白菊

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)問題的一種分娩方式，通常剖宮產(chǎn)術(shù)前均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉干預(yù)來降低產(chǎn)婦的痛疼，不同麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦及新生兒造成的影響也有較大的差異，尤其是全麻的實(shí)施會(huì)在一定程度上引發(fā)胎兒窒息，因此其藥物的選擇是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一[1]。近年來瑞芬太尼被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域，其全身麻醉誘導(dǎo)、維持效果較高[2]。產(chǎn)科麻醉具有一定的特殊性，雖然該種麻醉藥物的安全性、有效性較高，但臨床有關(guān)其應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中效果的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本文為探討全麻剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼的效果及對(duì)麻醉指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月-2019 年12 月在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的94 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，足月，初產(chǎn)婦，符合剖宮產(chǎn)指征；精神、意識(shí)及溝通能力無障礙；無手術(shù)禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓等慢性??；對(duì)本研究藥物過敏或不耐受；術(shù)前檢查胎兒無異常。按隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組與研究組，每組47 例。所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均術(shù)前6 h 禁飲、8 h 禁食，進(jìn)入手術(shù)室之后將上肢靜脈通路開通，灌注37 ℃復(fù)方乳酸鈉（生產(chǎn)廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020860，規(guī)格：500 mL），速度控制在10 mL/（kg·h），密切觀察產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。對(duì)照組應(yīng)用靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，藥物包括1 mg/kg 的氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022820，規(guī)格：2 mL︰0.1 g）、1.5 mg/kg 的異丙酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.6 mg/kg 的羅庫溴胺（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）。1 min 后氣管插管，應(yīng)用麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中維持異丙酚4～8 mg/（kg·h）給予患者進(jìn)行維持性的輸注。直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后鎮(zhèn)痛：給予瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg）0.08 μg/（kg·min），拔管后劑量維持在1.5 μg/kg。研究組術(shù)前麻醉應(yīng)用瑞芬太尼。靜脈滴注0.5 μg/kg瑞芬太尼，控制維持在0.15 μg/（kg·min）。30 s 后靜脈滴注1.5 mg/kg 的異丙酚、0.6 mg/kg 的羅庫溴胺。1 min 后給予氣管插管，應(yīng)用麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中維持異丙酚的劑量在3～6 mg/（kg·h），控制瑞芬太尼的速度為0.1 μg/（kg·min）直至胎兒娩出，娩出后控制瑞芬太尼的速度為1.5～2.0 μg/（kg·min），術(shù)后鎮(zhèn)痛同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期的麻醉指標(biāo)。包括心率、收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度，其結(jié)果數(shù)據(jù)根據(jù)生命體征監(jiān)護(hù)儀記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，其指標(biāo)計(jì)算的是兩組產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室到分娩結(jié)束這一個(gè)期間中，其各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的最大值與最小值間的差值，差值越大表示麻醉對(duì)產(chǎn)婦造成的影響越大[3-4]。（2）比較兩組麻醉至胎兒娩出時(shí)間與術(shù)后蘇醒時(shí)間。（3）比較兩組胎兒娩出后1、5、10 min 的新生兒Apgar 評(píng)分。包括新生兒的呼吸、膚色、脈搏、皺眉動(dòng)作以及肌張力，總分為10 分，評(píng)分越高表示新生兒各項(xiàng)指標(biāo)越正常[5]。（4）比較兩組新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。包括pH 值、PaCO2及PaO2。在分別取兩組新生兒的臍動(dòng)脈血5 mL，使用羅氏全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組進(jìn)行檢測(cè)，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡23～40 歲，平均（33.5±3.7）歲；孕周37.5～40.3 周，平均（38.7±1.1） 周。研究組年齡24～39 歲，平均（33.9±3.5）歲；孕周37.2～40.5 周，平均（38.5±1.0）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較 研究組圍術(shù)期心率、收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較（）

2.3 兩組麻醉至胎兒娩出時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較 兩組麻醉至胎兒娩出時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉至胎兒娩出時(shí)間與術(shù)后蘇醒時(shí)間比較[min，（）]

表2 兩組麻醉至胎兒娩出時(shí)間與術(shù)后蘇醒時(shí)間比較[min，（）]

2.4 兩組胎兒娩出后1、5、10 min 新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組胎兒娩出后1、5、10 min 新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組胎兒娩出后1、5、10 min新生兒Apgar評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組胎兒娩出后1、5、10 min新生兒Apgar評(píng)分比較[分，（）]

2.5 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組新生兒臍帶血pH 值、PaCO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

3 討論

據(jù)臨床有關(guān)數(shù)據(jù)，近年來隨著生活水平的提高，巨大兒等導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生率越來越高，最有效的解決方式就是給予產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)[7]。麻醉是進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中極為重要的干預(yù)措施，椎管內(nèi)麻醉是以往臨床中實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，但是其應(yīng)用具有一定的限制性，對(duì)于存有椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦常應(yīng)用全麻醉或局麻[8]。局麻自身存在的問題較大，在某些緊急情況下該種藥物麻醉效果的起效時(shí)間較長(zhǎng)，在術(shù)后容易引起尿潴留、脊椎痛等多種并發(fā)癥，極大地增加了產(chǎn)婦的痛苦，而且局部麻醉鎮(zhèn)痛效果相對(duì)不佳，這在一定程度上增加了手術(shù)的難度，其安全性存在較多不穩(wěn)定性，因此臨床中多在剖宮產(chǎn)中實(shí)施全麻[9-10]。

