祝蒙見 楊笛 方鎮(zhèn) 高明杰 黃明

摘要：目的? 比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘/ PFNA、人工股骨頭置換術(shù)/BHP治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法? 回顧性分析蚌埠市第三人民醫(yī)院自2015年9月至2018年9月采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)收治的78例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，對兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間及切口長度、術(shù)中失血量及透視次數(shù)、術(shù)后輸血量及并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后臥床時間及患肢完全負重時間、術(shù)后第1、6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris功能評分。結(jié)果? 兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05），PFNA組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量均少于BHP組（p<0.05），BHP組在術(shù)中透視次數(shù)、住院時間、術(shù)后臥床時間、患肢完全負重時間少于PFNA組（p<0.05），? 術(shù)后第1、6月BHP組Harris評分優(yōu)于PFNA組（P<0.05），但是術(shù)后第12月PFNA組Harris評分明顯優(yōu)于BHP組。結(jié)論?? PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、失血少、遠期髖關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)點，建議作為高齡股骨粗隆間骨折治療的首選。對預(yù)期壽命差，不能長期臥床患者，人工股骨頭置換術(shù)是有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折;股骨近端抗旋髓內(nèi)釘;人工股骨頭置換術(shù)

【中圖分類號】R459.9?? 【文獻標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】1673-9026（2020）04-013-03

隨著社會的快速發(fā)展人口老齡化逐漸加重，髖部骨折的發(fā)生率逐年升高，股骨粗隆間骨折約占50%，且骨折后1年內(nèi)死亡率高達15-20%，是威脅老年人健康的嚴重創(chuàng)傷性疾病[1-2]。研究表明股骨粗隆部主要為松質(zhì)骨，血供豐富，保守治療極少出現(xiàn)骨折不愈合，但髖內(nèi)翻、肢體外旋、短縮畸形等后遺癥發(fā)生率較高，同時保守治療長期臥床容易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率升高[3]。在無絕對手術(shù)禁忌的情況下對股骨粗隆間骨折進行早期積極的手術(shù)治療，可以使患者盡早活動、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后，已成為國內(nèi)外學(xué)者的一種共識[4-5]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘/ PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用方式，但近年來部分學(xué)者建議應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)/BHP進行治療。本文收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP 手術(shù)方式收治的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1.資料與方法

1.1、一般資料? 收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP手術(shù)方式收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共78例，男34例，女44例，年齡75-95歲。根據(jù)病史、癥狀、體征及X線片檢查所有患者均符合低能量外傷性股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照Evans-Jensen分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型34例，16Ⅴ型例。分PFNA組（42例）、BHP組（36例），兩組在性別、年齡、骨折分型等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2、手術(shù)方法? 所有患者完善圍手術(shù)期檢查，全面評估患者手術(shù)耐受情況，排除手術(shù)禁忌癥后手術(shù)，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

PFNA組：麻醉生效后患者取平臥位，C臂透視協(xié)助下對患肢進行牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大粗隆頂點上方縱行切口，長約3-5cm，逐層分離顯露大粗隆頂點 ，大粗隆頂點前中1/3處開口，向髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，逐級擴髓，選擇合適主釘沿導(dǎo)針打入髓腔，釘尾平行大粗隆頂端。安裝導(dǎo)向器手柄，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，C臂透視下調(diào)整方向及位置，選取合適螺旋刀片，經(jīng)導(dǎo)針打入至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm ，鎖定螺旋刀片。鎖定遠端，取下定位器擰入尾帽。徹底沖洗切口，留置引流皮片，逐層縫合。

BHP組：麻醉滿意后患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織，逐層分離顯露髖關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊行股骨頸截骨，取出股骨頭并測量大小。探查骨折情況并進行復(fù)位，復(fù)位滿意后多道鋼絲環(huán)扎固定?？刂魄皟A約15-20°，髓腔銼逐級擴髓，選擇合適人工股骨柄植入（股骨矩缺損嚴重的患者采用骨水泥進行重建），安裝合適大小人工股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度。沖洗創(chuàng)面，放置引流，逐層縫合切口。

1.3、術(shù)后處理? 術(shù)后常規(guī)進行預(yù)防感染、抗凝預(yù)防下肢血栓形成及鎮(zhèn)痛等治療，24h-48h內(nèi)拔除引流物，引流物拔除后攝片復(fù)查。每日在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行功能鍛煉，PFNA組復(fù)查X線片提示骨折斷端大量骨痂形成，骨折線模糊后完全負重。BHR組術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)患者實際情況在助行器輔助下進行部分或完全負重功能鍛煉，避免髖關(guān)節(jié)脫位高風(fēng)險動作。

