黃志志，廖 寶，梁 柯，李紹發(fā)，李登星

椎動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)腦梗死常見病因之一，血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為有效治療方法，具有簡單、微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)［1］。 但椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后有較高的再狹窄率［2］。 藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）可降低椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生［3］，但其進(jìn)口費(fèi)用昂貴。本研究回顧性分析單中心應(yīng)用國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架治療椎動(dòng)脈狹窄的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集 2013年5月至 2018年12月百色市人民醫(yī)院采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的138 例椎動(dòng)脈狹窄患者臨床資料。 所有患者均經(jīng)CTA 或DSA 診斷為癥狀性椎動(dòng)脈起始部狹窄，其中75 例接受國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架治療（藥物支架組），63 例接受金屬裸支架治療（裸支架組）。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80 歲；②DSA 檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄≥70%，且有不同程度頭暈、暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、黑蒙等后循環(huán)缺血癥狀；③椎動(dòng)脈管徑2.2～5.0 mm；④患者/家屬簽署手術(shù)知清同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向、感染；②伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形；③伴惡性腫瘤或預(yù)期生命＜2年；④有嚴(yán)重的全身性疾?。虎莘莿?dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈狹窄。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均接受常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前4 項(xiàng)、心電圖等檢查，口服阿司匹林片（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）至少 3 d。 手術(shù)均由同一組神經(jīng)介入醫(yī)師完成。 局部浸潤麻醉，采用Seldinger 技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈或同側(cè)橈動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，靜脈肝素化，指引導(dǎo)管到位后造影，測(cè)量椎動(dòng)脈正常管徑；根據(jù)狹窄部位和程度選擇合適支架，行椎動(dòng)脈開口狹窄支架植入術(shù)——藥物支架組植入國產(chǎn)FirebirdTM支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)公司）/PartnerTM支架（北京樂普醫(yī)療器械公司）/AlphaStent支架（蘇州桓晨醫(yī)療科技有限公司），裸支架組植入Genesis 支架（美國 Cordis 公司）/Apollo 支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)公司）/Hippocampus 支架（意大利Invatec 公司）/Dynamic Renal 支架（瑞士 Biotronik 公司），如果殘余狹窄明顯，用大于支架工作壓直徑0.5～1 mm 球囊后擴(kuò)張。 術(shù)中均不應(yīng)用遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。 術(shù)后低分子肝素針劑抗凝3～5 d。 術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林片（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d），口服阿托伐他丁鈣（20 mg/d）；術(shù)后6 個(gè)月停用氯吡格雷，長期服用阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 療效評(píng)價(jià)和隨訪

手術(shù)成功：支架輸送至病變部位完成支架釋放，無支架脫落、移位，殘余狹窄＜20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 殘余狹窄率：術(shù)后即刻造影，殘余狹窄率=（正常血管內(nèi)徑-支架內(nèi)徑）/正常血管內(nèi)徑。 支架內(nèi)再狹窄：術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄≥50%。支架內(nèi)閉塞：椎動(dòng)脈造影或彩色超聲顯示支架遠(yuǎn)端無前向血流。 圍手術(shù)期并發(fā)癥：栓塞、支架內(nèi)血栓形成、血管損傷、腦卒中或與支架植入相關(guān)死亡等。

術(shù)后 1、3、6、9、12、18 個(gè)月隨訪，復(fù)查椎動(dòng)脈彩色超聲、CTA 或DSA，觀察支架內(nèi)再狹窄/閉塞等，觀察術(shù)后支架相關(guān)心腦血管事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用 t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。兩組手術(shù)成功率均為 100%，植入支架管徑和長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。靶病變血管狹窄程度由術(shù)前平均（79.5±5.3）%，改善至術(shù)后平均2.3（0～15）%，圍手術(shù)期未發(fā)生支架內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層等。 術(shù)后隨訪1～18 個(gè)月，平均15.3個(gè)月。 藥物支架組支架內(nèi)再狹窄率為12.0%（9/75），1 例支架回縮塌陷并完全閉塞，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償供血良好未予再介入治療，1 例癥狀性再狹窄90%，予支架再植入術(shù)，療效滿意（圖1）；裸支架組支架內(nèi)再狹窄率為28.6%（18/63）例，3 例支架回縮塌陷并完全閉塞，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償供血良好未予再介入治療，3 例重度再狹窄，其中1 例接受支架再植入術(shù)，2 例接受單純球囊擴(kuò)張術(shù)，療效均滿意；兩組其余再狹窄病例狹窄程度均＜70%，無相關(guān)臨床癥狀，繼續(xù)藥物治療隨訪觀察。 藥物支架組1 例術(shù)后3 個(gè)月腦出血死亡，1 例術(shù)后2 個(gè)月心肌梗死死亡；裸支架組1例術(shù)后4 個(gè)月發(fā)生基底動(dòng)脈栓塞（考慮為晚期支架內(nèi)血栓形成），經(jīng)取栓后仍死于后循環(huán)腦梗死，1 例術(shù)后13 個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)閉塞，死于后循環(huán)腦梗死。兩組術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015），心腦血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）（表 3）。

