譚寶琴 遲春昕 侯海萍 韋婷

早產(chǎn)兒指胎齡不足37 周提前出生的嬰兒，多數(shù)早產(chǎn)兒在出生時(shí)候體質(zhì)量不足2 500 g，頭圍不足33 cm，因此早產(chǎn)兒又稱為高危新生兒，其對(duì)強(qiáng)光、缺氧、疼痛刺激、感染等因素感覺強(qiáng)烈，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響，此外由于早產(chǎn)兒的各個(gè)機(jī)能系統(tǒng)還未發(fā)育完善，極易并發(fā)各類病癥，對(duì)早產(chǎn)兒生命安全造成威脅[1]。可見，合理有效的護(hù)理方式極其關(guān)鍵，臨床傳統(tǒng)護(hù)理在措施上存在一定的局限性，隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式及人們護(hù)理要求的不斷改變及提升，帶有早期預(yù)防性及預(yù)見性的護(hù)理，在提高患者生命治療方面存在積極意義[2]。預(yù)見性護(hù)理指在患者出現(xiàn)癥狀前給予一系列針對(duì)性護(hù)理，來(lái)提升患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[3]。預(yù)見性護(hù)理其目的在于明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、掌握風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律為前提，提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，達(dá)到規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。因此本研究在早產(chǎn)兒中應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理，并就該護(hù)理模式對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2019 年10 月在本院出生的早產(chǎn)兒368 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡均不足37 周；（2）無(wú)窒息現(xiàn)象，無(wú)先天性生理缺陷；（3）早產(chǎn)兒家屬能夠積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)兒家屬存在嚴(yán)重精神、智力以及溝通障礙者；（2）缺血性腦病早產(chǎn)兒；（3）顱內(nèi)出血或呼吸衰竭綜合征；（4）早產(chǎn)兒存在遺傳性代謝疾病。依據(jù)護(hù)理方法的不同將其分為對(duì)照組與研究組，各184 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。（1）對(duì)早產(chǎn)兒的衣物、奶嘴奶瓶等高壓蒸汽滅菌；（2）注意保暖。確保早產(chǎn)兒室內(nèi)溫度處24～26 ℃，維持相對(duì)濕度處于55%～65%，為低體溫、低體重的早產(chǎn)兒提供恒溫箱進(jìn)行保暖，定時(shí)監(jiān)測(cè)記錄早產(chǎn)兒體溫[5]；（3）能量補(bǔ)充。需盡早喂養(yǎng)，首選母乳，對(duì)于吸吮、吞咽功能差的早產(chǎn)兒可母乳收集后用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，需依據(jù)早產(chǎn)兒體重、胎齡來(lái)調(diào)節(jié)喂養(yǎng)量；（4）呼吸護(hù)理。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒生命體征，參照數(shù)據(jù)為其提供用氧供給；（5）密切觀察相關(guān)并發(fā)癥，并及時(shí)處理[6]。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理。（1）成立預(yù)見性護(hù)理小組。在新生兒科中建立早產(chǎn)兒預(yù)見性護(hù)理小組。醫(yī)護(hù)人員一同探討分析既往早產(chǎn)兒護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，同時(shí)探究護(hù)理工作中可能存在失誤，在符合相關(guān)條例的情況下，對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析探討，結(jié)合本院實(shí)際狀況，尋求最佳解決方案，來(lái)降低早產(chǎn)兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的頻率，來(lái)提升護(hù)理水平[7]。（2）心理預(yù)防。早產(chǎn)兒家屬會(huì)有不同程度的焦慮、緊張、恐懼心理，需要對(duì)早產(chǎn)兒家屬進(jìn)行心理健康宣教。樹立治愈的信心，將早產(chǎn)兒治療的方式措施及可能出現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥及早告知早產(chǎn)兒家屬，提升其配合治療的積極性[8]。（3）預(yù)先備好治療儀器（如保暖箱、紅外線搶救臺(tái)、注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀等）及所需藥品（固爾蘇等），嚴(yán)密檢測(cè)早產(chǎn)兒的生命體征、外觀表現(xiàn)、各種反射等；氧的應(yīng)用以早產(chǎn)兒呼吸困難、發(fā)紺、機(jī)體狀況欠佳為限[9]。多數(shù)狀況下為早產(chǎn)兒供氧數(shù)小時(shí)青紫便會(huì)消失、待呼吸正常時(shí)即可停止供氧。早產(chǎn)兒氧療需避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、濃度過(guò)高，防止對(duì)早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜、肺造成損害。