孫會艷 ，張麗敏 ，程偉 ，郝鳳霞 ，李強(qiáng)

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.赤峰學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 案 例

1.1 簡要案情

陳某，男，24歲，2017年8月30日因交通事故致雙下肢受傷。傷后共4次住院治療。現(xiàn)醫(yī)療已終結(jié)，為正確審理此案，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ何斜局行膶﹃惸车臍埣驳燃夁M(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2017年8月30日第1次入院。主訴：交通事故外傷后雙下肢疼痛、出血、活動(dòng)受限4 h。既往史無殊。?？魄闆r：右小腿腫脹、畸形改變，壓痛陽性，可及骨擦感；右小腿背部可見6cm×3cm開放性創(chuàng)口，污染較重，骨外露伴出血；左足部離斷，骨外露伴出血；右足趾感覺、運(yùn)動(dòng)正常，末梢血運(yùn)良好。X線片示：右脛腓骨粉碎性骨折，骨折移位明顯，左足離斷傷。入院后行左、右足離斷傷再植及外固定架固定術(shù)等治療。2017年9月5日出院。出院診斷：左足完全離斷傷，右足不完全離斷傷再植術(shù)后。

2017年9月5日第2次入院。主訴：雙小腿、雙足外傷術(shù)后1周。?？魄闆r：雙側(cè)小腿、雙足外固定架固定，左下肢較右下肢短縮約10cm，左足外旋固定；雙小腿下段、雙足跟、雙足背近端可見皮膚軟組織缺損，肌肉肌腱外露，壞死滲出較多，異味重，無明顯活動(dòng)性出血，遠(yuǎn)端血運(yùn)差；右足末梢血運(yùn)可，左足血運(yùn)較差，末梢皮膚青紫，皮溫低；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、足趾活動(dòng)受限。X線片示：雙側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，左側(cè)脛腓骨短縮。入院后行“左小腿下段截肢術(shù)+血管神經(jīng)肌腱探查術(shù)+右小腿下段清創(chuàng)死骨取出術(shù)+骨水泥置入術(shù)”及“游離肌瓣移植術(shù)+植皮術(shù)+右下肢清創(chuàng)+截骨術(shù)+負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術(shù)”等治療。2018年1月6日出院。出院診斷：雙小腿下段毀損傷，雙側(cè)脛腓骨骨折外固定架固定術(shù)后，皮膚軟組織挫裂傷伴缺損及感染，雙小腿下段骨質(zhì)缺損伴感染，左小腿壞死性筋膜炎，雙下肢血管、神經(jīng)、肌腱損傷，右足背皮膚軟組織缺損伴感染。

2018年8月6日第3次入院。主訴：雙下肢外傷術(shù)后11個(gè)月余。?？魄闆r：左小腿截肢術(shù)后，皮膚愈合良好，右下肢外固定架固定在位，皮瓣在位、臃腫，局部可見直徑為0.5 cm的創(chuàng)面，少量黃色液性滲出；右足各趾僵直，屈曲及背伸活動(dòng)受限；右足感覺差，血運(yùn)差，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示：右小腿外固定術(shù)后改變，可見脛腓骨遠(yuǎn)端缺損。行“右小腿清創(chuàng)、骨水泥置入、VSD術(shù)”等治療，術(shù)后給予消腫鎮(zhèn)痛、抗感染等對癥支持治療。2018年9月27日出院。出院診斷：雙下肢毀損傷，左小腿截肢術(shù)后，右小腿皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚臃腫，右小腿外固定架固定術(shù)后，右脛腓骨骨質(zhì)缺損，右小腿及右足肌腱損傷，右小腿神經(jīng)損傷，右小腿軟組織感染，右脛骨骨髓炎。

2019年2月28日第4次入院。主訴：雙下肢外傷術(shù)后1年半余。?？魄闆r：左小腿截肢術(shù)后，皮膚愈合良好，右下肢外固定架固定在位，皮瓣在位、臃腫，局部未見明顯皮膚破潰及竇道形成；右足各趾僵直，背屈、跖屈活動(dòng)受限；右足感覺、血運(yùn)差，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示：右小腿外固定術(shù)后改變，可見脛腓骨遠(yuǎn)端缺損、骨水泥占位改變。行“右小腿下段骨水泥取出+植骨術(shù)+左側(cè)髂骨取骨術(shù)+引流術(shù)”及“右小腿清創(chuàng)+死骨取出+外固定架調(diào)整術(shù)”等治療。2019年6月11日出院。出院診斷：雙下肢毀損傷，左小腿截肢術(shù)后，右小腿皮瓣修復(fù)術(shù)后，右脛腓骨下段骨質(zhì)缺損，右小腿外固定架固定術(shù)后，右小腿肌腱損傷。出院時(shí)自訴右小腿傷口無明顯疼痛。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2020年5月14日行體格檢查。坐輪椅由家屬推入檢查室，神清語利，對答切題，查體合作。自訴既往身高181cm。右踝部疼痛，右足腫脹，右足趾不能活動(dòng)，左下肢截肢，已安裝假肢，與目前右下肢長度匹配。雙下肢遺留多處皮膚瘢痕，達(dá)體表總面積的6%。雙大腿周徑（髕骨上緣上15.0 cm處）：右側(cè)較左側(cè)減少3.0cm。左小腿上段以遠(yuǎn)缺失。右踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于功能位，右足各趾僵直，背屈、跖屈活動(dòng)不能。

