[摘要] 目的 研究急性腦膨出預(yù)防策略在重型顱腦外傷患者中的臨床應(yīng)用。方法 方便選取2017年1月—2019年1月該院就診的重型顱腦外傷患者共50例，隨機(jī)均分為兩組，對(duì)照組重型顱腦外傷患者采用常規(guī)治療，觀察組重型顱腦外傷患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施急性腦膨出預(yù)防策略，觀察增加急性腦膨出預(yù)防策略與采用常規(guī)治療的效果差異。結(jié)果 觀察組患者急性腦膨出總發(fā)生率為8.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.388，P=0.046）?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為顱內(nèi)感染、術(shù)后腦梗死、遲發(fā)性貧血、電解質(zhì)紊亂、急性腎損害、消化道出血、其他部位感染等，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率24.00%明顯低于對(duì)照組68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.742，P=0.002）。隨訪1年后，觀察組中預(yù)后不良者所占比率為44.00%，預(yù)后良好者所占比率為56.00%，預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組的28.00%（Z=8.023，P=0.045）。 結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加急性腦膨出預(yù)防策略在治療重型顱腦外傷方面有較為確切的效果，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有明顯作用，能夠有效緩解癥狀，減輕對(duì)腦組織的損傷。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦外傷;常規(guī)治療;急性腦膨出預(yù)防策略

[中圖分類號(hào)] R651.1+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（b）-0067-03

Analysis of Clinical Application of Acute Encephalocele Prevention Strategy in Patients with Severe Head Injury

WEN Jie-ying

Department of Neurosurgery， Xintang Hospital， Zengcheng District， Guangzhou Guangdong Province， 511300 China

[Abstract] Objective To study the clinical application of acute encephalocele prevention strategies in patients with severe traumatic brain injury. Methods Convenient selected A total of 50 patients with severe traumatic brain injury who attended the hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into two groups. The control group received conventional treatment for patients with severe traumatic brain injury. In the observation group， patients with severe traumatic brain injury implemented acute encephalocele prevention strategies on the basis of conventional treatment， and observed the effect of increasing acute encephalocele prevention strategies and conventional treatments. Results The total incidence of acute encephalocele in the observation group was 8.00%， which was significantly lower than the 28.00% in the control group. There was a significant difference between the two groups （χ2=4.388， P=0.046）. Postoperative complications of patients were mainly manifested as intracranial infection， postoperative cerebral infarction， delayed anemia， electrolyte imbalance， acute kidney damage， gastrointestinal hemorrhage， infection of other parts， etc. The postoperative complication rate of observation group was 24.00%， lower than the control group 68.00%，the difference was statistically significant（χ2=9.742， P=0.002）. After one year of follow-up， the rate of poor prognosis in the observation group was 44.00%， the rate of good prognosis was 56.00%， and the rate of good prognosis was significantly higher than 28.00% in the control group（Z=8.023， P=0.045）. Conclusion The addition of acute encephalocele prevention strategies on the basis of conventional treatment has a relatively definite effect in the treatment of severe traumatic brain injury， has a significant effect on reducing the occurrence of complications， can effectively relieve symptoms and reduce brain damage， and it is worthwhile clinical promotion.

[Key words] Severe head trauma; Conventional treatment; Acute encephalocele prevention strategy

重型顱腦外傷作為一種常見的腦科疾病，致殘率和病死率都較高，極大地影響了重型顱腦外傷患者生活質(zhì)量和患者家庭的幸福程度。重型顱腦外傷的臨床癥狀主要是顱內(nèi)壓升高，由于顱內(nèi)血腫和腦組織損傷可引發(fā)各種繼發(fā)性損傷[1-2]。重型顱腦外傷患者如果治療不及時(shí)或者得不到有效治療，很有可能致殘甚至死亡，對(duì)重型顱腦外傷患者及患者家庭生活造成了極大影響[3]。為了深化研究，該院對(duì)2017年1月—2019年1月來院就診的50例重型顱腦外傷患者進(jìn)行治療觀察，選取25例重型顱腦外傷患者選擇在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加急性腦膨出預(yù)防策略，由此得出最終結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取院就診的重型顱腦外傷患者共50例，隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組25例，男性12例，女性13例;年齡為25～62歲，平均年齡為（43.21±8.23）歲。觀察組25例，男性12例，女性13例;年齡為27～63歲，平均年齡為（43.39±8.18）歲。兩組重型顱腦外傷患者在一般資料方面經(jīng)過對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。作為該次研究重型顱腦外傷的對(duì)象，所有的患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)等檢查診斷為外傷性顱腦損傷，并符合手術(shù)指征。符合重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)前GCS評(píng)分在4～9分范圍內(nèi);術(shù)前生命體征平穩(wěn);小腦幕上以上損傷;腦血腫引起單側(cè)或雙側(cè)瞳孔發(fā)生變化;所有患者的臨床資料完整;患者近期沒有接受影響研究的治療，如使用過抗凝藥物等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神病史的患者;腦干有外傷;非外傷引起的顱內(nèi)壓增高;合并其他嚴(yán)重疾病的患者，如器官衰竭、嚴(yán)重慢性病、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、惡性腫瘤等;過往有腦血管病史或腦外傷病史;肝腎功能不完全的患者;隨訪資料和臨床資料均不完整的患者。

