馬海彥 謝光友 張莎莎 鄭興菊 劉江勇 王榮品

貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，貴州省智能醫(yī)學影像分析與精準診斷重點實驗室，貴陽 550002

乳腺癌是一種具有多種病理類型和分子分型的異質(zhì)性疾病，早期診斷和治療能夠提高乳腺癌患者的生存率[1]。乳腺專用γ 顯像（breast-specific gamma imaging，BSGI）是近年來一種新的核醫(yī)學分子功能顯像方法。與乳腺X 線攝影相比，BSGI 對乳腺致密型、有瘢痕組織或植入物的患者有更高的診斷靈敏度和特異度[2-3]。研究結(jié)果顯示，腫瘤與正常組織放射性比值（tumor to normal tissue ratio，TNR）與腫瘤大小和病理學分型等因素相關(guān)[4-6]。國內(nèi)BSGI 半定量分析TNR 與乳腺癌病理學對比的研究相對較少，且目前TNR 的測量方法不同，使得研究結(jié)果不一致[5-7]，因此值得進一步探討。本研究中，我們探討B(tài)SGI 的TNR 與乳腺浸潤性導管癌（invasive ductal breast carcinoma，IDC）臨床病理學的對比研究價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年4 月至2017 年8 月貴州省人民醫(yī)院符合納入標準的女性患者84 例，年齡30～76（53.2±13.1）歲。納入標準：（1）病理學結(jié)果證實為IDC；（2）BSGI 前未接受過任何治療，顯像后進行手術(shù)治療，且有完整的組織病理學分型資料；（3）BSGI 的圖像質(zhì)量及拍攝體位符合診斷標準。排除標準：（1）術(shù)前接受新輔助化療、放療或穿刺者；（2）乳腺影像學檢查（乳腺X 線攝影、超聲及MRI）初始分期已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（排除乳腺腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。納入本研究的患者均為單側(cè)乳腺癌患者，其中75 例為單側(cè)單發(fā)腫瘤，9 例為單側(cè)多灶性腫瘤，單側(cè)多灶性腫瘤只納入一個經(jīng)病理學結(jié)果確診的腫瘤大小及病理學資料。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。

1.2 儀器與藥物

BSGI 儀由美國Dilon Technologies公司生產(chǎn)（型號SN 11-0164）；99Mo-99Tcm發(fā)生器、99Tcm-MIBI由中國原子能科學研究院同位素研究所提供，99Tcm-MIBI 放射化學純度＞95%；薄層色譜分析儀為美國Bioscan 公司APIMSI-00174 型。

1.3 圖像采集

在患者患乳對側(cè)肘靜脈或手背靜脈注射99Tcm-MIBI（740 MBq），注射后5 min 采用低能通用型準直器采集，窗口能量（140±14） keV。分別采集雙側(cè)乳房頭尾位、內(nèi)外側(cè)斜位和雙側(cè)腋窩切線位圖像，采集時間 6 min/體位。

1.4 圖像分析和TNR 測定

由2 位核醫(yī)學科醫(yī)師（分別有核醫(yī)學診斷工作經(jīng)驗4 年和6 年）獨立判斷分析圖像，意見不一致時協(xié)商達成一致。根據(jù)2010 年美國核醫(yī)學會（SNM）乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）指南[8]，將BSGI結(jié)果分為5 級，其中，1 級：未見明顯局灶性攝取或彌漫性放射性分布；2 級：正常乳腺實質(zhì)小片狀或斑片狀放射性攝??；3 級：可見片狀或斑片狀放射性異常攝取灶；4 級：可見異常并伴少量斑片狀和局灶性攝?。? 級：明顯異常并局灶性放射性高濃聚灶伴腋窩顯像劑濃聚。1、2、3 級定義為陰性，4、5 級為陽性。

在BSGI 上勾畫攝取99Tcm-MIBI 腫瘤病灶的ROI，測量ROI 的最大像素值作為腫瘤攝取值。正常組織放射性的測量方法：選取頭尾位和內(nèi)外斜位從乳頭至乳腺實質(zhì)深部基底勾畫3 個 ROI，每個長徑2.0 cm。TNR=腫瘤病灶的最大像素值/正常組織的平均像素值（圖1 中B）。

