李翔，許樟榮，王愛紅，牛文芳，李麗君，牟玉梅，陸祖謙

(戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京100101)

目前，人口老齡化已經(jīng)成為我國一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問題。2013年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示≥60歲人群糖尿病患病率為20.9%[1]。由于防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生在短期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)，對于老年糖尿病患者來說改善生活質(zhì)量顯得更為現(xiàn)實(shí)和重要。如果治療目標(biāo)由臨床結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)樯钯|(zhì)量，哪些治療措施會(huì)帶給老年2型糖尿病患者最大的獲益尚不清楚。本研究試圖探索影響老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的因素，以更好地為老年2型糖尿病患者實(shí)施個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2015年3至11月16家三甲醫(yī)院收治的2型糖尿病患者479例。糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查研究[2]中年齡≥60歲的2型糖尿病患者，均被納入此次研究。本研究經(jīng)戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者一般人口學(xué)資料(年齡、性別、糖尿病病程、身高、體質(zhì)量、文化程度、家庭收入、教育程度、醫(yī)保情況和吸煙等),臨床資料(血壓、糖尿病治療藥物、糖尿病并發(fā)癥情況、合并癥等)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(生化檢查和糖化血紅蛋白)?；颊呔瓿蓺W洲五維健康量表(European quality of life-5 dimensions，EQ-5D)問卷。

視網(wǎng)膜病變由眼科?？漆t(yī)師進(jìn)行眼底檢查后給與診斷。如果估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 ml/(min·1.73m2)或持續(xù)蛋白尿超過>0.5 g/d或尿微量白蛋白/肌酐比值(urine albumin creatine ratio, UACR)>30 mg/g兩次，診斷為糖尿病腎病。如果患者有神經(jīng)病變癥狀和體征或10 g單絲或128 Hz音叉檢查異常，且排除其他疾病后，診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。既往有心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影檢查提示狹窄時(shí)診斷為心血管疾病。既往有卒中病史診斷為腦血管疾病。既往有間歇性跛行、下肢血管介入手術(shù)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、踝肱指數(shù)<0.9或血管造影檢查顯示下肢動(dòng)脈狹窄時(shí)診斷為周圍血管病變。

1.3 生活質(zhì)量的評估

本研究采用EQ-5D量表評估患者的生活質(zhì)量。量表包括EQ-5D健康描述系統(tǒng)和直觀式健康量表(European quality of life-5 dimensions visual analogue scale，EQ-VAS)兩部分。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度，即行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個(gè)維度又包含3個(gè)水平，即沒有任何問題、有些問題和有嚴(yán)重問題。根據(jù)患者5個(gè)維度3個(gè)水平的健康狀態(tài)綜合評估患者的生活質(zhì)量，總共可以定義243種可能的健康狀態(tài)，進(jìn)一步使用效值轉(zhuǎn)換表可以獲得EQ-5D的總效值。目前英國、美國和日本的效值轉(zhuǎn)換表是最常用的，鑒于我國和日本在地理位置、人種、生活方式和對健康的偏好方面更接近，本研究采用了日本效值轉(zhuǎn)換表[3]。換算后每種健康狀態(tài)對應(yīng)-0.111～1.000，指數(shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。EQ-VAS是一個(gè)長20 cm的垂直的視覺刻度尺。用來評價(jià)患者自我感覺的總體健康狀況。頂端為100分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

共479例患者被納入本研究，其中男性232例，女性247例；平均年齡(67.6±6.0)歲，其中60～70歲患者315例(65.8%)，70～80歲患者148例(30.9%)，≥80歲患者16例(3.3%)；平均糖尿病病程(11.6±8.8)年；平均糖化血紅蛋(7.1%±1.4%)。詳見表1。

表1 研究人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.2 研究人群生活質(zhì)量的評估

2.2.1 研究人群各維度受損情況分析 共191例(39.9%)患者報(bào)告至少一個(gè)維度存在問題，其中焦慮或抑郁比例最高為24.2%。行動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服方面存在問題的比例分別為15.0%、4.8%、9.0%和22.1%。

2.2.2 各維度受損的單因素分析 80歲以上患者報(bào)告各個(gè)維度存在問題的比例明顯高于其他年齡組，糖化血紅蛋白越高、合并腦血管疾病和胰島素治療的患者在自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服方面存在問題的比例顯著增加，血脂異常和合并糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者更可能在行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力和疼痛或不舒服方面存在問題,合并糖尿病腎病或糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者出現(xiàn)焦慮或抑郁的比例顯著增加(P<0.05)。而糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)和高血壓對各維度無明顯影響(P>0.05；表2)。

表2 研究人群EQ-5D各維度存在問題的患者比例

2.2.3 研究人群EQ-5D總效值和EQ-VAS評分 研究人群EQ-5D總效值和EQ-VAS評分分別為(0.77±0.13)和(76.9±11.9)。80歲以上患者、糖化血紅蛋白低、合并血脂異常、腦血管疾病、周圍血管疾病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胰島素治療以及文化程度低的患者EQ-5D總效值越低(P<0.05)。而糖化血紅蛋白低、女性、合并心血管疾病、腦血管疾病、周圍血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、胰島素治療的患者EQ-VAS評分越低(P<0.05；表3)。

