（北京華夏物證鑒定中心，北京 100089）

《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條均有規(guī)定，受害人遭受人身傷害，侵害人或保險公司作為賠償義務人應當賠償其因治療本次傷害所產生的醫(yī)療費。但在人身損害賠償案件中，經常遇到受害人主張賠償的醫(yī)療費中存在與治療所受傷害無關的不合理醫(yī)療費，故賠償義務人多會向法院主張維護其合法權益，并申請進行醫(yī)療費合理性鑒定。醫(yī)療費合理性鑒定作為法醫(yī)臨床學鑒定的項目之一，是每個鑒定人在鑒定工作中均會遇到的問題，但目前醫(yī)療費合理性問題并無明確的鑒定規(guī)范及標準，這就造成該鑒定項目的鑒定難度較大，且相對主觀性較強，同一案件在不同的鑒定機構甚至同一鑒定機構不同的鑒定人出具的鑒定意見經常有所不同。筆者根據多年鑒定經驗，在此對醫(yī)療費合理性鑒定的相關問題進行歸納總結，供同行參考。

1 醫(yī)療費及醫(yī)療費合理性的概念

從學理的角度講，醫(yī)療費是病員因自身健康需求而實際享受醫(yī)療技術服務，耗費醫(yī)用資源如器材、藥品等的對價，是特殊商品與醫(yī)護人員技術性勞動成果的價值體現[1]。從人身損害賠償的角度講，醫(yī)療費是自然人的身體受到不法侵害后所接受的醫(yī)學上的檢查、治療和康復中所需的費用[2]。醫(yī)療費通常包括掛號費、醫(yī)藥費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、醫(yī)用材料費、床位費、護理費及其他與診療相關的費用。醫(yī)療費合理性，是指自然人身體受到侵害后所支出的醫(yī)療費與本次傷害事件是否存在相關性、是否具備正當性及必要性，即醫(yī)療費是否為診療損傷所“必須”，是審查和認定醫(yī)療費是否合理、應否賠償的關鍵所在[3]。

2 醫(yī)療費合理性爭議產生的原因

2.1 醫(yī)療機構方面

據統(tǒng)計[4]，某市基層法院和中級人民法院1996—2002年委托的醫(yī)療費合理性鑒定中，存在不合理醫(yī)療費案件數占委托行醫(yī)療費鑒定案件總數的71%，存在醫(yī)源性不合理醫(yī)療費案件數又占存在不合理醫(yī)療費案件總數的71%，醫(yī)源性不合理醫(yī)療費用數額占各種原因引起的不合理醫(yī)療費用總數的百分比較大，且呈逐年上升趨勢。所以鑒定人在進行醫(yī)療費合理性鑒定過程中，應對醫(yī)源性不合理醫(yī)療費問題給予高度重視。常見的醫(yī)源性不合理醫(yī)療費產生的原因主要有以下兩個方面：（1）機構及個人經濟利益驅使。醫(yī)療機構為了增加經濟效益，接診醫(yī)生為了獲取更多的回扣或獎金，尤其在人身損害案件中最終醫(yī)療費的承擔方并非傷者本人，醫(yī)療機構及醫(yī)生借此擴大傷者的住院收治范圍，過度檢查、過度用藥或延長住院治療時間，從而增加了傷者的醫(yī)療費用。（2）醫(yī)生工作責任心不強、經驗不足。接診醫(yī)生由于自身責任心欠缺或臨床經驗不足，實施醫(yī)療行為的過程中違反診療規(guī)范、常規(guī)，導致誤診、漏診或醫(yī)療操作不當引發(fā)相關損害后果，從而使醫(yī)療費增加。

2.2 受害人方面

受害人因侵權行為導致身體甚至精神受到傷害，受懲罰心理驅使，從中獲得最大程度的賠償是大部分受害人常有的想法。因受害人因素導致不合理醫(yī)療費產生的情況常見于以下幾種：（1）詐傷、夸大傷情。常見于侵權行為未造成受害人身體某部位損傷，但受害人卻偽裝該部位不適，或夸大臨床癥狀的嚴重性及臨床癥狀持續(xù)的時間，從而增加不必要的檢查甚至治療。（2）掛床治療。無需住院治療的傷者要求住院治療，或已符合出院標準的傷者故意延長住院時間，增加了不必要的住院治療費用。（3）“搭便車”。治療外傷期間一并治療自身疾病，或將院外治療自身疾病的醫(yī)藥費一同納入索賠項目里，尤其在外傷加重了自身疾病或既往傷情時，更容易借機過度檢查及治療。（4）擅自轉院及購買藥品。在沒有轉院指征、沒有原就診醫(yī)院建議或同意的情況下擅自轉入其他醫(yī)院，或于私人藥店自行購買藥品、營養(yǎng)品或保健品等，增加了醫(yī)療費用。

