沈 毓，宋 超，辛世杰，龔昆梅，高 眾，王志偉，陸清聲

主動(dòng)脈弓病變主要包括累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層，相對(duì)于降主動(dòng)脈病變具有治療難度大、技術(shù)要求精、術(shù)后并發(fā)癥率高的特點(diǎn)［1］。近年來興起的支架開窗技術(shù)是治療累及主動(dòng)脈弓部病變的有效措施，具有經(jīng)濟(jì)、高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)［2-3］。但該技術(shù)對(duì)于術(shù)前評(píng)估、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高，能夠順利開展的血管外科中心并不多。 通常需請(qǐng)專家到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)手術(shù)，增加了醫(yī)療成本，同時(shí)降低了疾病治療時(shí)效性。 通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)實(shí)施視頻手術(shù)會(huì)診能夠有效規(guī)避上述不足，為醫(yī)患提供及時(shí)、專業(yè)的技術(shù)支持，同時(shí)對(duì)該技術(shù)的推廣具有重要意義。 2018年至今，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院先后通過遠(yuǎn)程視頻會(huì)診指導(dǎo)大連、鄭州、沈陽、昆明等4 家醫(yī)院成功實(shí)施主動(dòng)脈弓部夾層病變支架體外開窗術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 手術(shù)方案制定

術(shù)前通過電子郵件形式，將患者病史和醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（DICOM）格式主動(dòng)脈CTA 影像資料，傳送給會(huì)診專家。 會(huì)診專家應(yīng)用目前常用的專用軟件如Teracond、Endosize 等，進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適尺寸的支架移植物，規(guī)劃窗口位置、大小、方向及X 線球管最佳投射角度等，制定體外開窗手術(shù)方案。

1.2 患者特點(diǎn)和支架體外開窗術(shù)方案

患者1：亞急性期Stanford B 型胸主動(dòng)脈夾層，破口離左鎖骨下動(dòng)脈4 mm，夾層逆撕至左鎖骨下動(dòng)脈近端，且左椎優(yōu)勢(shì)，需行弓上雙分支重建。 為保證充足的錨定區(qū)，支架需錨定在無名動(dòng)脈遠(yuǎn)端，重建左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈。 患者2：亞急性期Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，夾層近端累及左鎖骨下動(dòng)脈開口處，擬行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。 近端錨定區(qū)需前移至左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，采用支架體外單開窗技術(shù)保留左鎖骨下動(dòng)脈。 患者 3：亞急性期Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，裂口位于小彎側(cè)，夾層近端累及左鎖骨下動(dòng)脈，左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓。 采用支架單開窗（開大窗）同時(shí)保留左鎖骨下動(dòng)脈和左椎動(dòng)脈，支架近端錨定在左頸總動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)。患者4：急性期Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，裂口局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、后壁近小彎側(cè)。 考慮升主動(dòng)脈近端有足夠錨定區(qū)，且為局限性夾層，術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)低。 支架可開大窗同時(shí)保留無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。 支架體外開窗術(shù)方案見表1。

表1 患者特點(diǎn)和支架體外開窗術(shù)方案

1.3 設(shè)備和技術(shù)要求

經(jīng)過術(shù)前評(píng)估、制定手術(shù)計(jì)劃后，準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)。采用基于會(huì)話啟動(dòng)協(xié)議（session initiation protocol，SIP）的網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議軟件，接入5 路音視頻交互信號(hào)：手術(shù)操作臺(tái)信號(hào)（視頻）、DSA 顯示器信號(hào)（視頻）、監(jiān)護(hù)儀信號(hào)（視頻）、手術(shù)者信號(hào)（音頻）和指導(dǎo)者信號(hào)（音/視頻）。視頻由定點(diǎn)拍攝的高清攝像機(jī)獲取，并通過無線圖傳系統(tǒng)將視頻信號(hào)傳送至電腦主機(jī)端。 手術(shù)者與會(huì)診專家通過連有麥克風(fēng)的移動(dòng)設(shè)備加入視頻會(huì)診（圖1）。

1.4 視頻會(huì)診實(shí)施過程

圖1 遠(yuǎn)程視頻會(huì)診專家指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)