1.5 病理診斷和分型

BSGI 與外科手術(shù)的間隔時間為（8±3） d。根據(jù)患者電子病歷系統(tǒng)回顧性分析腫瘤病理學參數(shù)：腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、核分級、組織學分級、細胞增殖核抗原Ki-67（簡稱Ki-67）指數(shù)、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progestrone receptor，PR）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的表達。將病變的最大徑作為腫瘤大小。核分級和組織學分級采用Bloom-Scarff-Richardson 分級法[9]測定。根據(jù)美國臨床腫瘤學會和美國病理學會臨床實踐指南[10]對乳腺癌ER、PR、HER2 的表達進行解釋。根據(jù)Allred 評分系統(tǒng)[11]確定ER 和PR 的陽性結(jié)果。Ki-67 指數(shù)采用免疫組化法測定。免疫組化評分3+定義為HER2 陽性。

乳腺癌分為4 種分子亞型[12]：Luminal A 型[ER 陽性和（或）PR 陽性、HER2 陰性、Ki-67 指數(shù)＜14%]，Luminal B 型 [ER 陽 性 和（或）PR 陽 性、HER2 陰性、Ki-67 指數(shù)≥14%，或ER 陽性和（或）PR 陽性、HER2 陽性、與Ki-67 表達無關(guān)]，ERBB2（酪氨酸激酶受體2）+型（ER 陰性、PR 陰性和HER2 陽性）和Basal-like 型（ER 陰性、PR 陰性和HER2 陰性）。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s 表示。單因素分析時，符合方差齊性的兩組計量資料的比較采用t 檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，多組病理亞型之間的比較采用方差分析（ANOVA）。多因素分析時， 根據(jù)單因素分析結(jié)果及臨床意義來確定有意義的獨立危險因素 ，再行多因素分析乳腺癌病理的危險因素，TNR 與連續(xù)變量的分析采用多元線性回歸，對TNR 與非連續(xù)變量進行多元分析時，將TNR 轉(zhuǎn)換為二分量后運用多元Logistic 回歸分析。TNR 與組織病理學因素之間的相關(guān)性采用Pearson 積差相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r 在0.6～0.8 之間為高度相關(guān)，r 在0.40～0.59 之間為中度正相關(guān)，r＜0.4 為弱正相關(guān)，r 為負值為負相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 BSGI 結(jié)果

84 例IDC 患者中，BSGI 診斷出75 例為陽性，靈敏度為89.3%（75/84）（典型病例顯像結(jié)果見圖1～2），9 例為陰性。其中右乳病變46 例，左乳病變38 例，腫瘤大小為0.5～10.0（2.4±1.3） cm。長徑＜1 cm 的患者有15 例，腫瘤大小為0.5～0.9（0.7±0.1） cm，其中BSGI 診斷出12 例為陽性（80%，12/15）。BSGI 診斷出20 例患者有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 左乳外上象限IDC（單側(cè)單病灶）患者（女性，51 歲）的乳腺專用γ 顯像圖 圖中，A：右乳頭尾位；B：左乳頭尾位；C：右腋窩切線位；D：右乳側(cè)斜位；E：左乳側(cè)斜位；F：左腋窩切線位。雙腋下無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左乳頭尾位示腫瘤長徑為2.2 cm，局部高攝取，腫瘤靶病灶ROI 為像素值最大值（短箭頭），乳腺正常組織勾畫3 個ROI（長箭頭），TNR 為3.24。IDC：乳腺浸潤性導管癌；ROI：感興趣區(qū)；TNR：腫瘤與正常組織放射性比值Fig. 1 Left lateral upper quadrant breast cance (unilateral monofocal) in breast specific gamma imaging (female，51 years old)

圖2 左乳多灶性IDC（單側(cè)多病灶）患者（女性，63 歲）的乳腺專用γ 顯像圖 圖中，A：右乳頭尾位；B：左乳頭尾位；C：右腋窩切線位；D：右乳側(cè)斜位；E：左乳側(cè)斜位；F：左腋窩切線位。左乳頭上份濃聚灶TNR 為2.33（B 中短箭頭），左乳內(nèi)象限濃聚灶TNR 為1.81（B 中長箭頭），左乳外象限濃聚灶TNR 為1.45（E 中箭頭），右乳及雙側(cè)腋下未見異常放射性濃聚灶。病理取左乳頭上份的濃聚灶，TNR 為2.33。IDC：乳腺浸潤性導管癌；TNR：腫瘤與正常組織放射性比值Fig. 2 Left breast multifocal breast cancer (unilateral multifocal) in breast specific gamma imaging (female，63 years old)

