于樂 張徐明 劉玲 劉炬

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床特征的慢性自身免疫性疾病，其臨床多表現(xiàn)為大量T 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性滑膜炎[1]。該病在我國(guó)的患病率在0.32%～0.36%，若患者未及時(shí)進(jìn)行有效對(duì)癥治療，致使其關(guān)節(jié)功能障礙或關(guān)節(jié)畸形，給患者帶來較高的致殘率與極大的痛苦，也是造成人群勞動(dòng)力喪失和致殘的主要病因之一[2]。目前臨床對(duì)RA 的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但有觀點(diǎn)認(rèn)為機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂是RA 發(fā)生的關(guān)鍵，而其中的T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞及其有關(guān)細(xì)胞因子在誘導(dǎo)、維持自身免疫耐受性和阻止自身免疫中起著重要作用[3]。近年來研究表明，Th17 是一種重要效應(yīng)T 細(xì)胞亞群，其在自身免疫性疾病和機(jī)體防御反應(yīng)中具有重要的意義[4-5]。Th17 細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的主要效應(yīng)因子為IL-17，而維持Th17 細(xì)胞存活與增殖的重要前炎癥因子是IL-23。本研究探討白芍對(duì)RA 患者不同階段血清炎癥因子IL-17、IL-23 水平變化的影響與臨床效果，以期為臨床研究應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月-2019 年2 月九江市第一人民醫(yī)院收治的64 例RA 患者作為研究受試對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987 年修訂的RA 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，至少符合以下3 條：①類風(fēng)濕因子檢測(cè)呈現(xiàn)陽性；②皮下結(jié)節(jié)；③關(guān)節(jié)區(qū)腫痛＞3 個(gè)；④近端指、掌指及腕部等關(guān)節(jié)受累＞1 處；⑤晨僵＞1 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類急慢性炎癥性疾病，如糖尿病等；②合并嚴(yán)重腫瘤、精神系統(tǒng)疾病等；③合并其他風(fēng)濕性疾??；④血肌酐、尿素氮、肝轉(zhuǎn)氨酶升高大于1.5 倍的標(biāo)準(zhǔn)值。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組32 例。本研究取得受試患者知情并簽署知情協(xié)議書，且本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 試驗(yàn)組給予白芍聯(lián)合甲氨蝶呤治療，對(duì)照組僅給予甲氨蝶呤（MTX）治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）5～10 mg 治療，1 次/周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用白芍（生產(chǎn)廠家：寧波立華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055058，規(guī)格：0.3 g×36 片）予以治療，0.6 g/次，2 次/d。12 周為一療程，兩組均治療24 周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組血清細(xì)胞因子（IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α）、類風(fēng)濕因子（RF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間、疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28 評(píng)分）等指標(biāo)變化情況，比較兩組臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 免疫炎性指標(biāo)與相關(guān)指標(biāo) 分別采集治療前與治療后第12、24 周患者3～5 mL 的早晨空腹靜脈血，保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)Th17 細(xì)胞相關(guān)因子及常見炎癥細(xì)胞因子IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α 水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。同時(shí)檢測(cè)記錄患者類風(fēng)濕因子（RF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等指標(biāo)。

1.3.2 臨床癥狀 分別觀察記錄兩組治療前和治療后第12、24 周壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間、疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28 評(píng)分）。DAS28評(píng)分＞5.1 分表明疾病高度活動(dòng)，3.2 分＜DAS28 評(píng)分≤5.1 分表明疾病中度活動(dòng)，2.6 分≤DAS28 評(píng)分≤3.2 分表明疾病輕微活動(dòng)。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察記錄兩組用藥期間口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、皮疹、白細(xì)胞下降及肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 for Windows 7.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男18 例，女14 例；年齡58～75 歲，平均（65.63±7.49）歲；病程8 個(gè)月～10 年，平均（5.76±2.12）年。對(duì)照組男19 例，女13 例；年齡57～76 歲，平均（66.43±7.98）歲；病程7 個(gè)月～11 年，平均（5.88±2.24）年。兩組性別構(gòu)成、平均年齡、平均病程等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清炎性因子與相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組治療前IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、RF、CRP、ESR 及CCP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后第12、24 周上述指標(biāo)水平較治療前均明顯下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組下降程度更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清炎性因子與相關(guān)指標(biāo)水平比較 （）

表1 兩組血清炎性因子與相關(guān)指標(biāo)水平比較 （）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組臨床癥狀與疾病評(píng)分比較 兩組治療前壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間和DAS28評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療后第12、24 周各指標(biāo)均明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過程中，兩組均出現(xiàn)口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、皮疹、白細(xì)胞下降及肝腎功能損害等不良反應(yīng)，但試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.630，P=0.006），見表3。

表2 兩組臨床癥狀與疾病評(píng)分比較（）

表2 兩組臨床癥狀與疾病評(píng)分比較（）

a、b 為試驗(yàn)組治療后第12、24 周與治療前比較，P＜0.05；c、d 為對(duì)照組治療后第12、24 周與治療前比較，P＜0.05；*、#為兩組治療后第12、24 周比較，P＜0.05。

