黎偉娟，楊蕾，尹紅梅，沙艷梅，王曉芬，韓光翡，高玉婕，李梅，陳曉云

(大理白族自治州人民醫(yī)院老年病科，云南 大理 671000)

糖尿病不僅是心血管疾病的主要危險因素，對老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)也有著重要影響，糖尿病可直接導(dǎo)致MODSE并且是許多其他病因?qū)е翸ODSE的危險因素，對MODSE的預(yù)后也有影響[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，不僅高血糖對MODSE的發(fā)生、發(fā)展有著重要的影響，低血糖同樣對MODSE有著重要影響，低血糖不僅是MODSE的危險因素，過低的血糖會直接導(dǎo)致或加重MODSE。加強血糖波動管理是實現(xiàn)血糖精細(xì)化管理的重要手段[3]，血糖波動的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴(yán)重[4]。因此，加強糖尿病合并MODSE患者的血糖波動管理有著重要的臨床意義。本研究探討了實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(real-time continous glucose monitoring system，RT-CGMS)技術(shù)在白族糖尿病合并MODSE患者治療中的臨床應(yīng)用價值，旨在提高糖尿病合并MODSE患者救治的成功率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年1月至12月在大理白族自治州人民醫(yī)院老年病科住院的白族糖尿病合并MODSE患者112例。按照隨機數(shù)表法隨機分為2組,RT-CGMS組和自我血糖監(jiān)測(self-monitoring blood glucose，SMBG)組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿??；(2)MODSE[5]；(3)急性生理學(xué)及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分>15分；(4)住院時間>72 h。本研究獲得大理州人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

采集患者基本資料(年齡、性別)、生活習(xí)慣(平均每天攝入熱量、吸煙、飲酒、體育鍛煉等)、既往史(糖尿病患病時間、高血壓、血脂異常、痛風(fēng)、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸的診斷及治療情況)、共病狀態(tài)。體格檢查：身高、體質(zhì)量、血壓、腹圍、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。生化檢查：糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹靜脈血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2小時血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、甘油三脂(triglycerides，TG)、血尿酸(blood uric acid,BUA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、尿白蛋白/尿肌酐比值(urinary albumin by creatinine ratio，ACR)。計算APACHEⅡ評分、基礎(chǔ)疾病數(shù)目、MODSE器官衰竭數(shù)目。

所有患者均接受全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)治療并對合并癥進(jìn)行常規(guī)治療，靜脈營養(yǎng)制劑應(yīng)用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液。應(yīng)用重組人胰島素配置成固定濃度液體，靜脈泵持續(xù)輸注控制血糖，根據(jù)患者血糖水平調(diào)節(jié)胰島素泵速，血糖控制目標(biāo)為8～12 mmol/L。血糖明顯升高時快速增加胰島素量；低血糖標(biāo)準(zhǔn)為<3.9 mmol/L，停止或減慢泵入胰島素；若出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖(<2.8 mmol/L)，則給予50%葡萄糖注射液靜脈注射直至血糖恢復(fù)至8～12 mmol/L。

SMBG組患者采用美國強生血糖儀[產(chǎn)品型號：穩(wěn)豪倍優(yōu)型，強生(中國)醫(yī)療器材有限公司]，每天監(jiān)測7次血糖，共監(jiān)測3 d。血糖控制參數(shù)[3]：24 h平均血糖水平(mean blood glucose，MBG)、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose，SDBG；1日內(nèi)多點血糖的標(biāo)準(zhǔn)差)、最大血糖波動幅度(largest amplitude of glycemic excursion，LAGE；日內(nèi)最大和最小血糖值之差)。