2.2 BSGI 診斷陽性與陰性的比較

BSGI 診斷結(jié)果為陽性與陰性的患者比較：患者年齡的差異無統(tǒng)計學意義（t=8.45，P=0.326）。BSGI顯像診斷陽性腫瘤大小為0.5～10.0（2.4±1.8） cm、陰性腫瘤大小為0.7～3.3（1.7±0.9） cm。BSGI 診斷陽性與陰性病灶正常組織平均攝取值（每像素計數(shù)）的差異無統(tǒng)計學意義（92.3±15.4 對94.5±28.6，t=12.54，P=0.475）。

2.3 TNR 與乳腺癌臨床病理結(jié)果的對比

BSGI 診斷為陽性的75 例乳腺癌患者中，單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大?。╰=4.13，P＜0.01）、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（χ2=5.04，P=0.005）、不同病理組織學分級（F=11.05，P=0.034）、PR 表達（χ2=3.12，P=0.041）和Ki-67 指數(shù)（χ2=16.20，P=0.008）的TNR 差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析結(jié)果顯示，乳腺癌的病理危險因素分別為腫瘤長徑≥2 cm（OR=2.186，P=0.004）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=1.673，P=0.047）和PR 陰性（OR=0.420，P=0.032）（表1）。

由表1 可知，乳腺癌4 種病理亞型的TNR 之間的差異無統(tǒng)計學意義（F=23.14，P=0.170）；而Luminal A 型的TNR（3.2±1.1）和非Luminal A 型的TNR（4.3±1.1）之間的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.13，P=0.009）。

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TNR 與腫瘤大小呈弱正相關(guān)（r=0.353，P=0.004）；與Ki-67 指數(shù)呈中度正相關(guān)（r=0.452，P=0.014）；與PR Allred評分呈負相關(guān)（r=-0.364，P=0.026）（圖3）。

3 討論

乳腺分子功能成像（包括99Tcm-MIBI BSGI 和18F-FDG 乳腺專用PET 顯像）被廣泛用于腫瘤診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后評估[13]，SUVmax是臨床腫瘤常用的有效預(yù)測因子[14-15]。傳統(tǒng)的全身大視野SPECT/CT 和PET/CT 空間分辨率低且對小病灶檢測的靈敏度也較低。近年來，由于探測器性能的提高，具有高分辨率、小視野的BSGI 儀能夠檢測到毫米級病變，BSGI 的TNR 逐漸成為一種有前景的乳腺癌臨床評價指標，并且成為評估乳腺癌預(yù)后和腫瘤增殖的有效指標之一[16-17]。BSGI 對乳腺癌的診斷特異度比MRI 高[18]，并且BSGI 能夠減少乳腺MRI 中不必要的有創(chuàng)乳腺活檢。

本研究結(jié)果中，BSGI 診斷出75 例陽性患者和9 例陰性患者。其中9 例假陰性的可能原因：（1）部分腫瘤位置較深，有一小部分定位超出γ 顯像的視野；（2）腫瘤長徑＜1 cm，9 例陰性患者中，6 例病灶位于與胸壁相鄰的較深區(qū)域，3 例病灶為長徑＜1 cm 的小結(jié)節(jié)（分別為0.6、0.7、0.8 cm）。

本研究探討B(tài)SGI 的TNR 與IDC 臨床病理學的對比研究，結(jié)果表明，IDC 的不同腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、不同病理組織學分級、PR 表達和Ki-67 指數(shù)的TNR 差異有統(tǒng)計學意義，且TNR越大，與上述病理特征越相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，TNR 與乳腺癌腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移和PR 表達相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，IDC TNR 僅與乳腺癌PR表達有相關(guān)性，與ER 表達無相關(guān)性，與文獻研究結(jié)果一致[9]。Cwikla 等[19]研究結(jié)果顯示，TNR與腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分級和PR 表達有關(guān)，這一結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