表3 研究人群EQ-5D總效值和EQ-VAS評分

2.3 老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響因素

對單變量分析中有意義的變量采用線性回歸模型進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，年齡、糖化血紅蛋白和糖尿病周圍神經(jīng)病變是EQ-5D總效值的影響因素，影響EQ-VAS評分的因素則為糖化血紅蛋白、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管疾病和腦血管疾病(表4)。

表4 影響EQ-5D總效值和EQ-VAS評分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討 論

老年人的生活質(zhì)量直接反映了其身體健康程度和精神幸福感。本研究中焦慮或抑郁(24.2%)、疼痛或不舒服(22.1%)是老年糖尿病患者最容易受影響的兩方面，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似[5]。焦慮或抑郁的比例明顯高于一般老年人群(10.5%)[6]。這可能因?yàn)榛颊咝枰恢眻?jiān)持規(guī)律健康的生活方式、每日用藥以及定期復(fù)診，擔(dān)心糖尿病導(dǎo)致慢性并發(fā)癥并影響身體健康。如果再得不到適當(dāng)?shù)睦斫夂椭С郑颊邥?huì)覺得無助和害怕，從而導(dǎo)致各種不安、焦慮甚至抑郁。本研究中焦慮、抑郁隨年齡增加發(fā)生率增高，但是在80歲以上年齡組中又出現(xiàn)了下降，這與其他研究結(jié)果相似[7]，可能的原因之一是隨著患者年齡進(jìn)一步增加，患者更多地認(rèn)為身體的不適與衰老有關(guān)，因而更能接受現(xiàn)狀。

本研究中老年患者EQ-5D總效值和EQ-VAS評分分別為0.77和76.9，低于一般人群0.91～0.98[7,8]和77.3～85.1[9]，這表明糖尿病確實(shí)降低患者的生活質(zhì)量。HbA1c水平與EQ-5D總效值及EQ-VAS評分存在負(fù)相關(guān)。這與Takahara等[10]的研究結(jié)果相似，但是Lu等[3]則發(fā)現(xiàn)HbA1c、HOMA胰島素抵抗指數(shù)和空腹血糖與生活質(zhì)量無關(guān)。

除了糖尿病周圍神經(jīng)病變以外，糖尿病視網(wǎng)膜病變以及心腦血管疾病也降低患者生活質(zhì)量。這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似。Pan等[6]的研究表明，卒中、心臟疾病和認(rèn)知功能障礙是影響患者生活質(zhì)量的主要因素，Hayes等[11]研究也同樣表明卒中、心肌梗死是降低患者生活質(zhì)量最重要的并發(fā)癥。本研究中糖尿病視網(wǎng)膜病變主要影響患者日?；顒?dòng)能力，這類似于國內(nèi)外研究結(jié)果[12,13]。這可能與糖尿病視網(wǎng)膜病變能導(dǎo)致患者對比敏感度下降、視野缺損、甚至視力喪失，從而影響患者日常行動(dòng)能力和社會(huì)交往，降低其生活質(zhì)量。除此之外，糖尿病視網(wǎng)膜病變還可能使患者感到焦慮、不安和恐懼，從而產(chǎn)生不良負(fù)面情緒，進(jìn)一步降低患者對治療的依從性和生活質(zhì)量。本研究中高血壓、血脂異常對生活質(zhì)量無明顯影響，這可能與EQ-5D對這些方面的敏感性不足有關(guān)。醫(yī)療費(fèi)用的支付方式雖然在單變量分析中發(fā)現(xiàn)與行動(dòng)能力明顯相關(guān)，但在多變量分析中校正其他因素后并未發(fā)現(xiàn)支付方式與行動(dòng)能力有關(guān)，這可能是混雜因素的影響。本組人群中不同支付方式的患者平均年齡之間存在顯著差異(自費(fèi) 63.5歲，城鎮(zhèn)居民 68.4歲，城鎮(zhèn)職工 67.5歲，新農(nóng)合 65.8歲，其他 68.6歲)，而年齡對行動(dòng)能力有顯著影響，因此可能由于年齡這一混雜因素所致。

本研究尚存在一些不足：(1)患者均來自三級甲等醫(yī)院，因此研究結(jié)果的代表性和普遍性受到一定影響；(2)在探討并發(fā)癥和合并癥對生活質(zhì)量影響時(shí)，對同一并發(fā)癥和合并癥的具體類型、嚴(yán)重程度和發(fā)生次數(shù)沒有區(qū)分；(3)由于本研究是橫斷面設(shè)計(jì)，無法明確影響因素與生活質(zhì)量之間的因果關(guān)系；(4)雖然采用了國際上廣泛使用的EQ-5D量表，但由于其是評估生活質(zhì)量的通用工具，因此在對2型糖尿病患者評估和結(jié)果解釋時(shí)可能存在一些局限，尤其是我們僅僅關(guān)注了一般健康結(jié)果而忽略了疾病特異性生活質(zhì)量。

綜上，糖尿病對老年患者的生活質(zhì)量有著更加明顯的影響，年齡、血糖控制水平、糖尿病慢性并發(fā)癥以及合并癥都是重要的影響因素。認(rèn)識(shí)到老年糖尿病患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素，并據(jù)其制定合理的治療計(jì)劃，可控制糖尿病并提高老年患者的生活質(zhì)量。