表3 兩組臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

RA 是致殘率較高的慢性自身免疫性疾病，患者體內(nèi)會(huì)發(fā)生多種免疫活性細(xì)胞受調(diào)節(jié)被異常激活，進(jìn)而介導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜單核細(xì)胞及軟骨細(xì)胞分泌生成細(xì)胞因子與相關(guān)代謝產(chǎn)物，對(duì)患者關(guān)節(jié)骨細(xì)胞進(jìn)行侵蝕，并逐漸損害關(guān)節(jié)肌腱及其韌帶組織，最終致使患者致殘和喪失勞動(dòng)力[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者體內(nèi)存在細(xì)胞因子和炎性因子表達(dá)異常現(xiàn)象[8]。細(xì)胞因子是由活化的免疫細(xì)胞分泌的一類重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，其在炎性反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)及信息傳遞中發(fā)揮至關(guān)重要作用。在RA 的發(fā)病發(fā)生與發(fā)展進(jìn)程中，免疫細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞會(huì)應(yīng)激產(chǎn)生大量的炎性因子，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的炎癥反應(yīng)，給患者帶來痛苦；其中一類最龐大與重要的細(xì)胞因子——白介素（IL）家族，在維持自身免疫調(diào)節(jié)中起到重要作用[9-10]。

在RA 發(fā)病機(jī)制中，主要是以T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能異常，特別是CD4+T 細(xì)胞功能異常。而CD4+T 細(xì)胞按照分化及自身功能特征分成Th1、Th2、Th17 和調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞，在誘導(dǎo)維持自身免疫耐受性和阻止自身免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[11]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，Th1/Th2 比例存在明顯失衡是導(dǎo)致RA 發(fā)生的重要因素，故曾認(rèn)為RA 是以Th1 細(xì)胞為主導(dǎo)地位的疾病[12]。但近來有研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者滑膜存在產(chǎn)生IL-17 的T 細(xì)胞及滑液中存在高水平表達(dá)的IL-17，提出以分泌IL-17 為主的Th17 細(xì)胞在RA 發(fā)病中具有比Th1 更重要的作用[13]。Th17 是一種不同于Th1 和Th2 的新型T 細(xì)胞亞群，主要表達(dá)IL-17、TNF-α、IL-6 等細(xì)胞因子，其在自身免疫性疾病的調(diào)節(jié)和機(jī)體防御反應(yīng)中具有重要的意義[14]。

IL-17 作為Th17 細(xì)胞主要效應(yīng)因子，其是一種炎癥反應(yīng)微調(diào)因子，也是強(qiáng)大的致炎因子。IL-17在RA 患者滑膜增生中及有關(guān)炎癥反應(yīng)中，可通過磷脂酰肌醇-3 激酶（PI3K）激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB），發(fā)揮單獨(dú)或與IL-1、TNF-α 等細(xì)胞因子協(xié)同刺激關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞表達(dá)IL-6、IL-8、金屬蛋白酶（MMP）等，促進(jìn)軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞生產(chǎn)前列腺素E2（PGE2）、上調(diào)COX-2 的表達(dá)水平、抑制關(guān)節(jié)軟骨的代謝，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白多糖分解且誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞、多形細(xì)胞產(chǎn)生MMP-1、3、13 等，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)形成受到抑制，從而促進(jìn)RA 的骨質(zhì)破壞和病情進(jìn)展[15-16]。IL-23 作為促進(jìn)Th17 細(xì)胞分化的重要因子，IL-23 在Th17 細(xì)胞擴(kuò)增、維持過程及后續(xù)參與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)中具有非常重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-23 與IL-23R 的細(xì)胞特異性結(jié)合后，可維持活化Th17 細(xì)胞分泌產(chǎn)生IL-17[17-18]。

白芍是一種具有抗感染、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、保肝等作用的抗風(fēng)濕中藥，其能通過多途徑有效抑制自身免疫反應(yīng)，對(duì)RA 有確切療效，且使用安全、不良反應(yīng)少[19]。甲氨蝶呤是一種阻斷葉酸合成的化合物，對(duì)機(jī)體免疫功能具有抑制作用，起到抗感染作用，且臨床使用小劑量就能達(dá)到療效，患者耐受性較好。但其最大的缺點(diǎn)就是不良反應(yīng)較多，對(duì)胃腸道造成不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制或尿毒癥[20]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組血清炎癥因子水平明顯降低（P＜0.05），其中IL-17 水平顯著降低，并能增加Treg 水平，調(diào)節(jié)Treg 與IL-17 間的比例；同時(shí)其可能通過p38MAPK 途徑，抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和IL-23 的表達(dá)，從而阻斷了IL-23/Th17 軸在自身免疫性疾病中的部分過程發(fā)揮作用，從而對(duì)RA 患者起到緩解和治療作用。另外本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間、DAS28 評(píng)分及臨床不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這與作為中藥的白芍細(xì)胞毒性作用小、活性成分治療RA 確切有密切關(guān)系。這也表明白芍與甲氨蝶呤聯(lián)用具有協(xié)同增效減毒作用，通過降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平，改善患者晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛腫脹等臨床癥狀，發(fā)揮重要免疫抑制效果。

綜上所述，白芍聯(lián)合甲氨蝶呤能幫助RA 患者降低血清IL-17、IL-23 等炎性因子水平，改善臨床相關(guān)癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有良好的安全性；同時(shí)檢測(cè)RA 患者血清IL-17 和IL-23 炎癥因子水平可為臨床監(jiān)測(cè)觀察患者疾病預(yù)后與療效提供有效依據(jù)。