1.2? 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，患者入院后即刻實(shí)施全面監(jiān)護(hù)，全面評(píng)估患者病情，并維持低流量持續(xù)吸氧，CT檢查患者顱腦的損傷;立刻開放靜脈通路，給予補(bǔ)液和輸血處理，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，實(shí)施術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，術(shù)前給予降顱內(nèi)壓治療，根據(jù)患者病情給予激素類藥物、脫水劑、止血藥等，待患者生命體征穩(wěn)定后行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。行全身麻醉，自顴弓平面耳屏前1 cm，由耳輪上弧形向后至顳后部，向上跨過頂后部轉(zhuǎn)向前至額部中線，止于額部發(fā)際內(nèi)，取一切口，將帶顳肌骨瓣游離，于頂部骨瓣旁開矢狀竇，剪開硬膜，清除硬膜外血腫，減壓窗12 cm×16 cm，切開硬腦膜，充分顯露額葉、頂葉，清除顱內(nèi)、硬膜下血腫，對(duì)帽狀腱膜、顳肌筋膜作硬腦膜減張縫合處理。

觀察組在以上基礎(chǔ)上實(shí)施急性腦膨出預(yù)防策略，①術(shù)前維持患者生命體征平穩(wěn)，注意觀察患者液體出入量，避免術(shù)前血壓正常假象或術(shù)后血壓驟降情況的出現(xiàn);②對(duì)于術(shù)前存在硬膜下血腫的患者，提前行局部鉆孔術(shù)清除硬膜下血腫;③術(shù)中將患者頭部適當(dāng)抬高，進(jìn)行脫水、通氣等治療，控制好收縮壓，時(shí)收縮壓保持在90 mmHg左右，必要情況下插入氣管導(dǎo)管，作頭顱檢查，若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)血腫，立即作對(duì)側(cè)開顱處理;④術(shù)前顱內(nèi)壓降壓效果不佳，顱內(nèi)壓仍高于25 mmHg者術(shù)中行腦室引流術(shù)并夾閉備用，術(shù)中顱內(nèi)壓超過20 mmHg者行腦室外引流，使腦脊液逐步釋放，同時(shí)給予臨時(shí)過度通氣、靜滴20%甘露醇和濃鹽水，使顱內(nèi)壓維持在200 mmHg;⑤做好彌漫性腦腫脹的處理，行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，盡量將雙側(cè)硬腦膜一并剪開，保證顱內(nèi)壓處于平衡狀態(tài)，防止腦組織移位，處理時(shí)始終遵循分層次減壓的原則;⑥選取鄰近窗骨下緣與外側(cè)裂平行方向，平行切開硬腦膜，切口長(zhǎng)度約2.0 cm，并行數(shù)條平行切口，間距為0.0 cm，長(zhǎng)度為2.0 cm;⑦行順序硬腦膜切開，先切開顳部硬腦膜，骨與切口間距為5 mm，然后翻轉(zhuǎn)硬膜緣，使其至顳肌起點(diǎn)，使用手術(shù)針縫合，完全清除顳部血腫后，切開額部硬腦膜，清除局部血腫，根據(jù)腦挫裂、顱內(nèi)壓等情況明確減壓范圍，找到蝶骨嵴，以其為中心，切開側(cè)裂表面硬腦膜，清除該處血腫，剪開頂部硬腦膜，清除殘余血腫，止血，縫合。

1.3? 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)分析兩組急性腦膨出發(fā)生情況及其發(fā)生原因。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。治療后對(duì)兩組患者均隨訪1年，評(píng)價(jià)其預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所得分值為1分視為死亡;2分植物生存;3分重度殘疾;4分輕度殘疾;5分恢復(fù)良好[4-5]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

觀察所得數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 急性腦膨出發(fā)生原因及總發(fā)生率