2.3 賠償義務人方面

人身損害案件中的賠償義務人一般為侵權方或保險公司。首先，賠償義務人對受害人損傷的嚴重性以及是否存在自身疾病的了解未必充分；其次，賠償義務人一般缺乏相關醫(yī)學專業(yè)知識，無法客觀評價索賠金額是否合理；第三，一旦索賠金額超出其內心預估費用，則必然產生爭議?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。因此，大部分此類案件均會提起醫(yī)療費合理性鑒定。

3 醫(yī)療費合理性的審查原則

3.1 科學依據原則

一般情況下，侵權行為直接導致的傷害以及因此產生的并發(fā)癥、后遺癥的相關醫(yī)療費均認定為合理醫(yī)療費。判斷該部分醫(yī)療費是否合理的原則主要有以下4個方面：

第一，應參考相關法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范、常規(guī)進行認定，即索賠的診療項目所產生的費用應有相關診療規(guī)范、常規(guī)所支持，如臨床路徑、臨床診療指南、醫(yī)學教科書等均可作為鑒定的參考依據。鑒定過程中重點審查一些治療手段、藥物是否具有臨床指征、是否有發(fā)生的必要，醫(yī)療行為是否存在保守型治療或過度醫(yī)療的現象，同時也要掌握一定程度醫(yī)療自由裁量的合理范圍，符合診療常規(guī)的“同病不同治”現象是合理的[5]。

第二，《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。故“當時的醫(yī)療水平”是評價醫(yī)療機構診療是否得當的基本標準，鑒定人在進行醫(yī)療費合理性鑒定時，亦應基于當時的醫(yī)療水平進行評價。但是，目前醫(yī)學科學發(fā)展迅速，關于治療的新技術、新藥物等不斷產生，而現有的法律、法規(guī)及診療規(guī)范、常規(guī)等一般存在滯后性，并不能涵蓋目前全部的診療。筆者認為，對于有證據證明已得到醫(yī)學界普遍認可的相關治療所產生的費用亦應認定為合理。

第三，應根據國家和其所在地的醫(yī)保標準區(qū)分甲類、乙類、自費藥物以及相關輔助器具等來評判醫(yī)療費的合理性。在鑒定實踐中，部分同行認為[6]：符合基本醫(yī)療保險的甲類藥品，應予全部支持；相應的甲類藥物療效不佳，或病情需要聯(lián)合配伍的乙類藥物，應予全部支持，而不必要的但尚符合適應證的乙類藥物，可支持其藥費的50%；沒有同類甲、乙類藥物，又屬于適應證的自費類藥物，應支持其藥費的30%，而對于有相應療效的甲、乙類藥，或不符合適應證的自費藥，均不予支持。

第四，對于超規(guī)范、超路徑等沒有任何依據的治療費用或過度檢查導致的醫(yī)療費增加，或因醫(yī)院違反診療常規(guī)給傷者造成損害導致的醫(yī)療費增加，應屬不合理醫(yī)療費。筆者認為鑒定人只需在鑒定意見中列出相應的費用即可，至于該部分費用應由哪方承擔屬于法律審判范疇，不屬于司法鑒定范疇，不應在鑒定意見書中提及。

3.2 合理醫(yī)療期原則

合理醫(yī)療期，即人體損傷醫(yī)療終結期限[7]，是指損傷后經治療達到臨床治愈或傷病情況穩(wěn)定的時間，包括對損傷當時的傷情、損傷后的并發(fā)癥及后遺癥等進行正常治療所需的時間。在合理醫(yī)療期內，傷者所受損傷的相關醫(yī)療費應認定為合理，超出合理醫(yī)療期的費用應予剔除。關于合理醫(yī)療期的認定，應遵循個性化為主、循證化為輔的原則，即依據病歷記載的傷者實際傷情、臨床治療、傷情進展及恢復情況綜合認定，合理醫(yī)療期應以病歷記載的臨床治愈時間為準。例如某傷者因損傷住院3個月，但經審查病歷材料，其在最后1個月住院期間并未產生任何治療及檢查項目，則應考慮傷者存在“掛床”治療情況，最后1個月的住院費用應予剔除。若病歷記載的傷情進展情況在時間上欠連續(xù)，則可參照相應標準規(guī)定的“一般醫(yī)療期”進行認定。

