于凡，韓雙劍，張寧，劉超，趙文靜

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州221000)

膿毒癥是宿主對(duì)感染反應(yīng)失衡引發(fā)的危及生命的器官功能障礙[1]，是危重癥患者的主要死因。目前，世界范圍大約有3000萬(wàn)的膿毒癥患者，其中死于膿毒癥的約600萬(wàn)人，這些數(shù)字每年繼續(xù)增加1.5%～8.0%[2]。早期評(píng)估患者預(yù)后，積極調(diào)整治療措施，才能提高治療效果，降低死亡率，節(jié)省醫(yī)療資源。許多生物標(biāo)志物，如CRP、PCT、IL-6、可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1等有助于評(píng)估病情及預(yù)后，但準(zhǔn)確性或特異性不高[3-4]，識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者仍面臨挑戰(zhàn)。高密度脂蛋白膽固醇(high-density liptein cholesterol，HDL-C)是血清蛋白的一種，有研究表明患者發(fā)生膿毒癥后脂蛋白水平將迅速下降到正常濃度的50%，主要是HDL-C[5]。而且膿毒癥患者HDL-C較正常人顯著下降。此外，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)炎癥反應(yīng)時(shí)細(xì)胞因子也能夠減低肝細(xì)胞合成或分泌載脂蛋白[6]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究和病例對(duì)照分析血HDL-C有保護(hù)作用，每增加0.026 mmol/L，可使住院期間嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率降低3%[7]。目前HDL-C在成人膿毒癥危重患者的早期變化特點(diǎn)以及對(duì)膿毒癥患者預(yù)后影響研究的文獻(xiàn)較少，并局限于單一時(shí)間點(diǎn)，未能動(dòng)態(tài)檢測(cè)HDL-C。本研究旨在比較膿毒癥組與對(duì)照組，死亡組與存活組HDL-C水平以及其他生化指標(biāo)，探討膿毒癥HDL-C的變化和其死亡危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選擇2018年12月至2019年5月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的膿毒癥患者。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲，性別不限；(2)符合2016年發(fā)表的《膿毒癥和膿毒性休克定義的第三次國(guó)際共識(shí)(sepsis-3.0)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2個(gè)及2個(gè)以上臨床醫(yī)師(主治以上)共同診斷為膿毒癥患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肝硬化、終末期腎病、晚期癌癥、高脂血癥史或采血時(shí)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)；(2)使用影響脂質(zhì)代謝的藥物(降脂劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、非甾體類(lèi)抗炎藥)；(3)甲狀腺代謝紊亂患者；(4)免疫抑制情況(即艾滋病、中性粒細(xì)胞減少癥、化療。ICU入院前進(jìn)行血液透析，營(yíng)養(yǎng)不良)；(5)未簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院24 h死亡或者放棄治療者；(2)研究期間失訪。

1.1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：XYFY2019-KL067)并于中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行了臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800019793)，病例入選前經(jīng)家屬或患者同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組

按照膿毒癥及膿毒性休克第3次國(guó)際共識(shí)定義(Sepsis-3)標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為膿毒癥組和對(duì)照組；隨訪膿毒癥患者28 d，根據(jù)膿毒癥患者存活情況將患者分為存活組和死亡組。

膿毒癥患者65例，其中男性34例，女性31例；年齡28～90歲，平均(54.46±12.27)歲，感染部位：肺部感染36例、腹腔感染13例、泌尿系感染8例、其他感染8例。

同期對(duì)照組65人，男性26人，女性39人，年齡28～88歲，平均年齡(48.0±14.6)歲，均身體健康。

1.3 觀察指標(biāo)

收集對(duì)照組基本資料、HDL-C、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)。收集膿毒癥組基本資料、入ICU 24 h內(nèi)HDL-C、LDL-C、TC、TG、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)和序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血乳酸、膽紅素，第3天、第5天血HDL-C水平以及28 d預(yù)后。

1.4 儀器與試劑

TG、TC、HDL-C、LDL-C、PCT及IL-6指標(biāo)采用羅氏分析儀cobas c 701，配套試劑均由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。CRP由全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀BC-5390(深圳邁瑞)及配套試劑檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組與膿毒癥組臨床資料比較

