王劍鋒 廖瑛揚(yáng) 賴小榮 王昆 歐陽孔順

跟骨骨折是臨床較常見的骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]。此類患者臨床常表現(xiàn)為腳踝處劇烈疼痛、腫脹，腳跟著地跟骨壓痛，對患者正常生活及行走帶來嚴(yán)重影響[2-4]。跟骨骨折臨床處理較為復(fù)雜，傳統(tǒng)保守治療往往效果較差，常存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、皮膚易感染壞死及內(nèi)固定植入物外露等缺點(diǎn)[5-6]。三維重建技術(shù)可幫助術(shù)者全方位了解骨折分型、移位及粉碎程度，將有助于制定術(shù)前最佳的手術(shù)方案、模擬設(shè)計(jì)手術(shù)，使得術(shù)中閉合橇撥復(fù)位更加容易[7-8]。本研究采用三維重建輔助閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年1 月本院骨外科收治的60 例跟骨骨折患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)·跟骨骨折》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞65 歲；②骨折處感染或骨髓炎急性期；③病理性骨折；④妊娠和哺乳期的婦女；⑤合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病及其他內(nèi)臟疾；⑥伴有嚴(yán)重糖尿病或代謝性疾病、長期服用免疫抑制劑和患有精神病。（3）中途停止和退出臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)：①納入后發(fā)現(xiàn)有不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)；②依從性差、個(gè)人原因無法繼續(xù)隨訪或死亡；③受試者提出中止試驗(yàn)；④資料缺失，影響安全性和有效性判斷。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三維重建組和對照組，每組30 例。入選患者或家屬均簽署知情協(xié)議書，經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 對照組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療，取舒適體位，使用止血帶行止血操作，進(jìn)行常規(guī)麻醉、消毒及鋪巾工作。切口起于跟骨外傷踝關(guān)節(jié)4 cm 左右，行足外側(cè)“L”形切口；在直視狀態(tài)下恢復(fù)術(shù)中患者的跟骨角度與寬度，應(yīng)用解剖型鋼板與螺釘予以固定，檢查確定跟骨復(fù)位良好，留引流管，最后進(jìn)行無菌覆蓋包扎。三維重建組：術(shù)前建立患者跟骨骨折的三維重建圖像，還原骨折原來形貌，制定最佳的手術(shù)方案；隨后采用椎管內(nèi)麻醉，患者采用健側(cè)臥位，患足跟骨外側(cè)面朝上，另一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位，常規(guī)消毒鋪巾，側(cè)方擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨寬度，C 臂機(jī)透視下，跟骨后側(cè)跟腱附著處經(jīng)皮用克氏針向前下方打入，進(jìn)行撬撥，同時(shí)固定及牽引前足，恢復(fù)跟骨足弓弧度，另一根克氏針穿入后關(guān)節(jié)面下方進(jìn)行撬撥，復(fù)位后關(guān)節(jié)面，同時(shí)擠壓跟骨體兩側(cè)，復(fù)位跟骨骨折，將第1 根克氏針繼續(xù)穿入跟骨體，穿過骨折線固定跟骨骨折，后空心螺釘內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合情況、臨床影像學(xué)參數(shù)、疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥、患肢腫脹評分及住院費(fèi)用。（1）影像學(xué)參數(shù)（Gissane 角，Bohler 角、橫徑寬度）通過放射科電腦中X 線片進(jìn)行直接測量。（2）患肢疼痛視覺模擬評分法（VAS）：疼痛按程度不同分為0～10 分，0 分代表患肢無疼痛，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口愈合情況、骨折復(fù)位丟失、異位骨化及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（4）患肢腫脹評分：無腫脹，0 級，記為0 分；較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存，Ⅰ級，記為1 分；皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰出現(xiàn)，Ⅱ級，記為2 分；出現(xiàn)張力性水皰，Ⅲ級，記為3 分。（5）臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Maryland 足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評定患者患肢功能恢復(fù)情況，90～100 分為治愈，51～89 分為好轉(zhuǎn)，0～50 分為無效?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 三維重建組中男19 例，女11 例；平均年齡（43.0±15.2）歲；左腳18 例，右腳12 例。對照組中男18 例，女12 例，平均年齡（42.8±16.5）歲，左腳16 例，右腳14 例。兩組患者男女比例、年齡、損傷位置一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)與骨折愈合情況比較 三維重建組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間等均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)及疼痛情況比較 兩組術(shù)前Gissane 角、Bohler 角、橫徑寬度、疼痛評分情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三維重建組術(shù)后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥、患肢腫脹評分及住院費(fèi)用情況比較 三維重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患肢腫脹評分均低于對照組，住院費(fèi)用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組臨床療效比較 三維重建組臨床總有效率為96.7%，高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023），見表4。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合情況比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合情況比較（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)及疼痛評分情況比較（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)及疼痛評分情況比較（）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、患肢腫脹評分及住院費(fèi)用情況比較

表4 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

跟骨是一種松質(zhì)骨，跟骨骨折在跗骨骨折中較為常見，多因高處墜落，足跟著地造成跟骨劈裂及壓骨骨折[11-12]。臨床根據(jù)骨折的不同走形細(xì)分成跟骨結(jié)節(jié)水平骨折、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折、跟骨前端骨折、跟骨載距突骨折及跟距關(guān)節(jié)骨折[13-14]。目前，跟骨骨折在臨床處理中較為復(fù)雜，傳統(tǒng)保守治療方法是手術(shù)切開內(nèi)固定治療，此法導(dǎo)致跟骨骨折軟組織覆蓋少、皮膚血運(yùn)差，還易造成大創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間長，造成皮膚感染及壞死，致內(nèi)固定植入物及骨折外露等情況，增加病人痛苦，延長住院日，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-17]。

三維重建技術(shù)可將跟骨相關(guān)數(shù)字化資料轉(zhuǎn)變成立體、三維及可觸性個(gè)性化解剖模型，還原骨折解剖結(jié)構(gòu)“原貌”，便于術(shù)者直觀掌控骨折分型、移位及粉碎程度，有利于協(xié)助術(shù)前制定手術(shù)方案、模擬設(shè)計(jì)手術(shù)，使得術(shù)中復(fù)位更加容易。其具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中精準(zhǔn)復(fù)位、短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)損傷、減少術(shù)中出血量及減少殘疾發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，提高患者手術(shù)后康復(fù)安全性[18-20]。本研究探討了CT 三維重建技術(shù)輔助下術(shù)中閉合撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)勢，為手術(shù)治療跟骨骨折這一棘手難題提供一種新的治療手段。

通過本研究所采集三維重建組與對照組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、角度的恢復(fù)、橫徑寬度、疼痛情況、術(shù)后骨折愈合情況、術(shù)后關(guān)節(jié)功能評定等方面的數(shù)據(jù)，分析得出三維重建輔助閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療跟骨骨折患者具有很高的臨床實(shí)用性、可靠性，同時(shí)能夠降低住院費(fèi)用，減少并發(fā)癥，為跟骨骨折患者提供一種有效治療手段，為三維重建輔助閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療跟骨骨折在骨科中的應(yīng)用推廣提供可靠依據(jù)。

綜上所述，選用三維重建輔助撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨骨折患者，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高復(fù)位質(zhì)量與固定強(qiáng)度，提高手術(shù)的精確性、個(gè)體化及安全性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。