由于產(chǎn)婦具有一定的特殊性，其在剖宮產(chǎn)實(shí)施全身麻醉的過程中，給予產(chǎn)婦實(shí)施氣管插管會(huì)對(duì)其心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦自身造成一定的不安全性，甚至可能會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，因此在剖宮產(chǎn)手術(shù)中選擇麻醉藥物的使用是麻醉醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題[11]。在臨床剖宮產(chǎn)全身麻醉中，常用的麻醉藥物是氯胺酮，但是臨床中有多項(xiàng)研究指出，給予患者該種藥物麻醉誘導(dǎo)，在給予產(chǎn)婦進(jìn)行插管操作時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化波動(dòng)幅度較大，而且在手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果并不是很完善，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響均較大，因此逐漸的不被臨床患者所接受[12-13]。

隨著各個(gè)領(lǐng)域麻醉藥物應(yīng)用的研究中顯示，瑞芬太尼的效果比較顯著。瑞芬太尼在人體內(nèi)的分布容積比較小，但是其在血管外會(huì)廣泛的分布，輸注時(shí)間、速度均不會(huì)受到患者血漿濃度的影響，在給予患者持續(xù)輸注的情況下，其半衰期是3～5 min 左右，能夠高效與血漿蛋白進(jìn)行結(jié)合，因此就算給予患者大劑量的干預(yù)，也不會(huì)在患者體內(nèi)過度蓄積，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果[14-15]。但臨床中對(duì)于其在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組圍術(shù)期的心率、收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度均低于對(duì)照組（P＜0.05）；表示在剖宮產(chǎn)術(shù)中，給予產(chǎn)婦實(shí)施瑞芬太尼麻醉不僅不會(huì)增加對(duì)產(chǎn)婦的影響，而且還能降低各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。瑞芬太尼是一種阿片μ受體激動(dòng)劑，是具有麻醉性的鎮(zhèn)痛劑，麻醉效果起效比較迅速，具有消除快、無蓄積的特點(diǎn)[16]。瑞芬太尼能夠?qū)Ξa(chǎn)婦的中樞性鎮(zhèn)痛產(chǎn)生作用，從而抑制腎上腺髓質(zhì)分泌，對(duì)產(chǎn)婦的迷走張力起到促進(jìn)增強(qiáng)的作用。同時(shí)給予產(chǎn)婦干預(yù)后，瑞芬太尼通過內(nèi)皮依賴性機(jī)制，促進(jìn)血管內(nèi)皮中前列腺素的釋放，最終有效舒張血管，因此能夠有效降低氣管插管時(shí)對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化，降低全麻引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而改善產(chǎn)婦預(yù)后[17]。

剖宮產(chǎn)全麻藥物選擇的關(guān)鍵是在保證產(chǎn)婦安全的前提下起到有效鎮(zhèn)痛作用，更要降低對(duì)胎兒造成的影響。氯胺酮在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用的廣泛，對(duì)產(chǎn)婦呼吸影響較輕，給予靜脈注射1 min 后就能通過胎盤，但是氯胺酮能夠興奮產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，因此在對(duì)于高血壓產(chǎn)婦的應(yīng)用中有著極大的限制[18]。瑞芬太尼同樣容易透過胎盤，進(jìn)入胎兒體內(nèi)后能夠迅速被代謝。兩組麻醉至胎兒娩出時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；表示在剖宮產(chǎn)術(shù)中，給予產(chǎn)婦實(shí)施瑞芬太尼麻醉不會(huì)增加胎兒娩出的時(shí)間，而且還能縮短產(chǎn)婦的麻醉時(shí)間，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

有研究指出，瑞芬太尼在小兒各年齡段都能夠被快速清除，胎兒也同樣具備代謝的能力，干預(yù)后被迅速水解，不會(huì)引起新生兒呼吸、中樞神經(jīng)抑制癥狀[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組胎兒娩出后1、5、10 min 新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒臍動(dòng)脈血pH 值、PaCO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表示在剖宮產(chǎn)術(shù)中，給予產(chǎn)婦實(shí)施瑞芬太尼麻醉具有一定的安全性，干預(yù)后能夠經(jīng)肝臟排出到體外。臨床有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，體內(nèi)90%以上的瑞芬太尼能夠被分解成為不具有生物活性的羧酸代謝物，肝腎功能、血漿膽堿酯酶的水平均不會(huì)對(duì)瑞芬太尼的代謝過程產(chǎn)生影響，且聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用能夠增強(qiáng)麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，降低了丙泊酚的使用劑量[20]。本次研究還存在著許多不足之處，觀察的指標(biāo)、樣本等數(shù)據(jù)較少，對(duì)于兩種麻醉方式對(duì)其他方面造成的影響未進(jìn)行描述，因此后期的研究中應(yīng)加大觀察樣本、指標(biāo)等，從而能夠獲取更準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼的麻醉效果理想，能有效降低心率、收縮壓、舒張壓等的波動(dòng)，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，具有較高的應(yīng)用安全性，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。