王芳芳，鮮于劍波，余江平△

（1. 四川省宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000； 2. 四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤[1]，育齡期女性患病率高達(dá)25%，尸體解剖統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率超過(guò)50%[2]。為了解子宮肌瘤患者的用藥現(xiàn)狀，為子宮肌瘤治療藥物的合理應(yīng)用及相關(guān)部門(mén)決策提供參考，本研究中選取某地區(qū)8 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 年的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

提取醫(yī)保系統(tǒng)中某地區(qū)12 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015 年至2018 年第一診斷為子宮肌瘤患者的資料1 389 份。排除病例數(shù)不足10 例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及住院時(shí)間不足2 d 和／或伴有感染的患者，最終納入8 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 301 例患者。

1.2 方法

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù)由少到多分別編為1 至8 號(hào)，其中 1 至 3 號(hào)為縣級(jí)二甲醫(yī)院，4，6 號(hào)為縣級(jí)三乙醫(yī)院，7 號(hào)為市級(jí)專(zhuān)科三甲醫(yī)院，5，8 號(hào)為市級(jí)綜合性三甲醫(yī)院。按藥理作用或主要適應(yīng)證對(duì)涉及藥物進(jìn)行分類(lèi)，同一種藥品的不同劑型按口服、外用、注射劑型進(jìn)行合并。采用Excel 2007 軟件錄入數(shù)據(jù)、SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，內(nèi)容包括患者診斷、年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、用藥金額、藥品種類(lèi)等數(shù)據(jù)。參照《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]及循證級(jí)別較高的相關(guān)文獻(xiàn)回顧性分析藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

年齡構(gòu)成：26 ～ 85 歲，平均（47.37 ± 7.38）歲。詳見(jiàn)表1。

住院時(shí)間：3 ～30 d，平均 11.45 d，其中 3 ～5 d 的占3.38% ，5 ～ 11 d 的占 59.5% ，12 ～ 20 d 的占 29.05% ，長(zhǎng)于 20 d 的占 8.07%。

表1 患者年齡分布情況（n ＝1 301）

表2 8 家醫(yī)院患者住院費(fèi)用（萬(wàn)元）

住院費(fèi)用：0.11 萬(wàn)元至 3.71 萬(wàn)元，藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的23.08%。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 用藥情況

銷(xiāo)售金額：本研究中排除大輸液費(fèi)用，8 家醫(yī)院銷(xiāo)售金額合計(jì)309.09 萬(wàn)元，排序前30 的藥品分別為麻醉相 關(guān) 用 藥 （24.71% ）、 抗 菌 藥 物 （17.03% ）、 電 解 質(zhì)（4.87% ）、止血藥（3.95% ）、抗癌藥物（2.70% ）、補(bǔ)充血容量的藥物（2.54%）等。詳見(jiàn)表 3。

藥品類(lèi)別：8 家醫(yī)院銷(xiāo)售金額排序前30 的藥品共涉及了117 個(gè)藥品，其中抗菌藥物21 個(gè)，麻醉相關(guān)用藥14 個(gè)，止血藥 8 個(gè)，中成藥 21 個(gè)。詳見(jiàn)表 4。

3 討論

3.1 患者年齡分布

該地區(qū)子宮肌瘤患者以41 ～60 歲年齡段多見(jiàn)（占82.55% ），其中以 41 ～ 50 歲年齡段最多（占 59.42% ），與文獻(xiàn)所述30 ～50 歲常見(jiàn)存在一定差異[1]。因此，該年齡段的婦女應(yīng)重視子宮肌瘤的篩查及預(yù)防。

3.2 圍術(shù)期抗菌藥物使用分析

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，子宮肌瘤手術(shù)屬Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)[3]，《國(guó)家抗微生物治療指南(第2版)》[4]中推薦婦科手術(shù)選用頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢噻肟；當(dāng)涉及陰道時(shí)，加用甲硝唑或改用頭霉素類(lèi)藥物，如均過(guò)敏，則可用喹諾酮類(lèi)；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[3]中指出，經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)選用第1、2 代頭孢菌素，可加甲硝唑或頭霉素類(lèi)；經(jīng)陰道手術(shù)選用第1、2 代頭孢菌素＋甲硝唑。本調(diào)查結(jié)果顯示，8 家醫(yī)院在抗菌藥物的選用上存在以下問(wèn)題。

表3 8 家醫(yī)院銷(xiāo)售金額排序前30 的藥品

藥物選擇不經(jīng)濟(jì)：可以看出，抗菌藥物費(fèi)用排第一的為頭孢硫脒，其次為頭孢西丁。頭孢硫脒、頭孢替唑和頭孢唑林均為第1 代頭孢菌素，作用機(jī)制及抗菌譜均相似，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相近，療效相當(dāng)，而頭孢唑林單價(jià)遠(yuǎn)低于另兩藥，性?xún)r(jià)比最佳，應(yīng)優(yōu)先選用，但在各家醫(yī)院中使用率均較低甚至為0；頭孢替安和頭孢呋辛也存在同樣的情況。

劑型選擇不合理：為保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度，宜在術(shù)前采用靜脈輸注的方式給藥[4]，故1 號(hào)醫(yī)院使用口服型頭孢菌素類(lèi)不適宜。