RT-CGMS組患者行實時動態(tài)血糖監(jiān)測，監(jiān)測系統(tǒng)由一次性血糖傳感器(MQ-GS型)、血糖發(fā)射器(MQ-TS型)、血糖接收器(MQ-RS型)、用戶分析軟件(MQ-RGMS型)組成。血糖監(jiān)測儀來自湖州美奇醫(yī)療器械有限公司[產(chǎn)品型號：RGMS-1；國械準(zhǔn)注：20173400694]。每3 min記錄1次血糖值，血糖值通過皮下傳感電極傳送至血糖接收器，連續(xù)監(jiān)測72 h，安裝當(dāng)天為系統(tǒng)調(diào)試日。血糖控制參數(shù)[3]：MBG、SDBG、LAGE、平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)。

記錄分析并比較2組患者血糖波動參數(shù)、平均每日胰島素量、低血糖事件、入住時間及28 d死亡率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 2組患者第2天和第3天血糖參數(shù)比較

與第2天相比，SMBG組患者第3天的SDBG顯著降低(P<0.05)，RT-CGMS組患者第3天的MBG、SDBG、LAGE、MAGE均顯著降低(P<0.05)。

觀察第2天時，與SMBG組患者相比，RT-CGMS組患者SDBG顯著降低(P<0.05)；觀察第3天時，與SMBG組患者相比，RT-CGMS組患者M(jìn)BG、SDBG、LAGE均顯著降低(P<0.05；表2)。

表2 2組患者第2天和第3天血糖參數(shù)比較

2.3 2組患者3 d平均血糖參數(shù)比較

2組患者3 d MBG、SDBG、LAGE的均值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者3 d平均血糖參數(shù)比較

2.4 2組患者預(yù)后比較

與SMBG組相比，RT-CGMS組患者的低血糖發(fā)生率、平均每日胰島素量、住院時間均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患者28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。

表4 2組患者預(yù)后比較

3 討 論

MODSE是一種病情復(fù)雜、病死率高的危重急癥，常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生。據(jù)美國1992年統(tǒng)計，MODSE死亡人數(shù)占整個重癥加強護理病房死亡人數(shù)的50%以上。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)與器官受損程度不一致，易延誤診治，并且病程遷延、反復(fù)發(fā)作，臨床經(jīng)過各異，治療手段復(fù)雜且難度大。其治療預(yù)防病情進(jìn)展是關(guān)鍵，既要抓住主要矛盾，統(tǒng)籌兼顧，又要細(xì)微調(diào)理，合理用藥，及時有效支持各器官功能。糖尿病是老年人的常見病、多發(fā)病，可直接影響危重疾病的治療和康復(fù)。糖尿病患者如果血糖控制不理想，在一定的促發(fā)因素作用下可以直接導(dǎo)致MODSE的發(fā)生。而空腹血糖變化與MODSE發(fā)病及嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)[6]。許多MODSE患者存在胰島素抵抗，這是抗體應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，應(yīng)激情況下，抗體應(yīng)激激素水平持續(xù)升高或炎癥過度反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素的抵抗同時加重MODSE的發(fā)生與發(fā)展[1]。目前雖然有許多研究表明糖代謝障礙對MODSE的發(fā)病及預(yù)后有著重要影響，然而MODSE的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)并未納入糖代謝方面的指標(biāo)。據(jù)研究結(jié)果顯示，大理白族老年糖尿病高發(fā)，且血糖達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國平均水平[7]，因此，探討該地區(qū)白族糖尿病合并MODSE的有效診療方法具有重要的臨床意義。

血糖波動是重癥患者的常見病理現(xiàn)象。血糖波動通過激活氧化應(yīng)激通路，加劇慢性炎癥狀態(tài)。在危重患者中，由于應(yīng)激、胰島素抵抗等因素的影響，即使持續(xù)輸注胰島素，其血糖水平仍不穩(wěn)定，甚至血糖均值相同時波動幅度依然較大，血糖波動是危重患者住院死亡的重要獨立危險因素[8]。對于不能規(guī)律進(jìn)食或者不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者來說，全腸外營養(yǎng)是提供熱量的唯一途徑，同時重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，全腸外營養(yǎng)患者由于失去了正常的進(jìn)食規(guī)律及胃腸進(jìn)食的生理刺激，導(dǎo)致自身胰島素分泌紊亂，加之諸多應(yīng)激因素存在，葡萄糖及能量直接輸注入血，血糖波動更為明顯。老年糖尿病患者病情復(fù)雜，病程長，對低血糖的感知和耐受性差，血糖波動大，應(yīng)重點關(guān)注[3]。

