秦福麗 郭志強(qiáng)

骨髓增殖性腫瘤(MPNs)是指分化相對成熟的一系或多系骨髓細(xì)胞不斷地克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病，血常規(guī)檢查結(jié)果可表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞增生，表現(xiàn)為WBC計(jì)數(shù)、Hb、PLT計(jì)數(shù)異常，伴肝臟、脾臟或淋巴結(jié)腫大。其臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，許多患者無特殊表現(xiàn)或以心腦血管疾病就診[1]，容易被忽視。MPNs在治療上應(yīng)注重穩(wěn)定外周血象，預(yù)防并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展。我們對我院近5年收治的MPNs患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討JAK2陽性骨髓增殖性腫瘤的臨床特征，以期提高對此類疾病的認(rèn)識，為其診斷和預(yù)后提供更直接的依據(jù)。

對象與方法

1.對象：2014年1月～2018年10月我院收治的MPNs患者80例，分為真性紅細(xì)胞增多癥(PV)組(21例)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)組(49例)和原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)組(10例)。MPNs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)骨髓穿刺檢查結(jié)果(包括骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓病理學(xué)、流式免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué))，綜合臨床表現(xiàn)，參照《內(nèi)科學(xué)》第九版[2]關(guān)于MPNs中PV、ET、PMF的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。根據(jù)JAK2是否突變將所有患者分為PV JAK2突變組(20例)、PV JAK2未突變組(1例)、ET JAK2突變組(39例)、ET JAK2未突變組(10例)、PMF JAK2突變組(6例)、PMF JAK2未突變組(4例)。本研究通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)臨床資料收集：收集患者一般資料(包括性別、年齡)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[包括血常規(guī)、乳酸脫氫酶(LDH)、維生素B12、β2微球蛋白、促紅細(xì)胞生成素(EPO)]。指標(biāo)正常參考值范圍：WBC計(jì)數(shù) 4～10×109/L；Hb120～160 g/L(男)，110～150 g/L(女)；PLT計(jì)數(shù)100～300×109/L。

(2)骨髓相關(guān)檢查：將患者的常規(guī)骨髓細(xì)胞涂片進(jìn)行瑞士染色，觀察骨髓增生程度、各系血細(xì)胞比例及形態(tài)。取肝素鈉抗凝的骨髓2 ml，觀察髓系抗原及白細(xì)胞分化抗原(CD)56的表達(dá)情況。取乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的骨髓2～4 ml，進(jìn)行BCR-ABL、JAK2 V617F、JAK2外顯子12和13、CALR、MPL-W515基因突變檢測。取肝素鈉抗凝的骨髓4～6 ml，觀察中期分裂象染色體情況，個(gè)別患者染色體培養(yǎng)細(xì)胞失敗后應(yīng)重新留取外周血送檢。骨髓活檢標(biāo)本均來自骼前或髂后上棘，標(biāo)本長度≥1.5 cm，經(jīng)福爾馬林液固定后送檢。免疫學(xué)、骨髓活檢、基因突變、染色體的檢測均為將標(biāo)本送到第三方檢驗(yàn)公司進(jìn)行。

(3)影像學(xué)檢查：所有患者體檢后若發(fā)現(xiàn)臟器腫大，行超聲檢查進(jìn)一步測量評估。肝脾在肋下可觸及為肝脾腫大，超聲檢查可測量其腫大程度。肝臟腫大為右鎖骨中線上肋下2～5 cm；脾臟腫大為左鎖骨中線上肋下4～24 cm，可達(dá)髂窩。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.所有患者中各種基因的異常表達(dá)情況：80例患者中典型基因異常表達(dá)70例(87.50%)，JAK2基因突變65例(81.25%)，其中有2例(2.50%)外顯子12突變，4例(5.00%)CALR基因突變，1例(1.25%)MPL-W515基因突變。21例PV患者中20例(95.33%)有基因突變，均為JAK2突變，其中有18例(85.71%)為JAK2 V617F突變，2例(9.52%)為外顯子12突變。49例ET患者中有43例基因突變，其中JAK2突變39例(79.59%)；CALR突變3例，在JAK2無突變患者中占30%；MPL-W515突變1例。10例PMF患者中有7例(70.00%)基因突變，其中JAK2突變6例(60.00%)，CALR基因突變1例(10.00%)，在JAK2無突變中占25%。在70例基因突變患者中未發(fā)現(xiàn)2種以上基因突變同時(shí)存在。

