文/胡佐鴻

我的家鄉(xiāng)位于三國歷史文化名城——四川成都。在成都市區(qū)南面，有全國最負盛名的諸葛亮、劉備紀念地——武侯祠。武侯祠由劉備墓、劉備殿和孔明殿三大部分組成。在武侯祠孔明殿殿前正中門柱懸掛著一幅治世名聯(lián)（如圖一），由清四川鹽茶道使趙藩于光緒二十八年(1902 年)撰寫，簡稱：“攻心聯(lián)”。

圖一 武侯祠孔明殿

能攻心則反側自消，從古知兵非好戰(zhàn)；

不審勢即寬嚴皆誤，后來治蜀要深思。

上聯(lián)說，用兵打仗能使用攻心的策略，反叛就會自然消除，感嘆從古至今真正懂得用兵打仗的軍事家，并不只是憑借武力取勝；下聯(lián)說，不審時度勢，行法施政方針或寬或嚴都會造成失誤，后來的治蜀者要深悟這一治國理政之道。此聯(lián)講的是用兵與理政，提出了“攻心”與“審勢”兩個發(fā)人深思的問題，富含哲理，給人啟迪。1958 年，毛主席來成都開會時，曾在此聯(lián)前駐足凝視良久，十年后他還對一位前來四川主政的同志提到這副對聯(lián)。小平同志也曾經(jīng)稱贊說趙藩寫得好，富有哲理1。我也很欣賞此幅對聯(lián)，每到武侯祠也會駐足殿前，結合自己的生活、工作與學習細思品味。

作為一個專業(yè)的細胞病理學診斷醫(yī)師，在每天富于挑戰(zhàn)的細胞學病理診斷工作中也會遇到類似的問題，筆者結合自己的病理學習體會，將此聯(lián)改動數(shù)處文字，另成一聯(lián)，以作為我們病理工作者在診斷實踐中的借鑒，就簡稱：“攻書聯(lián)”吧。

能攻書則糾結自消，鏡下判讀非靠武；

不審勢即寬嚴皆誤，手上報告要深思。

上聯(lián)說，我們在病理診斷過程中經(jīng)常會在顯微鏡下看到令我們判讀起來很糾結的病理圖像2，但如果平時多看書多讀文獻，攻書莫畏難，則大多數(shù)日常遇到的糾結疑難病例是可以自己解決的，而不是當疑難病例不期而至時，左右糾結，憑一時之勇隨便做出一個武斷的診斷。舉例來說，在宮頸癌細胞學篩查中，經(jīng)常會遇到細胞核輕度增大的鱗狀上皮細胞，判為良性的反應性改變還是意義不明確的鱗狀上皮細胞（Atypical Squamous Cells Of Undetermined Significance ASC-US），常常反復糾結；有時又會把ASC-US 當作一個診斷“垃圾筐”，隨意地將一些輕度不典型的細胞“扔在”ASC-US的判讀分類中。但如果我們仔細體會ASC-US 的判讀標準，除了核的輕度增大外，還需要有核的輕度異型性。只要具備兩者我們就不用糾結。另外如果我們仔細讀書，比較第TBS1-3版中ASC-US 概念的差異2-4，注意最新版第三版更新的ASC-US明確定義：提示低級別鱗狀上皮內病變（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），就不會望文生義再將“意義不明確的鱗狀上皮細胞（ASCUS）”武斷地當作診斷“垃圾筐”，導致過度診斷。

下聯(lián)說，病理診斷標準的把握有時會存在或寬或嚴的問題，在不同的病理專家之間都可能存在差異。但如果不審時度勢，結合患者病史與臨床特點及病情緩急，這都會帶來嚴重后果，都是錯誤的，或造成過度檢查、過度治療，或耽誤病情、延誤最佳治療時機，我們簽字發(fā)出手上報告的時候真的要深思。

舉一個我最近遇到的病例，53 歲男性患者，兩次CT 影像學結果：考慮左肺下葉肺癌伴頸、胸、腰椎多出骨轉移，伴雙側胸腔少量積液。前后送檢兩次胸水，其胸水細胞學涂片均可見少量異性細胞團，雖然細胞形態(tài)學符合腺癌，但數(shù)量少，按照International System For Reporting Serous Fluid Cytopathology(ISRSFC)報告系統(tǒng)5，報告為可疑惡性腫瘤，傾向腺癌。后臨床腫瘤科醫(yī)生與我溝通，臨床考慮惡性腫瘤，但細胞學的可疑惡性不能作為腫瘤治療依據(jù)；當時患者病情加重，一度決定放棄進一步檢查及治療，而家屬治療愿望強烈，此種情形臨床醫(yī)生下一步處理非常尷尬。臨床醫(yī)生征求我意見，能否做出肯定的診斷。結合臨床，我放寬了診斷標準，修改了可疑的診斷，重新報告：胸水查見少量腺癌細胞。隨后，臨床會診后對患者啟動了TP 化療方案。我體會雖然病理學的診斷強調要嚴格把握鏡下的判讀標準，有時病理醫(yī)生為了規(guī)避法律風險，會更加嚴控診斷標準。但是我們面對的不僅僅是一張冷冰冰的玻片，而是玻片后面一個活生生的生命。在特定的情況下，為患者著想，避免延誤最佳治療時機，病理醫(yī)生也應該勇于承擔風險，審時度勢，靈活掌握病理診斷標準的寬與嚴。