本研究結(jié)果顯示，SMBG組患者第3天和第2天SDBG相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而MBG和LAGE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SDBG反映血糖的離散特征，實用性較強，是評估血糖波動的主要簡易參數(shù)[9]，但SDBG無法區(qū)別主要的和細(xì)小的血糖波動，無法體現(xiàn)血糖對機體組織器官損害的權(quán)重大小[10]。SMBG雖然操作靈活方便，相對經(jīng)濟，可行性高，但僅能提供單個“時點”的血糖水平，不能提示血糖的變化方向及速率，因此，單獨使用SMBG可能導(dǎo)致處置不當(dāng)[11]，且通常無法發(fā)現(xiàn)夜間和無癥狀低血糖。本研究結(jié)果顯示，RT-CGMS組第3天和第2天的MBG、SDBG、LAGE與MAGE比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MAGE可真正反映血糖波動的程度而不是離散特征[12]，其變化不依賴于血糖的整體水平，是目前評價血糖波動的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。RT-CGMS組與SMDB組3 d平均血糖參數(shù)比較，MBG、SDBG、LAGE均有顯著性差異(P<0.05)，LAGE可反映糖尿病患者日內(nèi)單一的最大血糖波動，并不能充分利用血糖監(jiān)測值的全部信息。有研究報道[13]，RT-CGMS監(jiān)測重癥全腸外營養(yǎng)患者血糖更精準(zhǔn)，可指導(dǎo)胰島素應(yīng)用，減少低血糖事件，改善預(yù)后。也有研究發(fā)現(xiàn)[14]，危重癥強化胰島素治療過程中應(yīng)用RT-CGMS可明顯減少低血糖事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，并發(fā)現(xiàn)RT-CGMS組胰島素用量較SMBG組減少，考慮與RT-CGMS組患者血糖波動不明顯，避免了頻繁調(diào)整胰島素用量有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，RT-CGMS組較SMBG組平均住院時間縮短。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，危重癥患者早期正常血糖時間窗越長，轉(zhuǎn)歸越好，高血糖時間窗越長，則患者預(yù)后會出現(xiàn)變差趨勢，提示血糖對危重癥患者的病情判斷和救治有重要指導(dǎo)作用?？紤]是因為血糖時間窗能夠比較直觀地反映血糖波動性，高血糖損害心、肝、腎等重要臟器功能，使細(xì)胞免疫及體液免疫功能下降，促進(jìn)炎癥因子過度釋放，從而導(dǎo)致嚴(yán)重感染與多器官功能衰竭，同時也與增加低血糖昏迷風(fēng)險有關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，2組患者28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與納入研究的病例數(shù)較少、患者M(jìn)ODSE受累器官情況以及APACHE Ⅱ評分等因素相關(guān)。

總之，RT-CGMS技術(shù)可以實時顯示即時葡萄糖水平、變化方向及速率，同時具有高/低血糖警報/預(yù)警功能，有助于高/低血糖的預(yù)防和即時處理[12]。RT-CGMS已廣泛用于糖尿病治療之中，MODSE預(yù)后不良的因素是高齡、耐藥菌感染、免疫狀態(tài)、發(fā)病前器官基礎(chǔ)功能狀態(tài)和序貫器官衰竭發(fā)展的速度及數(shù)量，如合并血糖波動則預(yù)后更差。因此，關(guān)注糖尿病合并MODSE患者的血糖波動、早期高血糖時間窗對提高搶救成功率、延長生存期及減少平均住院日具有重要的臨床意義。