2.3組患者臨床資料比較：65例JAK2突變患者中，男25例，女40例，年齡<60歲23例(35.4%)，年齡≥60歲42例(64.6%)。在PV和ET組中，年齡≥60歲患者比例均高于同組年齡<60歲患者(66.7%比33.3%,67.3%比32.7%)。JAK2突變患者中共5例出現(xiàn)肝臟腫大，包括ET組3例，PMF組2例；共31例出現(xiàn)脾臟腫大，包括PV組7例，ET組18例，PMF組6例。PV和ET組JAK2突變患者發(fā)生肝臟和脾臟腫大的比例均高于同組JAK2無突變患者(P<0.05)，但在PMF組JAK2突變與無突變患者中肝臟和脾臟腫大發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較(例)

3.3組患者血常規(guī)檢查結(jié)果比較：65例JAK2突變患者中有46例(70.8%)外周血WBC計(jì)數(shù)為(10～20)×109/L；7例(10.8%)外周血WBC計(jì)數(shù)>20×109/L，其中嗜酸粒細(xì)胞增高8例，嗜堿粒細(xì)胞增高14例，均為輕度增高；JAK2無突變患者有10例(66.7%)外周血WBC計(jì)數(shù)為(10～20)×109/L；2例(13.3%)外周血白細(xì)胞水平>20×109/；JAK2有無突變兩組患者外周血WBC計(jì)數(shù)升高患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(81.6%比80.0%，P>0.05)。JAK2突變患者中有3例Hb水平<110 g/L，均為PMF患者；27例Hb水平為(110～160)g/L；26例Hb水平為(160～200)g/L；8例Hb水平>200 g/L，均為PV患者。JAK2突變患者中有7例(10.8%)PLT計(jì)數(shù)<400×109/L；58例(89.2%)PLT計(jì)數(shù)為(400～1 000)×109/L；JAK2無突變患者中有8例(53.3%)PLT計(jì)數(shù)>1 000×109/L，均為ET患者；JAK2有無突變兩組患者外周血PLT計(jì)數(shù)升高患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(89.2%比53.3%，P>0.05)。

4.3組患者血生化檢查結(jié)果比較：65例JAK2突變患者中有41例(63.1%)LDH>200 U/L，21例(32.3%)β2微球蛋白>3 mg/L，28例(43.1%)維生素B12>1 000 pg/ml。PV組有無JAK2突變患者EPO≤4 mIU/ml比例均高于EPO>4 mIU/ml，3組JAK2突變患者中LDH>200 U/L和β2微球蛋白>3 mg/L比例均高于同組JAK2無突變，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而維生素B12水平升高患者比例在PV(28.6%)、ET(49.0%)、PMF(30.9%)3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者血生化檢查結(jié)果比較(例)

5.3組患者骨髓相關(guān)檢查情況：65例JAK2突變患者中有6例(9.2%)骨髓增生低下，22例(33.8%)增生活躍，27例(41.5%)增生明顯活躍，10例(15.4%)增生極度活躍；60例(92.3%)患者骨髓增生面積≥40%。JAK2無突變患者中有13例(86.7%)骨髓增生面積≥40%，JAK2有無突變2組骨髓增生面積≥40%患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。JAK2突變患者的骨髓中CD34+CD117+細(xì)胞所占的比例為0.37%(0.20%～0.50%)，31例患者合并CD11b、CD16、CD13、CD15表達(dá)紊亂，12例患者部分異常表達(dá)CD56，在JAK2無突變患者中未發(fā)現(xiàn)CD56的異常表達(dá)。65例JAK2突變患者細(xì)胞遺傳學(xué)染色體核型正常，中期分裂相10～30個(gè)。