1.4、觀察指標(biāo)? 記錄手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后輸血量、并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后臥床時間、患肢完全負重時間、以及術(shù)后第1個月、6個月、12個月患肢Harris評分。

1.5、統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析及組間兩兩比較SNK-q檢組間數(shù)值資料進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。驗對

2.結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～24個月，平均隨訪16個月。PFNA組1例術(shù)中打入主釘時引起股骨近端劈裂，改用股骨近端鎖定鋼板完成手術(shù)，術(shù)后1例發(fā)生褥瘡，1例深靜脈血栓形成，1例肺部感染，1例螺旋刀片滑脫。BHP組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，3例下肢深靜脈血栓形成，1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。如表1所示組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05）。

2.1、手術(shù)一般資料比較? 見表2

PFNA組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量均少于BHP組（p<0.05），但術(shù)中透視次數(shù)多于BHP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。

2.2、時間參數(shù)比較? 間表3

BHP組住院時間、術(shù)后臥床時間及患肢完全負重時間均明顯少于PFNA組（p<0.05）。

2.3、術(shù)后第1、6、12個月Harris評分比較 見表4

術(shù)后第1、6個月BHP組Harris評分顯著高于PFNA組（p<0.05），但術(shù)后第12個月BHP組Harris評分低于PFNA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。

3.討論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，且粗隆間以松質(zhì)骨為主，一旦發(fā)生多表現(xiàn)為粉碎性骨折，因此不穩(wěn)定性股骨粗隆區(qū)骨折最常見，約占髖部骨折的50%[1]。老年患者常合并有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，增加治療困難。伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及內(nèi)固定器材和手術(shù)操作的改進，主張對股骨粗隆間骨折積極早期的進行手術(shù)治療，縮短臥床與骨折愈合時間，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式較多，主要包括髓內(nèi)固定、髓外釘板固定和關(guān)節(jié)置換三大類。髓外釘板固定系統(tǒng)為偏心固定，承受的應(yīng)力較大，容易出現(xiàn)折斷;對骨量和骨折復(fù)位要求高，不適用于合并有骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折。目前許多研究推薦PFNA和BHP作為高齡股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)方式[6-7]。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘/PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上針對骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者進行改進的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有優(yōu)良的生物力學(xué)效果，同時PFNA創(chuàng)傷小，操作簡單，明顯縮短手術(shù)時間，減少出血、組織損傷以及術(shù)后的并發(fā)癥[8]。本研究提示與PFLP和BHR相比較，PFNA手術(shù)時間短、切口小、術(shù)中失血量少，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。石波等[9]研究認為PFNA固定牢靠穩(wěn)定、操作簡便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，與本研究結(jié)果一致。PFNA獨特的螺旋刀片設(shè)計，打入股骨頭后形成四邊行骨質(zhì)隧道，同時刀片對周圍松質(zhì)骨進行壓迫，骨量損傷小而錨合力強，提高了穩(wěn)定性和抗拔除力;自動鎖定設(shè)計，起到良好抗旋轉(zhuǎn)作用。Lenich等[10]對螺釘固定系統(tǒng)和PFNA進行生物力學(xué)測試，PFNA能夠提供更好的錨合力，防止旋轉(zhuǎn)和坍塌。基于PFNA良好的臨床效果和生物力學(xué)特性，有學(xué)者認為[11]PFNA基本適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，可作為老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)固定物。隨著PFNA在臨床上的廣泛應(yīng)用，其缺陷和并發(fā)癥逐漸引起骨科醫(yī)師的重視，Simmermacher等[12]報道了PFNA應(yīng)用的并發(fā)癥，包括螺旋刀片切出、股骨干骨折、”Z”字效應(yīng)、大腿疼痛等。本研究中有1例患者在打入主釘時股骨近端發(fā)生劈裂骨折，可能是主釘與髓腔不匹配。PFNA只有一枚較粗大的螺旋刀片，且把持力較強，要求一次準(zhǔn)確打入，否則取出困難且會破壞大量松質(zhì)骨，因此需要良好的復(fù)位和對螺旋刀片長度準(zhǔn)確的測量。PFNA采取閉合復(fù)位，對于復(fù)雜的粗隆間骨折可能會導(dǎo)致復(fù)位不滿意，引起置釘困難，影響術(shù)后治療效果，因此需要多次透視復(fù)位，甚至有限切開進行復(fù)位。