藥物選擇錯(cuò)誤：使用β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，如注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉等。上述藥物一般用于治療產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌所致感染[5]。使用加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑作為預(yù)防性用藥與常用藥物相比，手術(shù)切口感染發(fā)生率無(wú)明顯差異[6]。本研究中，不屬于子宮肌瘤圍術(shù)期預(yù)防性使用的抗菌藥物占抗菌藥物費(fèi)用的36.81%。因此，部分臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的選擇技能有待提高，部分醫(yī)院還需加強(qiáng)抗菌藥物合理使用方面的培訓(xùn)和監(jiān)管。

表4 8 家醫(yī)院銷(xiāo)售金額排序前30 個(gè)藥品相關(guān)類(lèi)別使用情況（n ＝117）

續(xù)表4 8 家醫(yī)院銷(xiāo)售金額排序前30 個(gè)藥品相關(guān)類(lèi)別使用情況（n ＝117）

3.3 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、果糖注射液的使用分析

電解質(zhì)類(lèi)藥物在所有藥物中排名第7，其費(fèi)用也在各醫(yī)院排序前10。本研究中僅5 例患者的診斷結(jié)論中含有電解質(zhì)紊亂、1 例患者的診斷結(jié)論中含有低鈉血癥，而該類(lèi)藥物的費(fèi)用卻占了藥品總費(fèi)用的4.87%。本研究中有362 例患者使用了轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液，其中僅1 例患者的診斷含有電解質(zhì)紊亂；370 例患者使用了果糖注射液，無(wú)1 例有適應(yīng)證。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的藥品說(shuō)明書(shū)顯示，該藥適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)患者的補(bǔ)液治療；果糖注射液的藥品說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證為注射劑的稀釋劑或用于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下等不適宜使用葡萄糖時(shí)需要補(bǔ)充水分或能源患者的補(bǔ)液治療。上述兩藥適應(yīng)證較廣，價(jià)格昂貴，濫用現(xiàn)象明顯。國(guó)家加大了對(duì)輔助性藥物的管理[7]，第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄里就包括轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)[8]，建議相關(guān)部門(mén)將果糖注射液也納入監(jiān)管目錄，以節(jié)約醫(yī)療資源和降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 質(zhì)子泵抑制劑使用情況分析

1 301 例患者中，475 例使用了質(zhì)子泵抑制劑，涉及5 個(gè)藥物，但僅5 例具有符合藥物適應(yīng)證的診斷。其中，395 例患者使用了泮托拉唑，占30.36%，注射用泮托拉唑鈉的費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的1.40%，使用該藥費(fèi)用較高的有3 家醫(yī)院。該藥品說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定，其適應(yīng)證為用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等引起的上消化道出血；子宮肌瘤患者并非《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議(2018 版)》中所定義的高危人群，也不具有其中描述的高危因素[9]，故無(wú)論從治療或預(yù)防角度解讀，子宮肌瘤患者選用質(zhì)子泵抑制劑均無(wú)明確指征。該類(lèi)藥物超指征使用較普遍[10]，應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)子泵抑制劑的使用監(jiān)管。

3.5 中成藥的使用分析

《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中提出，臨床使用中成藥時(shí)可將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥。本研究中，除2 號(hào)醫(yī)院外，其余7 家醫(yī)院費(fèi)用排前10 類(lèi)的藥品中均含有中成藥，各醫(yī)院銷(xiāo)售金額排序前30 的藥品中，僅6 號(hào)醫(yī)院未涉及中成藥，最多的3 號(hào)醫(yī)院有9 個(gè)中成藥、涉及5 個(gè)藥品的有3 家醫(yī)院。有研究顯示，于子宮肌層注射益母草注射液2 mL 預(yù)處理后再行子宮肌瘤切除術(shù)，能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，安全性較好[11]，故在子宮肌瘤術(shù)前應(yīng)用益母草注射液有益。但并無(wú)直接證據(jù)證明使用注射用血栓通、巴特日七味丸等能使子宮肌瘤患者獲益。本研究中，有適應(yīng)證的中成藥費(fèi)用僅占中成藥費(fèi)用的19.47%。辨病不辨證易延誤病情，甚至加重病情[12]，醫(yī)師使用中成藥時(shí)要有辨病辨證的能力，精準(zhǔn)施治，而非濫用中成藥。

3.6 小結(jié)

本研究中反映了該地區(qū)子宮肌瘤患者的用藥現(xiàn)狀，彌補(bǔ)了藥物資金占比及多家醫(yī)院橫向比較的不足。不足之處在于數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)保信息系統(tǒng)，藥品明細(xì)中無(wú)用法用量及聯(lián)用信息，無(wú)法分析在使用中是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理。本研究中，通過(guò)對(duì)子宮肌瘤患者治療藥物的分析發(fā)現(xiàn)不合理之處，抗菌藥物在子宮肌瘤患者中不合理使用情況較嚴(yán)重；中成藥的使用欠規(guī)范，存在一定濫用現(xiàn)象；質(zhì)子泵抑制劑無(wú)適應(yīng)證用藥現(xiàn)象較突出；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液及果糖注射液的使用欠合理。提示還需加強(qiáng)合理用藥方面的培訓(xùn)和監(jiān)管，強(qiáng)化輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)管工作，促進(jìn)藥物合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。