2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明2組資料均衡，具有可比性。膿毒癥組HDL-C、LDL、TC水平明顯低于對(duì)照組(均P<0.05),而2組間TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 對(duì)照組與膿毒癥組臨床資料比較

2.2 不同預(yù)后膿毒癥患者資料比較

膿毒癥患者死亡19例(29.2%)，存活46例(70.8%)。2組患者年齡、性別、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組與存活組TC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但死亡組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、IL-6、血乳酸、CRP、PCT水平高于存活組，且第1 d HDL-C，第3天HDL-C，第5天HDL-C、TG、LDL-C水平均低于存活組(均P<0.05；表2)。

表2 死亡組與存活組臨床資料比較

2.3 2組患者血HDL-C動(dòng)態(tài)變化比較

不同預(yù)后2組入ICU 1 d時(shí)血HDL-C水平均較低，存活組和死亡組分別為0.96 mmol/L和0.84 mmol/L。隨時(shí)間延長(zhǎng)，存活組和死亡組血HDL-C水平均呈下降趨勢(shì)。死亡組1、3、5 d時(shí)血HDL-C水平均低于存活組(均P<0.01)。

2.4 膿毒癥患者血HDL-C水平與各指標(biāo)的相關(guān)性

膿毒癥患者血清HDL-C水平與PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA、IL-6評(píng)分均呈明顯負(fù)相關(guān)(r分別為-0.780，-0.697，-0.773，-0.778，-0.561，均P<0.05)。

2.5 多因素logistic回歸分析

將IL-6、CRP、PCT、T1 HDL-C、T3 HDL-C、T5 HDL-C、乳酸、APACHE-Ⅱ評(píng)分納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示乳酸為膿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素，而第5 d的HDL-C則是保護(hù)性因素(表3)。

表3 膿毒癥患者預(yù)后多因素logistic回歸分析(Wald法)

2.6 第5天HDL-C水平和乳酸對(duì)判斷膿毒癥預(yù)后價(jià)值的比較

ROC曲線分析顯示，第5天血HDL-C對(duì)膿毒癥患者28 d病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值較大，曲線下面積為0.833(P<0.01)；乳酸對(duì)膿毒癥預(yù)后也具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積為0.708(P<0.01)，但兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.214，P=0.22)。以第5天血HDL-C<0.485 mmol/L作為預(yù)測(cè)28 d死亡臨界值時(shí)，敏感度為93.5%，特異度為73.7%；以乳酸3.805 mmol/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度為78.9%，特異度為56.5%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 第5天HDL-C水平和乳酸對(duì)膿毒癥患者 28 d 死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

膿毒癥是一種急性炎癥反應(yīng)失調(diào)的綜合征，其特點(diǎn)是過(guò)度炎癥，與全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)，引起代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)[8-9]。SIRS和CARS之間的不平衡導(dǎo)致炎癥反應(yīng)異常，加重全身?yè)p傷，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、代謝紊亂和穩(wěn)態(tài)失衡，并造成多器官損傷甚至死亡。膿毒癥患者的臨床狀況變化迅速，病情嚴(yán)重程度波動(dòng)幅度大，因此需要有疾病特異性和敏感性的生物指標(biāo)來(lái)反映治療疾病嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療。

HDL-C是人類(lèi)血漿中主要的脂蛋白，載脂蛋白A1是其主要的結(jié)構(gòu)載脂蛋白。在膿毒癥等病理狀態(tài)下，HDL-C的代謝、蛋白質(zhì)成分、結(jié)構(gòu)等發(fā)生重大變化。研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生膿毒癥后脂蛋白水平將迅速下降到正常濃度的50%，而其中主要是HDL-C。本研究亦發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的HDL-C濃度明顯低于對(duì)照組。此外，從研究進(jìn)入到第5天的連續(xù)血液樣本顯示，膿毒癥患者的HDL-C水平仍不斷下降，且存活膿毒癥患者的HDL-C水平比非幸存者高。其可能的機(jī)制為在急性時(shí)相反應(yīng)中，sPLA 2表達(dá)上調(diào)，血漿水平顯著升高。sPLA 2增加HDL載脂蛋白和HDL膽固醇酯的分解代謝，從而降低HDL-C血漿水平[10]。