Tadwalkar 等[20]和Yoon 等[7]研究結(jié)果顯示，BSGI 診斷乳腺癌的效能與其分化程度有關(guān)。然而本研究結(jié)果顯示，核分級、ER 和HER2 表達的差異對TNR 的影響無統(tǒng)計學意義。其原因之一可能是不同研究的樣本量不同，文獻[20]和文獻[7]的樣本量分別為139 例和162 例，大于本研究的樣本量；其次，Yoon 等[7]排除了長徑＜1 cm 的腫瘤，而本研究包括了長徑＜1 cm 的腫瘤，本研究的目的在于評估BSGI 的診斷能力，因為無論腫瘤大小如何，都需要進一步研究解決臨床腫瘤大小的分布差異。

表1 腫瘤與正常組織放射性比值與乳腺癌臨床病理結(jié)果的相關(guān)性分析（n=75）Table 1 Correlations between tumor to normal tissue radiation ratio and breast cancer pathology (n=75)

圖3 乳腺浸潤性導管癌的TNR 與腫瘤大?。ˋ）、Ki-67 指數(shù)（B）和孕激素受體Allred 評分（C）的相關(guān)性分析的散點圖 圖中，TNR 與腫瘤大小呈弱正相關(guān)，與Ki-67 指數(shù)呈中度正相關(guān)，與孕激素受體Allred 評分呈弱負相關(guān)。TNR：腫瘤與正常組織放射性比值；Ki-67：細胞增殖核抗原Ki-67Fig. 3 Correlations between tumor to normal tissue ratio and tumor size（A），Ki-67（B）and Allred score of progestrone receptor（C）

文獻[5]及本研究結(jié)果均顯示，BSGI 的TNR是IDC Luminal A 型和 非Luminal A 型的潛在預(yù)測指標。Luminal A 型是乳腺癌最常見的亞型，約占乳腺癌的50%～60%。Luminal A 型的乳腺癌患者主要采用內(nèi)分泌激素治療，其復發(fā)率明顯低于其他分子亞型且預(yù)后良好[21]。

Tan 等[6]研究結(jié)果表明，ER、PR、HER2 和Ki-67 不同表達的TNR 的差異有統(tǒng)計學意義。本研究的結(jié)果與其結(jié)果不同是因為兩個研究的乳腺癌病理類型和TNR 的測量方法不同。（1）Tan 等[6]的研究中，乳腺癌包括多個病理學類型（惡性分葉狀腫瘤、浸潤性小葉癌和IDC 等）；（2）TNR 的測量方法不同，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在勾畫ROI時應(yīng)考慮以下影響因素：雖然正常乳腺組織的放射性基本均勻，但乳腺各個深度的放射性計數(shù)存在差異，近乳頭區(qū)域放射性較低，近胸壁（由于心臟、胸壁、肝臟等的影響）放射性較高，而非腫瘤部位的放射性計數(shù)高低（包括腫瘤浸潤周邊）對小腫瘤的TNR 有較大的影響，因此在勾畫非腫瘤ROI 時應(yīng)盡可能從乳頭右下方到乳腺基底部的縱軸連續(xù)獲得3 個ROI 的正常乳腺背景計數(shù)的平均值（圖1），這種乳腺正常組織計數(shù)的測量方法能夠反映不同密度的正常乳腺組織和腫瘤浸潤的情況。但到目前為止，國內(nèi)外還沒有標準化的TNR 測量方法。

本研究的局限性：（1）本研究屬于回顧性研究，部分患者的月經(jīng)周期變化可能會對結(jié)果有一定影響，需要前瞻性隊列研究的驗證。（2）本研究僅納入了IDC 患者，盡管它是乳腺癌最常見的組織病理學類型，但是由于腫瘤的進展是動態(tài)變化的，其TNR 與病理的對比研究不一定可以廣泛地運用到其他病理類型的乳腺癌中，因此需要進一步的大樣本前瞻性隊列研究的證實。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明馬海彥負責研究命題的提出和設(shè)計、數(shù)據(jù)的獲取和分析、論文的撰寫及最終版本的修訂；謝光友、張莎莎負責病理數(shù)據(jù)的獲?。秽嵟d菊、劉江勇負責數(shù)據(jù)的提供、協(xié)助統(tǒng)計結(jié)果的核對；王榮品負責研究命題的提出、論文的審閱。