觀察組患者急性腦膨出總發(fā)生率為8.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

患者術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為顱內(nèi)感染、術(shù)后腦梗死、遲發(fā)性貧血、電解質(zhì)紊亂、急性腎損害、消化道出血、其他部位感染等方面，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 隨訪1年后預(yù)后情況分析

隨訪1年后，觀察組患者預(yù)后不良者所占比率為44.00%（11/25），預(yù)后良好者所占比率為56.00%（14/25），預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組的28.00%（7/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

重型顱腦外傷是一種常見的腦疾病，多由外部損傷造成顱腦損傷，如車禍、擊打、墜落等[6]。重型顱腦外傷發(fā)病迅速，一旦患者得不到及時(shí)有效的治療，極易引發(fā)殘疾，甚至危及生命。臨床上，重型顱腦外傷主要以手術(shù)治療為主，但容易發(fā)生急性腦膨出。

比起常規(guī)治療治療重型顱腦外傷，增加急性腦膨出預(yù)防策略更有利于改善顱內(nèi)壓過高和腦水腫癥狀，改善了預(yù)后，也降低了手術(shù)對(duì)患者腦組織的損傷[7]。該研究觀察組中采用的急性腦膨出預(yù)防策略從多方面著手，通過液體出入量的嚴(yán)格控制有利于控制患者的血容量，避免了因血容量過大導(dǎo)致腦灌注增加的風(fēng)險(xiǎn);術(shù)前針對(duì)硬膜下血腫患者提前行血腫清除可有效降低顱內(nèi)壓，使顱內(nèi)壓處于略高于正常壓力的水平上，也避免了因顱內(nèi)壓降低過快所致遲發(fā)性腦出血的發(fā)生;測(cè)定顱內(nèi)壓，針對(duì)不同顱內(nèi)壓患者進(jìn)行針對(duì)性處理有利于維持顱內(nèi)壓;彌漫性腦腫脹的處理、平行切開硬腦膜及順序起開硬腦膜均有利于降低急性腦膨出發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

該次研究中采用急性腦膨出預(yù)防策略處理的觀察組急性腦膨出總發(fā)生率為8.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%;觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率24.00%明顯低于對(duì)照組的68.00%;且隨訪一年后，觀察組患者預(yù)后不良者所占比率為44.00%，預(yù)后良好者所占比率為56.00%，預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組的28.00%。從研究所得結(jié)果可見，重型顱腦外傷患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加急性腦膨出預(yù)防策略，對(duì)患者急性腦膨出有良好的預(yù)防作用，能有效減少急性腦膨出的發(fā)生，并能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有利于患者預(yù)后的改善，靳世輝等[10]在研究中得出采用急性腦膨出綜合性預(yù)防策略的綜合組腦膨出發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.68%、21.15%，明顯低于常規(guī)組的24.56%、59.65%;隨訪1年綜合組預(yù)后良好者所占比率為54.29%，較常規(guī)組的29.63%明顯要高，與該研究所得結(jié)果相近，進(jìn)一步驗(yàn)證了急性腦膨出預(yù)防策略的有效性。

綜上所述，急性腦膨出預(yù)防策略在治療重型顱腦外傷患者中的臨床應(yīng)用對(duì)預(yù)防急性腦膨出的發(fā)生具有積極作用，且能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者預(yù)后的改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 畢建泉，許道鵬，畢鵬飛.重型顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（2）：100-101.

[2]? 陳晨，趙龍?jiān)?，陳旭仁，?顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的形成原因初步探討[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2017， 44（1）：20-23.

[3]? 鐵江輝，郝特羅.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因分析及對(duì)策[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017，38（4）：86-87.

[4]? 焦守山，王穎穎，陳剛.重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因分析及臨床對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（24）：69-70.

[5]? 郭安華.顱腦外傷患者術(shù)中急性腦膨出的原因分析及處理策略[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（8）：942-943.

[6]? 吳明忠.重型顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的原因分析及救治[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（15）：2-3.

[7]? 呂超.重型腦外傷行開顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的診斷與治療[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（25）：78-80.

[8]? 夏杰，楊家來，包泱，等.急性腦膨出綜合性預(yù)防策略在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2018， 22（5）：380-384.

[9]? 張澤立，劉文明，張?jiān)?，?急性腦膨出預(yù)防策略對(duì)重型顱腦外傷救治的效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（31）：2435-2438.

[10]? 靳世輝，康承湘，葉友忠.急性腦膨出預(yù)防模式在幕上重型顱腦外傷治療中的應(yīng)用及腦膨出危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2019，5（4）：206-209.

（收稿日期：2020-06-14）

[作者簡(jiǎn)介] 溫捷穎（1985-），男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)重癥。