何孝崇 ，高 昊 ，周 蓮 ，陳 ，顧春燕 ，張索飛 ，劉 彬

（1. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)管理學(xué)教研室，重慶 400038； 2. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038； 3. 重慶市沙坪壩區(qū)雙碑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400033； 4. 重慶市沙坪壩區(qū)天星橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400038）

原發(fā)性高血壓患者常需終身服藥，由于其病程長，早期無明顯癥狀，故多數(shù)患者用藥依從性差。血壓長期控制不佳，可導(dǎo)致心血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害、動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心、腎功能損傷，引發(fā)心腦血管并發(fā)癥等[1－2]。目前臨床多以藥物控制血壓，療效較好。氨氯地平可較好地控制血壓，擴張外周小動脈，從而降低心室耗能，有利于延緩冠心病、動脈粥樣硬化進(jìn)程[3－5]。目前，學(xué)者對高血壓患者飲食結(jié)構(gòu)關(guān)注較少。DASH 飲食是1997 年美國一項大型高血壓防治計劃中提倡的高血壓患者飲食，該飲食方式強調(diào)增加水果、蔬菜、高纖維、低脂肪食物的攝入，而減少鈉和高脂肪食物的攝入，該模式在國外已被證實有效[6－7]。本研究中探討了改良限鹽DASH 飲食聯(lián)合氨氯地平對高血壓患者心血管功能的保護作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓；年齡18 ～65 歲；臨床資料完整，可獲得隨訪；使用氨氯地平治療后，血壓可控制在目標(biāo)水平（收縮壓90 ～130 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，1 mmHg ＝0.133 kPa)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；入組時器官功能已明顯損傷，包括患冠心病、心力衰竭、腦卒中等；慢性腎功能不全；繼發(fā)性高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)；高脂血癥；其他重大疾病。

病例選擇與分組：選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018 年10 月至2019 年8 月收治的原發(fā)性高血壓患者106 例，按治療方式的不同分為觀察組（58 例）和對照組（48 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10950224，規(guī)格為每片5 mg）口服，每日1 片，持續(xù)治療6 個月，血壓控制在前述目標(biāo)水平；對于吸煙、飲酒的患者，建議戒煙酒，同時每日進(jìn)行適量有氧運動，告知患者控制油膩食物和鹽的攝入量。觀察組患者加用改良的限鹽DASH 飲食，先予2 周強化限鹽DASH 飲食治療：選用全麥粉、肉桂等具有降壓作用的食材制作成面粉食用；糙米、玉米、黃豆、紅豆作為主食；將含鹽量18%的限鈉配方鹽作為日常用鹽，將每日攝入鹽量控制在3 g ／d 以內(nèi)；采用植物油；采用脫脂奶粉添加山藥粉、多種維生素、多種微量元素制作成飲料，制備成日常食物；2 周后，讓患者自己根據(jù)飲食要求配備飲食，嚴(yán)格限制攝入鹽量3 g／d 以內(nèi)，同時多攝入富含維生素、微量元素的食物，減少膽固醇含量較高食物，如動物內(nèi)臟等的攝入。

1.3 觀察指標(biāo)

血壓及其變異性：使用Spacelabs90217 型動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測患者的收縮壓、舒張壓及兩者的變異性。

頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）：由同一醫(yī)師采用IU22型彩色多普勒超聲儀(Philips 公司)檢測患者頸動脈交叉處遠(yuǎn)心端2 cm 的IMT。

左心室質(zhì)量指數(shù)：根據(jù)如下公式計算，左心室質(zhì)量指數(shù) ＝左心室質(zhì)量(g) ／體表面積（m2）。

安全性：觀察治療期間和隨訪期間腦卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件的發(fā)生情況。

降壓藥物使用情況：停用藥物，如經(jīng)嚴(yán)格飲食、戒煙酒、減肥等調(diào)節(jié)后，不需服藥血壓也可控制在正常水平；維持不變，需要繼續(xù)服用初始劑量血壓方可維持在目標(biāo)水平；增加劑量或聯(lián)合用藥，治療過程中，原有劑量的氨氯地平難以將血壓控制在目標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