手術(shù)者根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估，在主動(dòng)脈弓最佳展開角度完成主動(dòng)脈造影。 會(huì)診專家和手術(shù)者通過實(shí)時(shí)傳輸?shù)囊粢曨l信號(hào)共同確認(rèn)與術(shù)前測(cè)量一致后，即可進(jìn)行移植物體外開窗。 通過實(shí)時(shí)畫面，會(huì)診專家根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的窗口位置和大小，指導(dǎo)手術(shù)者對(duì)支架進(jìn)行體外開窗，同時(shí)對(duì)移植物潛在旋轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控；支架移植物回收入鞘過程中，指導(dǎo)術(shù)者及其助手相互配合，避免移植物短縮及旋轉(zhuǎn)移位，保證支架原有位置不變；支架植入過程中，通過實(shí)時(shí)畫面監(jiān)控并指導(dǎo)手術(shù)者在輸送系統(tǒng)導(dǎo)入時(shí)確保按同一鐘點(diǎn)位置向近心端推送，避免發(fā)生任何旋轉(zhuǎn)，然后定位支架，根據(jù)窗口位置與支架段前后關(guān)系和術(shù)前造影屏幕的標(biāo)記釋放支架，其間指導(dǎo)支架釋放速度，防止并把控支架釋放過程中前后移位，支架完全展開后釋放裝置；根據(jù)病變性質(zhì)選擇是否使用分支支架及支架類型。完成支架體外開窗技術(shù)核心步驟。

2 結(jié)果

共對(duì)4 個(gè)中心4 例主動(dòng)脈弓部夾層且累及弓上分支血管患者實(shí)施遠(yuǎn)程視頻會(huì)診指導(dǎo)下支架體外開窗治療。 手術(shù)實(shí)施過程中音視頻交流無明顯延遲，能夠滿足術(shù)中精細(xì)操作的實(shí)時(shí)把控，手術(shù)技術(shù)均獲成功。 4 例患者術(shù)后造影顯示夾層近端裂口隔絕滿意，弓上分支血管保持通暢，支架定位準(zhǔn)確無移位，未見明顯Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后即刻治療效果滿意（圖2）。 患者住院期間無死亡、腦梗死、夾層逆撕等圍手術(shù)期并發(fā)癥。 手術(shù)醫(yī)師均表示遠(yuǎn)程視頻會(huì)診可取得與現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)會(huì)診相同的效果，認(rèn)為該方法加深了手術(shù)者對(duì)支架體外開窗技術(shù)要點(diǎn)的掌握。

圖2 主動(dòng)脈弓部夾層患者遠(yuǎn)程視頻會(huì)診指導(dǎo)下支架體外開窗治療

手術(shù)醫(yī)師均表示，會(huì)診專家通過遠(yuǎn)程視頻會(huì)診系統(tǒng)指導(dǎo)實(shí)施主動(dòng)脈弓部夾層支架體外開窗治療這一復(fù)雜技術(shù)可行、有效，與專家在現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)指導(dǎo)的效果相同，且手術(shù)醫(yī)師主刀有助于提高對(duì)該技術(shù)的理解和熟練程度，加深對(duì)體外開窗技術(shù)要點(diǎn)的掌握。

3 討論

近年隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，遠(yuǎn)程視頻會(huì)診已廣泛應(yīng)用于臨床，加快了先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的傳播與推廣，為醫(yī)-醫(yī)交流、醫(yī)-患交流提供了便利［4］。 然而遠(yuǎn)程視頻會(huì)診多應(yīng)用于疾病診斷和預(yù)后隨訪，對(duì)手術(shù)指導(dǎo)也多局限于大體手術(shù)方案制定［5-6］。血管疾病腔內(nèi)微創(chuàng)治療有別于傳統(tǒng)外科開放手術(shù)，術(shù)前常需通過精細(xì)測(cè)量制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，尤其是對(duì)于累及主動(dòng)脈弓上分支血管開口的病變［7］。此外，術(shù)中對(duì)腔內(nèi)器械的把控精細(xì)度要求極高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，既往大多需由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)示范，或指導(dǎo)完成治療。 因此，在交通不便或急診清況下，其應(yīng)用受限。