表1 兩組患者基線資料比較 n（%）

表2 兩組患者植入支架管徑和長度 ，mm

表2 兩組患者植入支架管徑和長度 ，mm

參數(shù) 藥物支架組（n=75） 裸支架組（n=63） P 值支架管徑 3.9±0.6 4.0±0.8 0.200支架長度 13.5±1.5 13.2±2.3 0.180

圖1 1 例藥物支架植入術(shù)后再狹窄治療

表3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果 n（%）

3 討論

椎動(dòng)脈支架術(shù)可有效預(yù)防腦卒中發(fā)生，手術(shù)操作簡單、成功率高，逐漸受到規(guī)范推廣應(yīng)用。 Markus等［4］報(bào)道分析癥狀性椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)臨床研究，結(jié)論認(rèn)為顱內(nèi)外椎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)安全，并發(fā)癥發(fā)生率低。 本研究兩組手術(shù)成功率均為100%，殘余狹窄率≤15%，無圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，表明椎動(dòng)脈支架植入術(shù)安全有效。 然而有研究表明，球囊擴(kuò)張式金屬裸支架治療顱外椎動(dòng)脈狹窄后支架內(nèi)再狹窄和支架斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高，支架斷裂風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間增加［5］。 雷帕霉素洗脫支架是目前治療冠狀動(dòng)脈狹窄常用藥物支架之一，伴高血壓、伴糖尿病、同型半胱氨酸（Hcy）、氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）、吸煙史、冠狀動(dòng)脈開口病變、冠狀動(dòng)脈分叉病變、慢性完全閉塞病變、術(shù)前血管狹窄程度、參考血管管徑、植入支架直徑、植入支架長度等，均為發(fā)生支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素［6］。 關(guān)于椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率，目前國內(nèi)報(bào)道差異大。馬妍等［7］回顧性分析775 例椎動(dòng)脈起始部血管內(nèi)介入治療患者，平均隨訪12 個(gè)月，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為35.9%。 國內(nèi)文獻(xiàn)綜合報(bào)道，顱外段椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后100 例以上患者隨訪＞1年，支架內(nèi)再狹窄率為25.4%［8］。 本研究中裸支架組再狹窄發(fā)生率為28.6%，與之相當(dāng)。 Ortega-Gutierrez 等［9］報(bào)道采用二代雷帕霉素洗脫支架治療30 例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者，平均隨訪8.8 個(gè)月，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率僅為6.7%（2 例）。 本研究中藥物支架組再狹窄率明顯低于裸支架組（P＜0.05），即使發(fā)生嚴(yán)重支架內(nèi)再狹窄，予單純球囊擴(kuò)張或支架再植入的效果仍滿意。 雷帕霉素洗脫支架植入后靶血管再內(nèi)皮化延遲明顯［10］，使得晚發(fā)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。 晚發(fā)支架內(nèi)血栓形成原因，除了有藥物支架應(yīng)用外，還有多種因素，如支架長度、大小，支架貼壁是否良好，用藥等。 本研究中有1 例金屬裸支架植入患者發(fā)生晚發(fā)支架內(nèi)血栓形成，而藥物支架植入患者未發(fā)生，考慮與椎動(dòng)脈起始部迂曲、選擇的支架偏小、貼壁不良有關(guān)。 總之，國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架治療椎動(dòng)脈狹窄安全有效，可有效降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，且其費(fèi)用較進(jìn)口藥物支架明顯降低，值得推廣。 根據(jù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前國產(chǎn)DES（冠狀動(dòng)脈支架）偏軟，徑向支撐力稍差，因此期待專用于椎動(dòng)脈開口的國產(chǎn)新型DES 問世。