現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)的參與膿毒癥炎癥反應(yīng)的炎性介質(zhì)主要有腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等[11]。van der Westhuyzen等[12]研究表明于感染時(shí)機(jī)體產(chǎn)生CRP、IL-1、TNF-α等促炎細(xì)胞因子影響脂類(lèi)代謝。有學(xué)者研究證實(shí)，脂蛋白可中和及結(jié)合革蘭陰性(G-)微生物來(lái)源的脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)和革蘭陽(yáng)性(G+)微生物來(lái)源的脂質(zhì)酸，有效封閉內(nèi)毒素生物效應(yīng)部位，阻斷其激活炎性細(xì)胞的作用[13]。血中HDL-C水平可能密切反映炎癥的存在和嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。本次研究中也發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血HDL-C與炎癥指標(biāo)IL-6、CRP及PCT均呈良好的負(fù)相關(guān)性，且與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分負(fù)相關(guān)。我們認(rèn)為，在膿毒癥的早期階段，血清HDL-C水平反映了膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，因此HDL-C水平升高意味著病情的加重或惡化。

只有少數(shù)研究了脂類(lèi)濃度對(duì)危重病和嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。Cirstea 等[14]已經(jīng)證明，在膿毒癥患者中，較低的HDL-C水平與死亡率的增加和不良的臨床結(jié)果顯著相關(guān)。Lekkou等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明膿毒癥患者第3天的IL-10水平(OR=0.92；95%CI0.85～0.99；P=0.027)是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；而入院時(shí)HDL-C水平(OR=1.3；95%CI1.03～1.63；P=0.021)是嚴(yán)重膿毒癥患者生存的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。HDL-C可能具有抗炎特性，因?yàn)樗哂薪Y(jié)合及中和革蘭陰性菌的LPS和革蘭陽(yáng)性菌的磷脂壁酸的能力。

本研究對(duì)比死亡組與存活組不同時(shí)間點(diǎn)的HDL-C水平發(fā)現(xiàn)，2組患者血HDL-C起始水平均小于正常值，第3天HDL-C水平下降幅度最大，都呈現(xiàn)了下降的發(fā)展趨勢(shì)。存活組各時(shí)間點(diǎn)HDL-C均高于死亡組，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HDL-C水平能使臨床醫(yī)師及時(shí)了解膿毒癥患者的病情變化，為評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。進(jìn)一步通過(guò)logistic回歸分析顯示，乳酸和第5天HDL-C是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，乳酸水平越高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，而HDL-C則是一種保護(hù)性因素，故可認(rèn)為監(jiān)測(cè)HDL-C有助于評(píng)估病情及預(yù)后。進(jìn)一步ROC曲線分析顯示第5天血HDL-C水平對(duì)膿毒癥患者28 d病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值較大，AUC為0.833(P<0.01)；乳酸對(duì)膿毒癥預(yù)后也具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC為0.708(P<0.01)；但兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.214，P=0.22)。以第5天血HDL-C<0.485 mmol/L作為預(yù)測(cè)28 d死亡臨界值時(shí)，靈敏度為93.5%，特異度為73.7%。

APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT廣泛應(yīng)用于評(píng)判病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，其既可以預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后，又可以預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后[16-17]。本研究中死亡組APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT明顯高于存活組，提示與膿毒癥患者病情和預(yù)后密切相關(guān)。

本研究仍有局限性，這是一個(gè)小規(guī)模的試點(diǎn)試驗(yàn)，只有有限數(shù)量的患者，且是單中心研究，且患者入組前真實(shí)血脂水平難以判定，缺乏對(duì)患者胃腸功能的評(píng)估，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，還需開(kāi)展進(jìn)一步研究。

綜上所述，在危重患者中，血清HDL-C是一種與膿毒癥預(yù)后有關(guān)的臨床指標(biāo)，有助于醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療策略，減少患者死亡率。