本研究基于遠(yuǎn)程視頻會(huì)診系統(tǒng)成功地對(duì)4 例主動(dòng)脈弓部夾層患者實(shí)施了支架體外開窗技術(shù)治療。 根據(jù)病變特點(diǎn)，患者均存在需重建弓上分支動(dòng)脈清況；治療前，會(huì)診專家通過互聯(lián)網(wǎng)郵箱獲取患者DICOM 格式CTA 影像資料，通過影像工作站評(píng)估術(shù)前CTA 結(jié)果，進(jìn)行支架移植物預(yù)開窗設(shè)計(jì)，制定詳細(xì)的手術(shù)方案；術(shù)中在4 G 網(wǎng)絡(luò)下，利用專用軟件平臺(tái)電腦、 手機(jī)等移動(dòng)通訊設(shè)備進(jìn)行音頻、視頻傳輸，如手術(shù)野操作和實(shí)時(shí)DSA 影像反饋，確保對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)實(shí)時(shí)把控，指導(dǎo)術(shù)者按術(shù)前規(guī)劃完成支架體外開窗，并實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。

理論上，在上傳速度達(dá)5 Mbps 以上的網(wǎng)絡(luò)條件下，應(yīng)用4 G 網(wǎng)絡(luò)實(shí)施手術(shù)視頻會(huì)診，能夠保證手術(shù)全程音視頻傳遞流暢，但仍存在網(wǎng)絡(luò)滯后及通訊中斷可能。 為避免發(fā)生和及時(shí)處置突發(fā)清況，可對(duì)云通訊信號(hào)進(jìn)行加密解密，通過商用虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（virtual private network，VPN）提供獨(dú)立帶寬，保證傳輸穩(wěn)定性和抗干擾能力；應(yīng)安排網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)提供技術(shù)支持，做好網(wǎng)絡(luò)調(diào)試；術(shù)前會(huì)診專家應(yīng)對(duì)患者術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估并與術(shù)者確認(rèn)手術(shù)方案；為手術(shù)順利開展，術(shù)者也應(yīng)具備一定的主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)，熟悉支架移植物結(jié)構(gòu)、釋放方式、手術(shù)方案；術(shù)中支架開窗和定位須在會(huì)診專家指導(dǎo)下完成，一旦發(fā)生通訊中斷，需等待技術(shù)人員排除故障后再行操作，其余過程均由術(shù)者按常規(guī)流程進(jìn)行。 在5 G 時(shí)代大背景下，國家對(duì)醫(yī)療等特殊領(lǐng)域有優(yōu)先發(fā)展5 G 技術(shù)的政策支持。5 G 技術(shù)具有更低的延遲率（10 ms），能夠提供直播畫面達(dá)4 K 的畫質(zhì)，可解決目前4 G 網(wǎng)絡(luò)卡頓、音視頻不同步、視覺體驗(yàn)差等問題。5 G 智慧醫(yī)療普及將對(duì)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)傳播、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變起到巨大的推動(dòng)作用。

與會(huì)診專家到手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行傳統(tǒng)會(huì)診模式所產(chǎn)生的效果相比，本研究通過遠(yuǎn)程視頻會(huì)診治療累及主動(dòng)脈弓部的夾層病變同樣取得了令人滿意的效果。 本研究4 例患者均在隔絕主動(dòng)脈夾層裂口的同時(shí)，重建了弓上分支血管，圍手術(shù)期未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；初步驗(yàn)證了通過遠(yuǎn)程視頻手術(shù)會(huì)診實(shí)施體外開窗技術(shù)的可行性，使重癥患者減少了長(zhǎng)途跋涉和意外風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)診專家可在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方指導(dǎo)手術(shù)，提供有效和專業(yè)的治療意見，從多個(gè)層面降低了治療成本，具有便捷、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)［8］。 此外，手術(shù)者本身也能很大程度上提高學(xué)習(xí)效率。 手術(shù)作為一門強(qiáng)調(diào)真實(shí)感受的實(shí)踐科學(xué)，如果僅作為觀察者或助手，對(duì)于手術(shù)細(xì)節(jié)的理解遠(yuǎn)不及手術(shù)者這一角色來得透徹。因此，遠(yuǎn)程視頻會(huì)診方式有助于縮短相關(guān)復(fù)雜技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)主刀醫(yī)師對(duì)這一技術(shù)的透徹理解和實(shí)際操作能力快速提升，加深對(duì)技術(shù)核心要素的掌握。然而本組患者數(shù)較少，尚不能就此對(duì)該手術(shù)會(huì)診方式的安全性、有效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其推廣前仍需更多臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證。

本研究結(jié)論認(rèn)為，采用遠(yuǎn)程視頻會(huì)診方式實(shí)施主動(dòng)脈弓部夾層體外開窗治療與現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)會(huì)診相比，同樣能取得滿意效果，且具有較好的時(shí)效性，可加深手術(shù)者對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)度，對(duì)技術(shù)推廣和普及具有重要意義。