行早期干預(yù)。

3.2 認(rèn)知行為療法

3.2.1 認(rèn)知行為療法的定義 認(rèn)知行為療法是包括認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)的一類(lèi)心理治療方法的總稱(chēng)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、行為、情緒和生理之間的相互影響，通過(guò)認(rèn)知治療和行為治療等技術(shù)改變個(gè)體非適應(yīng)性的思維和行為模式，減少情緒與行為失調(diào)，達(dá)到精神癥狀與非適應(yīng)的認(rèn)知和行為模式的改善，是一種結(jié)構(gòu)化、短程的、易操作的心理治療方法。2010 年中國(guó)的《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治指南》中建議將CBT 作為一線(xiàn)治療措施在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療中進(jìn)行常規(guī)應(yīng)用。

3.2.2 認(rèn)知行為療法大致可分為3 個(gè)階段 治療早期以建立良好的治療關(guān)系為主，評(píng)估患者，識(shí)別情緒改變和不良認(rèn)知。治療中期的主要任務(wù)是通過(guò)認(rèn)知重建建立理性思維，逐步改變?cè)瓉?lái)的想法和計(jì)劃。治療后期的重點(diǎn)是處理可能引起復(fù)發(fā)的情況并對(duì)治療效果強(qiáng)化和鞏固，將之前學(xué)會(huì)的認(rèn)知行為治療方法用到將來(lái)的生活中，幫助患者建立起能獨(dú)立處理復(fù)發(fā)和解決新問(wèn)題的能力。

3.2.3 認(rèn)知行為療法的療效評(píng)價(jià) 2018 年國(guó)外最新一組數(shù)據(jù)分析充分肯定認(rèn)知行為療法治療創(chuàng)傷應(yīng)激障礙綜合征的效果，Svenningsen 等檢索了3568 篇文獻(xiàn)，從中篩選出12 篇論文，對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療進(jìn)行了分析，其結(jié)果顯示，基于心理動(dòng)力（psychodynamic,PDT）和認(rèn)知CBT 的干預(yù)措施均是針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的有效治療方法，雖然治療師和臨床醫(yī)生傾向于采用PDT 為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，但證據(jù)傾向CBT 作為更有效的治療措施。

3.3 早期認(rèn)知行為療法

3.3.1 早期認(rèn)知行為療法的開(kāi)始時(shí)機(jī) 關(guān)于創(chuàng)傷患者開(kāi)始實(shí)施CBT 的合適時(shí)機(jī)目前未查閱到相關(guān)規(guī)范。2017 年Meiser-Stedman 等進(jìn)行的研究結(jié)果顯示認(rèn)知干預(yù)治療可有效地作為青年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的早期治療。該試驗(yàn)不支持“觀察性等待”延伸到創(chuàng)傷后2 ～6 個(gè)月，因?yàn)闆](méi)有觀察到等待組期望目標(biāo)的改善，特別是在功能和抑郁方面。我們?cè)谘芯恐薪ㄗh患者在ICU 醫(yī)療支持下能維持生命體征穩(wěn)定且意識(shí)恢復(fù)，即為早期認(rèn)知行為療法的開(kāi)始時(shí)機(jī)。

3.3.2 早期認(rèn)知行為療法的療效評(píng)價(jià) Cochrane 關(guān)于早期心理干預(yù)治療急性創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀的系統(tǒng)檢索研究顯示，檢索符合標(biāo)準(zhǔn)的15 項(xiàng)研究（兩項(xiàng)是長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究）中的12 項(xiàng)研究評(píng)估了短期針對(duì)創(chuàng)傷的認(rèn)知行為干預(yù)（TF-CBT）比等待治療（6 項(xiàng)研究，471 名參與者）和支持性咨詢(xún)（4 項(xiàng)研究，198 名參與者）更有效。多項(xiàng)研究顯示即使是簡(jiǎn)單的認(rèn)知行為療法，在早期實(shí)施也加速了急性PTSD 癥狀的恢復(fù)，對(duì)抑郁患者和創(chuàng)傷后1 個(gè)月內(nèi)納入的患者療效增強(qiáng)。

4.展望

PTSD 是一種需要遠(yuǎn)期追蹤和干預(yù)的癥狀，患者在離開(kāi)醫(yī)院后醫(yī)護(hù)人員需要更合理的手段對(duì)患者實(shí)施追蹤干預(yù)，減少治療中斷現(xiàn)象。由此應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行后續(xù)心理評(píng)估和治療也被重視并運(yùn)用到PTSD 的康復(fù)治療中。其應(yīng)用有助于減少在創(chuàng)傷事件發(fā)生后立即進(jìn)行推廣和評(píng)估的成本。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)和CBT 的應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)和點(diǎn)對(duì)點(diǎn)支持，被證明有助于矯正抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀的潛在可能。

綜上所述，我國(guó)交通傷現(xiàn)狀下，應(yīng)該重視減少交通傷患者潛在的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生；如何更早期、合理的采用認(rèn)知行為干預(yù)措施對(duì)PTSD 進(jìn)行預(yù)防是臨床醫(yī)護(hù)人員要研究觀察的重點(diǎn)；為提高患者出院后有效追蹤和隨訪(fǎng)率，后續(xù)以基于網(wǎng)絡(luò)和即時(shí)通訊的互聯(lián)網(wǎng)及門(mén)診隨訪(fǎng)模式對(duì)創(chuàng)傷出院的患者群體進(jìn)行跟蹤治療，也是我們要積極探討的問(wèn)題。通過(guò)院內(nèi)早期干預(yù)及出院后有效追蹤，以期降低PTSD 的發(fā)生率，并提高創(chuàng)傷患者的生活質(zhì)量和重返社會(huì)率。