表 2 兩組患者血壓比較（，mmHg）

表 2 兩組患者血壓比較（，mmHg）

注：1 mmHg ＝ 0.133 kPa。與本組治療前比較， P ＜ 0. 05；表 3、表 4 同。

組別 收縮壓 舒張壓觀察組（n ＝ 58）對照組（n ＝ 48）t 值P 值治療前156.74 ± 8.57 157.46 ± 9.22 0.416 0.678治療后117.25 ± 7.45 120.58 ± 8.02 2.213 0.029治療前81.48 ± 5.38 80.92 ± 4.77 0.561 0.576治療后77.48 ± 6.12 79.48 ± 5.88 1.705 0.091

表3 兩組患者血壓變異性比較（，mmHg）

表3 兩組患者血壓變異性比較（，mmHg）

組別 收縮壓變異性 舒張壓變異性觀察組（n ＝ 58）對照組（n ＝ 48）t 值P 值治療前15.72 ± 4.46 15.43 ± 4.21 0.342 0.733治療后10.12 ± 2.08 11.92 ± 1.78 4.730 0.000治療前12.42 ± 4.34 12.84 ± 3.66 0.532 0.596治療后10.35 ± 3.22 11.81 ± 2.82 2.457 0.016

表4 兩組患者 IMT 和左室質(zhì)量指數(shù)比較（）

表4 兩組患者 IMT 和左室質(zhì)量指數(shù)比較（）

組別IMT（mm） 左室質(zhì)量指數(shù)（g／m2）觀察組（n ＝ 58）對照組（n ＝ 48）t 值P 值治療前1.22 ±0.21 1.23 ±0.19 0.255 0.799治療后1.02 ± 0.19 1.20 ± 0.18 2.210 0.029治療前133.56 ± 13.21 133.72 ± 12.88 0.063 0.950治療后133.71 ± 12.90 136.60 ± 13.82 1.112 0.269

表5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

表6 兩組患者用藥情況比較[例（%）]

3 討論

原發(fā)性高血壓若長期控制不佳可致動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致靶器官功能損傷，控制血壓、延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程是高血壓的防治重點。氨氯地平主要藥理作用是擴張外周小動脈，降低血壓，減輕左心室后負(fù)荷，降低心肌對氧的需求量，還可擴張冠狀動脈，增加心肌血供，可顯著降低血壓水平，保護其臟器功能[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者雖然血壓控制較理想，但動脈粥樣硬化進(jìn)展仍較快，不良飲食習(xí)慣在其中發(fā)揮了重要作用[9－10]，故應(yīng)改變不良飲食習(xí)慣，維持良好的飲食習(xí)慣。DASH飲食計劃強調(diào)增加水果、蔬菜、高纖維、低脂肪食物的攝入，減少鈉和高脂肪食物的攝入，有利于控制血壓，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程[11]。目前，國內(nèi)研究僅探討了限鹽DASH 飲食對高血壓和（或）糖尿病患者血壓及血糖的影響，雖也證實了限鹽DASH 飲食對高血壓患者血壓的控制具有積極作用，但由于該研究未給出具體用藥方案，臨床價值有限[12]。收縮壓、舒張壓變異性代表人體正常的血壓節(jié)律，如收縮壓及舒張壓的變異性增大，表示人體正常的血壓節(jié)律調(diào)節(jié)能力下降，易促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展，導(dǎo)致靶器官功能損害[13－14]。IMT 目前主要用于監(jiān)測動脈粥樣硬化程度，其水平越高，表明動脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重，是不良心血管事件的主要預(yù)測因子之一[15－16]。本研究中觀察組患者的收縮壓及收縮壓、舒張壓變異性和IMT 均優(yōu)于對照組。我國高血壓人群多以收縮壓升高為主要臨床特征，改良的限鹽DASH 飲食有利于其血壓水平的控制。

本研究結(jié)果顯示，改良的限鹽DASH 飲食有利于降低增加劑量或聯(lián)合用藥的原發(fā)性高血壓患者數(shù)。其主要原因為一旦飲食控制不良，患者高血壓嚴(yán)重程度、動脈粥樣硬化程度進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，使原有藥物不能將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，因此需要加大用藥力度。

綜上所述，改良限鹽DASH 飲食聯(lián)合氨氯地平可降低高血壓患者的收縮壓及收縮壓和舒張壓的變異性，保護臟器功能，減少降壓藥物用量。同時，采用改良的限鹽DASH 飲食便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對社區(qū)居民食育教育，并能提升社區(qū)居民的健康素養(yǎng)。