李育敏 孫海東 李愨 鐘銳

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者常表現(xiàn)為下腰痛、腰骶部疼痛、腰部活動(dòng)障礙等癥狀，其發(fā)生與骨質(zhì)疏松、腰椎用力不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)，10%～15%患者需接受手術(shù)治療[1-2]。手術(shù)治療LDH 的關(guān)鍵在于將髓核摘除，維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有對(duì)小關(guān)節(jié)突和椎板破壞小、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中對(duì)硬膜囊與神經(jīng)根牽拉輕，最大程度降低神經(jīng)損傷，是臨床治療LDH 的常用手術(shù)，其主要分為經(jīng)皮椎板間入路、經(jīng)皮椎間孔入路兩種入路方式，不同入路手術(shù)治療難易程度不同，獲得的療效亦可能存在差異[3-6]。為此，本研究分析微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)、經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)治療LDH 患者的臨床效果與安全性，旨在為臨床制定手術(shù)方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2020 年1 月就診于本院的86 例LDH 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腰椎MR 或DR 檢查確診為L(zhǎng)DH；②保守治療2 個(gè)月以上效果欠佳；③單節(jié)段病變；④具備手術(shù)治療指征；⑤凝血功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎狹窄、腰椎間盤炎癥、結(jié)核等其他腰椎疾病；②免疫功能障礙；③全身嚴(yán)重感染；④嚴(yán)重肝腎心肺功能損傷；⑤復(fù)發(fā)LDH。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（43 例）與對(duì)照組（43 例）?；颊呔押炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)中取仰臥位。試驗(yàn)組行微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)：根據(jù)C 型X 線透視下或術(shù)前影像明確腰椎病變節(jié)段，投射至相應(yīng)皮膚位置，標(biāo)記距正中線旁約2 cm 位置，作為中心，做一縱行切口，長(zhǎng)度約為1 cm。將切口用軟組織擴(kuò)張器撐開，鈍性分離至椎板上緣，將套管置入，取出擴(kuò)張器，將椎間孔鏡沿套管置入，內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下充分顯露黃韌帶背側(cè)和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，用磨鉆鉆除部分局部骨質(zhì)，對(duì)黃韌帶游離，脊髓內(nèi)走形神經(jīng)根暴露后，取腋路、肩路或兩者聯(lián)合入路，摘除椎間盤松動(dòng)髓核組織，解除神經(jīng)壓迫。對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面用射頻刀徹底止血，將套管、椎間孔鏡退出，恢復(fù)黃韌帶解剖結(jié)構(gòu)，將切口縫合。對(duì)照組行微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)：C 型X 線透視下明確腰椎病變節(jié)段，距病變腰椎正中線旁開約13 cm 位置用1%利多卡因行局部麻醉，隨后在C 型X 線透視下穿刺，將針芯撤出，置入導(dǎo)絲，將穿刺針退出。以導(dǎo)絲為引線，逐漸擴(kuò)大，直至能將工作套管插入，將椎間孔鏡沿工作套管置入。在椎間孔鏡監(jiān)視下摘除突出髓核組織，解除神經(jīng)壓迫，雙頻電極電凝止血，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，將臭氧注入，退出套管、椎間孔鏡，關(guān)閉切口。術(shù)后，兩組患者均臥床休息1～2 d，及時(shí)更換切口敷料，且確保切口干燥、清潔，指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)并實(shí)施功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后鈣化清除率和神經(jīng)根分離率，手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）對(duì)比兩組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)和術(shù)中X 線透視次數(shù)等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。（2）術(shù)后3 d 復(fù)查腰椎MR，對(duì)比術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，計(jì)算兩組鈣化清除率和神經(jīng)根分離率。（3）采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月腰椎功能，總分為50 分，分值越高腰椎功能越差。（4）使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月腰椎疼痛，分值為0～10分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分值越高者疼痛程度越明顯。（5）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經(jīng)根損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男26 例，女17 例；年齡40～68 歲，平均（54.23±3.65）歲；病程1～8 年，平均（3.75±0.65）年。對(duì)照組男29 例，女14 例；年齡39～70 歲，平均（54.54±3.59）歲；病程2～10 年，平均（3.86±0.60）年。對(duì)比兩組一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)中X 線透視次數(shù)均低于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后3 d 鈣化清除和神經(jīng)根分離情況比較 試驗(yàn)組鈣化清除率和神經(jīng)根分離率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后3 d鈣化切除和神經(jīng)根分離情況比較 例（%）

2.4 兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度比較 兩組術(shù)前ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個(gè)月ODI 評(píng)分、VAS評(píng)分與術(shù)前相比均明顯降低，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LDH 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部、下肢等部位疼痛、麻木，活動(dòng)受限，病情嚴(yán)重時(shí)可引起感覺功能障礙、活動(dòng)功能障礙，甚至引起馬尾綜合征，危害性極大，需盡早治療[7-10]。臨床對(duì)于LDH 患者行口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸療法、推拿等保守治療，雖能改善患者病情，但復(fù)發(fā)率較高[11-12]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)能保留腰椎解剖結(jié)構(gòu)，維持生物力學(xué)穩(wěn)定，減少椎管內(nèi)瘢痕組織形成，且術(shù)中最大程度地將脫出的髓核去除，修飾纖維環(huán)，術(shù)后感染率與復(fù)發(fā)率低，是治療LDH 的常用術(shù)式[13]。經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)是利用椎體自然通道實(shí)施操作，可經(jīng)椎間孔直接處理髓核，無須牽拉神經(jīng)與硬膜囊，可緩解髓核對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根壓迫，減輕患者病情。但受髂棘高、椎體橫突長(zhǎng)、椎間孔狹窄等因素影響，穿刺、手術(shù)操作與置管難度相對(duì)較大，不僅增多術(shù)中X 線透視次數(shù)，增加患者和醫(yī)務(wù)工作易受到輻射損傷，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)，增加出血量，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[14-17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)中X線透視次數(shù)均低于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，鈣化清除率和神經(jīng)根分離率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 個(gè)月ODI評(píng)分、VAS 評(píng)分與術(shù)前相比均明顯降低（P＜0.05），但兩組術(shù)后3 個(gè)月ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分與住院時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。提示兩種入路方式均能有效改善LDH 病情，但經(jīng)皮椎板間入路具有手術(shù)時(shí)間短、失血量少、X 線透視次數(shù)少和鈣化清除率高、神經(jīng)根分離率高等優(yōu)點(diǎn)。分析原因在于經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)能經(jīng)黃韌帶分層顯露椎管，無須對(duì)椎間盤穿刺與磨削上關(guān)節(jié)突，能防止脊柱原有結(jié)構(gòu)受手術(shù)破壞。經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于椎間板間隙較寬，在椎間隙內(nèi)工作通道能自由擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，便于置管、穿刺等操作，減小髓核摘除難度，進(jìn)而縮短手術(shù)用時(shí)，減少X 線透視次數(shù)與出血量[18-20]。此外，經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)通過擴(kuò)大手術(shù)操作視野和簡(jiǎn)化手術(shù)操作難度，可避免髂嵴阻擋，便于醫(yī)生操作，進(jìn)而提高對(duì)鈣化清除率、神經(jīng)根分離率。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)治療LDH與經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)在改善患者腰椎功能、減輕疼痛方面效果相當(dāng)，但前者手術(shù)時(shí)間短、失血量少、X 線透視次數(shù)少，且能夠提高腰椎鈣化清除率及神經(jīng)根分離率。