此外還需避免強(qiáng)光刺激或噪聲污染，將設(shè)備音值調(diào)至最小[10]。（4）并發(fā)癥預(yù)防。由于早產(chǎn)兒多數(shù)存在較多的并發(fā)癥，需提前做好各項(xiàng)預(yù)備工作，同時(shí)對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判[11]。早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥有硬腫癥、早期低血糖、高血糖、咽下綜合征、臍部感染等。保暖方面進(jìn)行鳥巢護(hù)理，選用帶有卡通圖案的優(yōu)質(zhì)棉、絨布，以及松軟的棉絮作為鳥巢制作的材料。將棉、絨布剪成長(zhǎng)150～170 cm、寬20～25 cm，縫制成筒狀，均勻塞滿棉絮，調(diào)節(jié)松緊適宜，兩頭各余5 cm，扎好，即做成1 條護(hù)帶。將護(hù)帶圍成圈狀，為患兒墊小軟枕；將帶有卡通圖案的床布覆蓋在護(hù)圈上，做成“鳥巢”。使用時(shí)需要將“鳥巢”放入暖箱，將溫度預(yù)熱至33～34 ℃，將早產(chǎn)兒放入預(yù)熱好的“鳥巢”中，“鳥巢”可依據(jù)早產(chǎn)兒體長(zhǎng)大小進(jìn)行調(diào)整，確保早產(chǎn)兒頭臉、四肢均能都能觸到護(hù)圈，保持頭部中線位，床頭抬高30°，預(yù)防顱內(nèi)出血。針對(duì)硬腫癥的預(yù)防，可將早產(chǎn)兒置于紅外線搶救臺(tái)或完成預(yù)熱的保溫箱中。依據(jù)早產(chǎn)兒體溫進(jìn)行箱溫調(diào)節(jié)，確保早產(chǎn)兒體溫處于36.5～37.5 ℃[12]。早產(chǎn)兒入院后及時(shí)進(jìn)行血液血糖值測(cè)量，預(yù)防早期低血糖或高血糖[13]。洗胃是預(yù)防新生兒咽下綜合征最有效的方法。吞咽功能弱的早產(chǎn)兒可留置胃管，用適量0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行胃部清洗，禁食6 h 無(wú)嘔吐的狀況下，早產(chǎn)兒微量喂養(yǎng)，結(jié)合母乳添加劑[14]。臍部感染預(yù)防：臍部是新生兒病原入侵的主要途徑，局部感染率極高。護(hù)理人員在接觸早產(chǎn)兒前后應(yīng)嚴(yán)格遵循七步洗手法，使臍部感染從源頭上得到防控。每天對(duì)臍部護(hù)理1 次，先用濃度為3%的雙氧對(duì)臍部進(jìn)行清潔，之后用生理鹽水擦拭，最后用75%酒精涂抹，確保臍部干燥狀態(tài)[15]。感染預(yù)防還需做到：（1）減少侵入性操作，進(jìn)行氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管置入等操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。雖然侵入性操作在搶救早產(chǎn)兒可發(fā)揮積極作用，但也會(huì)增加早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率，因此要做到減少插管天數(shù)等。（2）防范醫(yī)務(wù)人員的接觸傳播，加強(qiáng)防感染培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行防感染規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)新生兒監(jiān)護(hù)室的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)溫箱嚴(yán)格消毒。兩組均持續(xù)干預(yù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組生長(zhǎng)發(fā)育情況。包括早產(chǎn)兒頭圍、身長(zhǎng)及體質(zhì)量增加速度。于干預(yù)前后分別測(cè)量記錄頭圍、身長(zhǎng)及體質(zhì)量，計(jì)算每日變化狀況。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況。包括早產(chǎn)兒腸炎、咽下綜合征、臍部感染及低血糖。（3）比較兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為評(píng)分。應(yīng)用新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括行為能力（共6 項(xiàng)，共計(jì)12 分）、被動(dòng)肌張力（共4 項(xiàng)，共計(jì)8 分）、主動(dòng)肌張力（共4 項(xiàng)，共計(jì)8 分）、原始反射能力（共3 項(xiàng)，共計(jì)6 分）、一般評(píng)估（共3 項(xiàng)，共計(jì)6 分）五項(xiàng)，評(píng)分越高表示早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男104 例，女80 例；胎齡29～36 周，平均（31.6±1.2）周；日齡3～48 h，平均（25.6±1.4）h；體質(zhì)量1 100～3 000 g，平均體（2 115.5±422.1）g；自然分娩102 例，剖宮產(chǎn)82 例；家屬接受教育程度：初中及以下46 例，高中至大專學(xué)歷68 例，本科及以上70 例。研究組男108 例，女76 例；胎齡28～36 周，平均（31.4±1.3）周；日齡1～48 h，平均（25.4±1.5）h，體質(zhì)量1 100 g～3 000 g，平均（2 109.2±418.6）g；自然分娩101 例，剖宮產(chǎn)83 例；家屬接受教育程度：初中及以下50 例，高中至大專學(xué)歷65 例，本科及以上69 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較 研究組頭圍、身長(zhǎng)及體質(zhì)量增長(zhǎng)速度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較（）