6.MPNs患者的首發(fā)癥狀：11例患者因體檢發(fā)現(xiàn)MPNs；2例因血液粘滯度高的非特異癥狀如頭暈乏力等就診，其中4例為腦血管意外(急性腦梗死2例、短暫性腦缺血發(fā)作2例)；8例因出血癥狀就診，多表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血；4例PMF患者以消化道癥狀就診。

討 論

MPNs是骨髓造血多功能干細(xì)胞克隆性增殖引起的一組疾病，主要表現(xiàn)為分化相對成熟的一系或多系髓系細(xì)胞持續(xù)性異常増殖。臨床上可表現(xiàn)為一種或多種血細(xì)胞質(zhì)和量的異常、出血傾向、血栓形成及髓外化生等。隨著對該類疾病認(rèn)識的逐步加深及對疾病分子生物學(xué)異常的深入研究，其診治趨于完善，部分可采取靶向治療[3-7]。

本研究結(jié)果顯示，大部分BCR-ABL陰性的MPNs患者表現(xiàn)為典型的分子生物學(xué)異常，與孫苓蔚等[8]的研究結(jié)果一致，可有JAK2、CALR或MPL等基因突變，且在不同MPNs中突變率有所差異。其中JAK2突變占突變基因的比例最高，達(dá)81.25%；MPL-W515突變率較低，在ET患者中可見。JAK2突變在PV患者中占95.2%，其中JAK2 V617F突變?yōu)?5.7%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道的JAK2 V617F在PV中突變率為65%～95%相似[9]。外顯子12檢出率為9.5%；在ET患者中占79.6%；在PMF患者中占60%，與Jekarl等[10]報(bào)道結(jié)果相比偏高，可能與單中心樣本量較少有關(guān)。CALR基因突變在JAK2 V617F無突變的ET及PMF患者中的檢出率分別為30%與25%，與Haslam等[11]的研究結(jié)果有所差異，考慮其原因可能與樣本量較少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)1例MPLW515L/K突變的ET患者。對MPNs患者均進(jìn)行JAK2 V617F、CALR、MPL-W515基因突變的檢測，未發(fā)現(xiàn)1例同時(shí)表達(dá)兩種以上基因突變，與Klampfl等[12]的研究結(jié)果相符，上述基因突變的存在是相互獨(dú)立的。

本研究發(fā)現(xiàn)，在JAK2突變患者中，中老年人(年齡≥60歲)較多，女性略多于男性。臟器腫大患者中以脾臟腫大較多見，在PMF組患者中，無論有無JAK2突變均出現(xiàn)脾臟腫大。而在PV和ET組JAK2無突變患者中均未發(fā)現(xiàn)臟器腫大，其原因尚有待進(jìn)一步明確。在PV和ET組中，JAK2突變患者的白細(xì)胞及PLT計(jì)數(shù)升高患者比例與無突變患者中二者升高患者比例相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均大部分表現(xiàn)為升高；PLT計(jì)數(shù)>1 000×109/L均發(fā)生在JAK2無突變患者中，但因樣本量較少，其結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要豐富樣本量進(jìn)一步研究。LDH>200 U/L、β2微球蛋白>3 mg/L患者比例在JAK2有無突變患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維生素B12水平升高、骨髓增生面積≥40%患者比例在JAK2有無突變患者間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JAK2突變患者中更易出現(xiàn)免疫表型表達(dá)紊亂，異常表達(dá)CD56的均發(fā)生于JAK2突變患者中，臨床上若遇到此類患者需密切觀察其有無向其他疾病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著我國人口老齡化的加劇及檢測手段的逐步完善，MPNs檢出率越來越高。在診斷中要注重病史采集和實(shí)驗(yàn)室檢查等；明確診斷后根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行正確的處理以預(yù)防并發(fā)癥；提高此類疾病患者的生存質(zhì)量。在BCR-ABL陰性的MPNs患者中JAK2突變比例最高，需要注意觀察此類患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，若有條件可以同時(shí)觀察有無ASXL1、EZH2、TET2、IDH1/IDH2、SRSF、SF3B1等克隆性增殖異常，為疾病的早期識別和危險(xiǎn)分層提供依據(jù)，以便采取更好的干預(yù)措施[13-14]。