蔡士銘 李月紅 武向蘭

維持性血液透析(MHD)患者容量負荷過重與高血壓相關，可增加心律失常和心源性猝死的風險，使心血管事件及MHD患者死亡率增加[1-3]。如何準確評估MHD患者容量狀態(tài)十分重要，目前用于干體重評估的方法包括臨床評估、下腔靜脈直徑測定、無創(chuàng)血容量監(jiān)測、生物電阻抗頻譜分析等，但仍缺乏簡便、精確性高的評估方法。本研究通過分析MHD患者透析超濾率與透析前后生化指標變化率的相關性，探討生化指標變化率用于評估透析患者干體重的可行性。

對象與方法

1.對象：2018年12月～2019年3月于我院穩(wěn)定MHD的患者70例。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)透析齡≥3個月；(3)干體重穩(wěn)定；(4)透析充分性達標；(5)殘余尿<100 ml/d。排除嚴重感染、惡性腫瘤及無法配合檢查的患者。其中男42例(60%)，女38例(40%)，年齡26～74歲，平均年齡(54.9±13.4)歲，中位透析齡2.55(1.42,4.25)年，尿素清除指數(Kt/V)1.43±0.28。70例患者中原發(fā)疾病為糖尿病腎病26例(37.1%)，慢性腎炎14例(20.0%)，高血壓腎病12例(17.1%)，IgA腎病5例(7.1%)，膜性腎病3例(4.3%)，多囊腎2例(2.8%)及移植腎失功、藥物性腎損害、腎結石、Alport綜合征等共8例。所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：記錄所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、透析前后血壓、超濾量和干體重，計算超濾率。超濾率(%)=超濾量(kg)/干體重(kg)×100%。采用4008s透析機，150 G透析器，以自體動靜脈內瘺為透析通路、血流量>200 ml/min、透析液流量500 ml/min透析4 h，記錄透析中治療參數。檢測透析前、后所有患者的血常規(guī)[WBC計數、RBC、Hb、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、PLT計數]、肝腎功能[ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)]和電解質檢查(血鈣、血鎂、血磷、血鉀、血鈉、血氯)結果，計算各指標透析前后變化率。透析前后變化率(%)=(透析后-透析前)/透析前×100%。

結 果

1.患者透析前后的臨床資料比較：所有患者透析后ALT、AST、ALP、TP、Alb、Glb、血鈣、WBC計數、RBC計數、Hb、HCT、PLT計數明顯高于透析前，BUN、Scr、血鎂、血磷、血鉀、血氯、MCV明顯低于透析前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 患者透析前后的臨床資料比較

2.透析前、后檢驗指標變化率與超濾率的相關性分析：將透析前、后有統(tǒng)計學差異的指標變化率與超濾率進行Pearson相關分析，結果顯示，AST、ALP、TP、Alb、Glb、血鈣、RBC計數、Hb、HCT、PLT計數的變化率與超濾率呈正相關(P<0.001)，血磷變化率與超濾率呈負相關(P=0.039)。見表2。將上述指標的變化率納入多元線性回歸分析結果顯示，TP變化率與超濾率呈顯著正相關關系(r2=0.537，B=0.119，P<0.001)，所得公式：超濾率(Y)=0.02+0.119X，X=TP變化率=△TP/透前TP。將超濾率分組研究發(fā)現超濾率≤4%時TP變化率與超濾率相關性最明顯(P<0.001)。見表3。

表2 透析前、后檢驗指標變化率與超濾率的相關性分析

表3 不同超濾率與TP變化率線性回歸分析

討 論

干體重是評價血液透析充分性的重要指標，MHD患者體內容量負荷過重易導致高血壓，增加心血管疾病和死亡的風險[4]。干體重設定過高會引起高血壓，使心臟負荷增加；設定過低會出現低血壓，增加動靜脈內瘺閉塞的風險，因此，如何準確評估MHD患者的干體重十分重要。