3.3 病歷記載與診療項目相對應原則

最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》第144條規(guī)定：“醫(yī)藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據為憑。應經醫(yī)務部門批準而未獲批準擅自另找醫(yī)院治療的費用，一般不予賠償；擅自購買與損害無關的藥品或者治療其他疾病的，其費用則不予賠償”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費根據醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定”。綜上，受害方索賠的醫(yī)療費項目應有醫(yī)院的醫(yī)囑、處方、診斷證明等相佐證，其自行購買的藥品等費用一般不予認定合理。

3.4 傷病共存評判原則

傷病共存問題是醫(yī)療費合理性鑒定的重點和難點，也是最易引起爭議的方面。很多鑒定人在鑒定過程中或法官在審案過程中均認為只要是與損傷無關的自身疾病所產生的醫(yī)療費一律不予認定合理；外傷加重了自身疾病的，一律根據外傷參與程度來認定合理醫(yī)療費的比例。此種觀點乍看合理，但是筆者認為，在某些情況下，合理醫(yī)療費比例并不完全等同于損傷參與度。例如：（1）傷者甲，既往患有糖尿病、高血壓，傷前規(guī)律服藥治療，病情控制良好，無需每日監(jiān)測血壓、血糖。本次外傷導致骨折需行內固定手術，但損傷應激等使其傷后血壓、血糖不穩(wěn)定，為使傷者具備手術條件，醫(yī)院予每日監(jiān)測血糖、血壓，并調整相關藥物以有效控制血糖、血壓水平。從傷病關系角度講，傷者所患糖尿病、高血壓與本次損傷之間不存在因果關系，但是因治療外傷的需要，使傷者檢查及治療糖尿病及高血壓的費用較傷前增加。筆者認為，增加的這部分費用不應全部由傷者承擔，應根據情況給予部分費用合理的認定。（2）傷者乙，65歲，外傷后出現腰部疼痛、活動受限、下肢麻木等癥狀，經檢查診斷為腰椎間盤突出，醫(yī)院予行椎板減壓內固定術。經審閱影像學資料，傷者存在椎間盤退行性病變及小關節(jié)增生改變，追問病史，其傷前僅偶有輕微腰痛，不影響日常生活，且未進行過任何治療。經傷病關系、參與程度鑒定，認定本次外傷加重了傷者的臨床癥狀，外傷參與程度為次要因素。但從醫(yī)療費合理性比例角度分析，筆者認為多數老年人均存在不同程度的脊柱退行性病變，癥狀輕微的多無需特別治療。本例傷者是因為外傷使其癥狀加重才需要進行相關檢查及治療，此種情況治療腰椎間盤突出的醫(yī)療費應予部分認定合理。

綜上，關于傷病共存的情況，應根據傷者的具體情況具體分析，切勿一律依據外傷因果關系及參與程度思維來評價醫(yī)療費合理性比例問題。

3.5 臨床思維原則

不能僅依據被侵權人治療結束后確診的傷情或者檢查結果來認定治療或用藥的合理性[8]。如傷者因交通事故昏迷入院，醫(yī)院予行全身攝片檢查，包括顱腦CT、四肢X線片、腹部B超等，但最終診斷為重型顱腦損傷，并不存在四肢及腹部等損傷。侵害方主張除顱腦損傷的相關檢查費用外，其余檢查費用不應認定為合理醫(yī)療費。筆者認為，傷者因交通事故暴力外傷，傷后昏迷狀態(tài)，接診醫(yī)生未能準確問診，未進行檢查前不能明確其具體損傷，故對疑似損傷部位進行相關檢查以明確診斷符合常理，此種情況應認定全部醫(yī)療費合理。因此，在鑒定過程中應根據傷者受傷情況，參照相關診療規(guī)范常規(guī)，并結合臨床思維進行分析論證，不可以果索因，造成鑒定意見的不公正。

總之，醫(yī)療費合理性的鑒定爭議之大、鑒定之難有目共睹。目前雖沒有統(tǒng)一的鑒定標準，但并不代表鑒定人在鑒定工作過程中就可隨意認定，其中仍有一定的基本原則需要遵循，以盡量使出具的鑒定意見公平公正，并保證各方當事人的合法權益。當然，僅憑筆者總結的上述幾點鑒定原則并不能涵蓋所有的醫(yī)療費合理性鑒定案件，在此也呼吁相關主管部門能夠盡快制訂出臺關于醫(yī)療費合理性的地方性或國家性技術標準或指南，以規(guī)范醫(yī)療費合理性的鑒定工作。