閱2017年8月30日X線片：右脛腓骨粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯；左足及左脛腓骨下段離斷傷，殘端脛腓骨粉碎性骨折，斷端移位明顯。

閱2020年5月14日X線片：右脛腓骨骨折術(shù)后，右脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)不規(guī)整，腓骨中遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)缺損，脛骨可見固定鋼釘及外固定架影，右踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)消失，右足距骨形態(tài)不規(guī)整，右脛骨斷端與距骨相鄰，間隙窄；片中諸骨骨質(zhì)密度降低；左脛腓骨近端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失，斷端邊緣圓鈍。

2020年5月14日肌電圖示：右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅降低、傳導(dǎo)速度減慢，右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未見肯定波形，右脛神經(jīng)、右腓總神經(jīng)損害。

1.4 鑒定意見

被鑒定人陳某雙下肢等處因交通事故致傷，后遺左下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失、右踝關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)75%以上、右足5趾功能完全喪失以及體表皮膚瘢痕形成，分別評定為人體損傷七級、九級、九級及十級殘疾。

2 討 論

依據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011），四肢長度測量應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)姿勢下完成。下肢骨性長度測量是從髂前上棘至內(nèi)踝尖，而表面長度測量是從臍至內(nèi)踝尖。測量四肢長度時(shí)，應(yīng)注意將傷肢與健肢置于對稱的位置，用同一骨性標(biāo)志測量，有條件者也可進(jìn)行雙下肢全長攝片，通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)所顯示的骨性標(biāo)志測量股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)的距離，要求膝關(guān)節(jié)達(dá)正常伸展位，或者通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗(yàn)測量損傷長骨的全長，并與對側(cè)進(jìn)行比較，推算雙側(cè)肢體長度的差值。

本例中，被鑒定人自訴既往身高181cm。目前左脛腓骨近端以遠(yuǎn)缺失，右脛腓骨骨質(zhì)缺損應(yīng)存在右下肢短縮。本次鑒定時(shí)，被鑒定人左下肢截肢，故無法推算其左下肢短縮值。

關(guān)于《人體損傷致殘程度分級》條款中雙下肢長度相差問題，一種意見是如果能確定身高值，依據(jù)男性身高和脛骨長度的相關(guān)性，推算脛骨長度，從而計(jì)算出雙下肢長度相差的具體數(shù)值，進(jìn)而依據(jù)條款進(jìn)行殘疾等級評定。這種方法既往多用于已知脛骨長度從而推算人體身高的研究。早在1981年，就有學(xué)者[1]對華南地區(qū)男性尸體脛骨長度（x）和身高（y）進(jìn)行回歸分析，獲得男性尸體身高（cm）的推斷方程y=53.8-3.01 x±4.59。后來，又有學(xué)者[2]利用切比雪夫曲線擬合方法導(dǎo)出脛骨長度與身高的多項(xiàng)關(guān)系式，結(jié)合計(jì)算機(jī)進(jìn)行程序設(shè)計(jì)，獲得男性脛骨與身高的切比雪夫擬合3次多項(xiàng)式。伴隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者[3-5]通過X射線體層攝影、三維重建等技術(shù)建立我國成年人和青少年脛腓骨長度與身高的回歸方程。國外也有不同種族人群脛骨長度與身高關(guān)系方面的研究[6]。

另外一種意見認(rèn)為，《人體損傷致殘程度分級》中的殘疾是指人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙，以及個(gè)體在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復(fù)的生活、工作、社會活動(dòng)能力不同程度的降低或者喪失，其鑒定原則應(yīng)以損傷治療后果或者結(jié)局為依據(jù)，客觀評價(jià)組織器官缺失和（或）功能障礙程度，科學(xué)分析損傷與殘疾之間的因果關(guān)系，實(shí)事求是地進(jìn)行鑒定。殘疾等級劃分主要依據(jù)日常生活活動(dòng)能力受限程度。本例被鑒定人損傷治療結(jié)局為左下肢截肢，目前已裝假肢，假肢為術(shù)后配置，與目前右下肢長度匹配，依據(jù)目前日常生活活動(dòng)能力受限情況，不存在雙下肢長度差異。

筆者認(rèn)為，脛骨長度與身高的關(guān)系對環(huán)境、壓力等因素敏感性高[7]，采用身高推算的方法計(jì)算結(jié)果誤差相對較大，雙下肢相差2cm就可以評定為殘疾，因而該方法用于鑒定的意義不大。美國《永久性殘損評定指南（第六版）》中指出，對需要永久使用假體進(jìn)行殘損評定時(shí)，應(yīng)依據(jù)其在器具輔助條件下的殘損狀態(tài)進(jìn)行評定。如果輔助器具可以移除，還應(yīng)該對沒有器具輔助時(shí)的殘損狀態(tài)進(jìn)行評定，并在評定報(bào)告中對兩種情況加以說明[8]。而現(xiàn)有的《人體損傷致殘程度分級》和已經(jīng)廢止的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》中，肢體損傷是按照雙下肢長度相差數(shù)值進(jìn)行評定，但缺少具體說明，易產(chǎn)生爭議，有待今后標(biāo)準(zhǔn)的修訂或適用指南的編寫時(shí)加以改進(jìn)。