干體重評估主要為臨床評估，根據患者臨床癥狀、水腫程度和血壓等評定，也可用生物標志物、超聲檢測下腔靜脈塌陷指數及生物電阻抗等方法評定[5-6]。生物標志物包括心房肽、腦鈉肽等，有研究顯示這些生物標志物與容量負荷有關，且與終末期腎臟病(ESRD)患者預后不佳相關[7]。在血液透析患者心血管事件預測方面，腦鈉肽前體(pro-BNP)比腦鈉肽(BNP)更敏感，但腎功能不全、心房心室增大、缺血性腦卒中、肺動脈高壓、肺栓塞[8]和肝硬化患者BNP水平也會受到影響，因此用于透析患者液體狀態(tài)的評估仍有爭議。下腔靜脈直徑測定法對心力衰竭、三尖瓣反流、右心房壓力高的患者容易存在誤差，對透析后測量時間有嚴格要求。生物電阻抗頻譜分析法是應用不同頻譜分析細胞外液的容量，需特定儀器，費用較高，臨床應用受限[9]，因此目前對于干體重的評估尚無金標準。

尿毒癥患者體內毒素蓄積、腸道水腫，易引起惡心、食欲下降，造成營養(yǎng)不良[10-11]，其營養(yǎng)狀態(tài)與血TP密切相關，營養(yǎng)狀態(tài)差容易合并低蛋白血癥，血管內滲透壓降低使液體向組織間隙蓄積，容量負荷加重。有研究發(fā)現透析患者全身容量超負荷，腸道水腫加重，減少了外源性營養(yǎng)的攝入，還會因肝臟充血和肝臟合成功能下降，使蛋白質合成進一步減少。本研究結果發(fā)現，超濾率越高，患者透析間期容量負荷增加越重，透析前TP越低。TP包括Alb和Glb，Alb分子量小、帶負電荷，透析過程中Alb丟失主要取決于透析膜的結構、透析膜表面電荷、疏水及親水區(qū)域類型、跨膜壓等。Glb分子量大，透析時不易濾過。有關研究發(fā)現透析間期容量增加明顯、容量管理差的患者營養(yǎng)狀態(tài)及肝臟蛋白合成能力越差，血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白水平高于容量管理良好患者[10]。容量管理不佳患者體內處于微炎癥狀態(tài)，球蛋白水平可能升高，透析脫水后TP濃縮，TP增加更明顯。本研究結果證實TP增長率與超濾率呈顯著正相關關系。

腎性貧血是透析患者最常見的并發(fā)癥，容量負荷重、營養(yǎng)狀態(tài)差的患者更易出現貧血[12]。理論上透析超濾脫水后RBC計數、Hb、HCT、PLT計數會增加，但尿毒癥環(huán)境會降低血細胞壽命，且透析過程中血泵運轉使紅細胞機械性破壞、透析膜RBC殘留、透析過程中肝素誘導血小板下降等，導致這些指標的透析前后變化率評估與超濾率的相關性容易導致誤差偏大。

生化功能和血常規(guī)檢查是透析患者質控要求的每月常規(guī)檢查項目，用于干體重評估的研究較少。本研究納入的患者透析模式相同、干體重穩(wěn)定、透析充分性均達標。中國血液透析充分性臨床實踐指南推薦，透析間期的體重增長率<5%干體重。本研究70例患者中，53例(75.7%)超濾率≤4%，14例(20%)為5%，僅有3例>5%。多元線性回歸分析結果顯示，TP變化率與超濾率相關，尤其超濾率≤4%患者的TP變化率與超濾率顯著相關。本研究的局限性為單中心研究，未來還需增加樣本量進一步證實MHD患者生化指標變化率與超濾率的相關性。

綜上，干體重的評估對于MHD患者十分重要，控制透析間期體重增長率可減少透析患者的不良預后和死亡風險。超濾率與TP變化率呈正相關，尤其在超濾率≤4%時最為明顯。TP變化率能初步評估血液透析患者超濾后是否接近干體重，可作為一種新的臨床評估干體重方法。