人工股骨頭置換術(shù)/BHP可以快速重建髖關(guān)節(jié)功能，主要用于治療老年股骨頸骨質(zhì)、不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折及內(nèi)固定失效的股骨粗隆間骨折[13]。BHP術(shù)后可早期活動，縮短了康復(fù)期，避免了因長期臥床所致并發(fā)癥，同時不存在骨折愈合情況，避免了髖內(nèi)翻、肢體短縮及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，因此有學(xué)者[14]建議應(yīng)用BHP治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者。范曉東等[15]研究認為對于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，BHP和PFNA都是重建髖關(guān)節(jié)功能的有效方案，但BHP較PFNA具有明顯優(yōu)勢，符合關(guān)節(jié)部位快速康復(fù)理念，值得臨床推廣。本研究結(jié)果提示BHP組在住院時間、術(shù)后臥床時間、患肢完全負重時間及術(shù)后早期Harris評分等方面明顯優(yōu)于其他兩組，與朱書濤等[16]研究結(jié)果相似。但是由于股骨粗隆間骨折極少發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死，不是關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥，并且股骨粗隆間骨折多為粉碎性，在進行截骨和假體安裝時常缺乏參照，同時骨折存在空隙，容易發(fā)生骨水泥滲漏，而BHR本身也存在許多嚴重并發(fā)癥如血栓栓塞、假體感染以及送動等，所以有學(xué)者反對盲目應(yīng)用BHP。鑒于BHR存在的優(yōu)缺點 ，BHP可作為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的一種有效替代方式。

4.結(jié)論

PFNA、BHP在治療老年股骨粗隆間骨折各有利弊，患者身體狀況、骨質(zhì)以及骨折類型等是決定手術(shù)方式的重要因素。目前對于老年股骨粗隆間骨折的治療首選手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、具有良好生物力學(xué)特性的PFNA，對于合并基礎(chǔ)疾病不能長期臥床的患者BHP可以作為良好選擇。

5.參考文獻

[1]、Alexiou KI， Roushias A， Varitimidis SE， Malizos KN. Quality of life and psychological consequences in elderly patients after a hip fracture： a review.Clin Interv Aging. 2018;13：143–50.

[2]、 LeBlanc ES， Hillier TA， Pedula KL， Rizzo JH， Cawthon PM， Fink HA， Cauley JA，Bauer DC， Black DM， Cummings SR， Browner WS. Hip fracture and increased short-term but not long-term mortality in healthy older women. Arch Intern Med. 2011;171：1831–7.

[2]、劉愛國，谷文光，鄧亮，等. 不同手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國矯形外科，2012，20（ 12） ： 1072-1075.

[3]、Richmond J，Aharonof GB，Zuekeman JD，et al.Mortality risk after hip fracture[J].J Orthop Trauma，2003，17（1）：53-56.

[4]、錢明權(quán)，朱國興，陳剛. 動力髖螺釘聯(lián)合防旋阻擋釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國矯形外科，2013，21（10）：957-962.

[5].YAO C， ZHANG CQ， JIN DX， et al. Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fracture： aprospective study compared to proximal femoral nail [J]. Chin Med J， 2011， 124（14）：2150-2157.

[6].Setiobudi T， Ng YH， Lim CT， Liang S， Lee K， Das DS. Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw. Ann Acad Med Singap. 2011;40：482–7.

[7].Li J， Chen JK， Zhou K， Shen B， Ni XM， Chen L. Application of dynamic hip screw with modified reamer in intertrochanteric fracture in the elderly.Zhongguo Gu Shang. 2011;24：362–5.

[8]Yang YH， Wang YR， Jiang SD， Jiang LS. Proximal femoral nail antirotation and third-generation gamma nail： which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures. Singap Med J. 2013;54：446–50.

[9].石波 ，王軍 ，康斌 ，等. PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折的回顧性分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）：909.

[10].Lenich A， Bachmeier S， Dendorfer S， et al. Development of a test system to analyze different hip fracture osteosyntheses under simulated walking [J]. Biomed Tech（Berl），2012，57（2）：113-119.

[11].岳洋，邵安澤，潘長軍，等.三種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19（8）：749-751.

[12].Simmermacher RK， Ljungqvist J， Bail H， et al. The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily practice： results of a multicentre clinical study [J]. Injury， 2008， 39（8）：932-939.

[13]. Emami M， Manafi A， Hashemi B， Nemati A， Safari S. Comparison of intertrochanteric fracture fixation with dynamic hip screw and bipolar hemiarthroplasty techniques. Arch Bone Jt Surg. 2013;1：14–7.

[14]. 薛曉峰，尹蕓生，杜玉勇，等. 人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折 [J].實用骨科雜志，2008， 14（1）：4-7.

[15]. 范曉東，趙新國，張敬堂，等. PFNA與股骨頭置換 治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期臨床療效對比 [J].安徽醫(yī)學(xué)雜志，2016， 37（8）：1026-1028.

[16]. 朱書濤，劉洋，張明輝，等. 內(nèi)固定物與人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折 [J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（14）：1272-1274.