表1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.665，P＜0.05），見表2。

2.4 兩組神經(jīng)行為評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射能力、一般評(píng)估評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射能力、一般評(píng)估評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

預(yù)見性護(hù)理以護(hù)理程序作為核心，重在主動(dòng)護(hù)理，是指在患者提出護(hù)理要求前，工作人員通過(guò)洞察、觀察給予患者針對(duì)性護(hù)理，在滿足患者需求的同時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者提供更好地護(hù)理[16-17]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，預(yù)見性護(hù)理能夠使既往并發(fā)癥再現(xiàn)后進(jìn)行護(hù)理的缺陷減少，對(duì)患者用主動(dòng)性的預(yù)見方法來(lái)進(jìn)行預(yù)防監(jiān)測(cè)，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者提供更好的治療護(hù)理，利于患者生活質(zhì)量的提高[17]。預(yù)見性護(hù)理其原則為先防后治，早產(chǎn)兒入院前，預(yù)先針對(duì)性的備好所需儀器藥品，確保早產(chǎn)兒得到治療護(hù)理的及時(shí)性，達(dá)到有效預(yù)防并發(fā)癥的目的[18]。

由于早產(chǎn)兒存在較多的合并癥，同時(shí)自身對(duì)外界的適應(yīng)能力弱，安全高效的護(hù)理措施具有積極作用，可使早產(chǎn)兒的各項(xiàng)機(jī)能、體征得到快速恢復(fù)，利于各組織器官的發(fā)育完善[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒頭圍、身長(zhǎng)及體質(zhì)量增長(zhǎng)速度均大于對(duì)照組（P＜0.05）。這主要是因?yàn)轭A(yù)見性護(hù)理干預(yù)下早產(chǎn)兒生命體征更加穩(wěn)定，促進(jìn)了其體重及身長(zhǎng)的增長(zhǎng)。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），研究組行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射能力、一般評(píng)估評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。主要是因?yàn)轭A(yù)見性護(hù)理調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的主動(dòng)性與積極性，使新生兒科的護(hù)理質(zhì)量水平得到了提高，先防后治的原則，早期干預(yù)、定期實(shí)施，確保了護(hù)理工作的連續(xù)性與高效性[20]。神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中，腦部發(fā)育會(huì)比其他器官的發(fā)育更早，同時(shí)嬰兒具有較強(qiáng)的可塑性，早期進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)能使早產(chǎn)兒大腦的可塑性提高，維持高效的功能代償[21]。此外還可能跟護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握程度相關(guān)，豐富的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，可為早產(chǎn)兒提高更好的營(yíng)養(yǎng)支持。早期營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)比純母乳喂養(yǎng)更能促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)育，可能是由于母乳缺乏早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育必需的鈣、磷、維生素D 等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。預(yù)見性護(hù)理使母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒存在的不足之處得到彌補(bǔ)，母乳添加劑的應(yīng)用，使鈣、磷、蛋白質(zhì)成分被充分供給，滿足了低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)所需。

綜上所述，在早產(chǎn)兒中應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理，可提升護(hù)理質(zhì)量，能預(yù)防及及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還能提升早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力，應(yīng)用前景廣闊，可考慮普及。