范浩

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京 102206）

一、引言

疾病是伴隨人一生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)包括預(yù)防、治療、康復(fù)、保健，還包括健康咨詢和營養(yǎng)指導(dǎo)，對(duì)人的健康起著重要作用。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)基本制度安排，切實(shí)保障人民的身心健康，關(guān)乎14億中國人民的核心利益。隨著平均預(yù)期壽命的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用不僅增加了財(cái)政支出，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文分析我國醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因，并介紹國外醫(yī)療費(fèi)用管理相關(guān)制度，可以吸取適用我國的外國醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)，為我國控制醫(yī)療費(fèi)用提出幾點(diǎn)建議。

二、我國醫(yī)療費(fèi)用總體情況

2019年我國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)65195.9億元，約占GDP的6.6%。其中個(gè)人衛(wèi)生支出是18489.5億元（占28.4%），人均衛(wèi)生費(fèi)用為4656.7元。剩下的是政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出，分別為17428.5億元（占26.7%）和29278.0億元（占44.9%）。相關(guān)門診和住院費(fèi)以及藥費(fèi)數(shù)額和所占比例情況如下：2019年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用290.8元，較上年比上漲6.1%，人均住院費(fèi)用9848.4元，較上年比上漲6.0%。其中藥費(fèi)占門診費(fèi)的40.6%，占醫(yī)院人均住院費(fèi)用的27.5%。

三、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因

我們從需求方（消費(fèi)者）和供給方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）兩個(gè)方面分析醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

（一）需求方

從新中國成立到現(xiàn)在，我國人民收入水平極大提升，平均預(yù)期壽命也增長(zhǎng)一倍達(dá)到了77歲。較為寬裕的生活和較長(zhǎng)的壽命預(yù)期使得人民對(duì)健康的需求層次也相應(yīng)提高，對(duì)醫(yī)療的需求增加，從而促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。另外，我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)。2018年我國65歲及以上老年人占所有人口比重達(dá)到了11.9%。老人身體機(jī)能降低，容易患病和發(fā)生事故，需要人看護(hù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有更多的需求，因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也更多。最后值得注意的是，慢性病已經(jīng)成為威脅人類健康的“頭號(hào)殺手”。慢性病病因復(fù)雜、病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，致殘致死率高，治療起來費(fèi)用高昂。并且很多慢性病還沒有針對(duì)性的特效藥，這就需要醫(yī)藥公司去研發(fā)新的醫(yī)療技術(shù)和藥品，而研發(fā)新技術(shù)和新藥需要不菲的成本，醫(yī)藥公司自然會(huì)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，醫(yī)療費(fèi)用自然會(huì)增長(zhǎng)。

（二）供給方

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有一定壟斷特征，對(duì)患者有信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，這些都導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

第一，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有一定壟斷特征。每個(gè)人都離不開醫(yī)療服務(wù)，一旦生病，大多數(shù)人會(huì)選擇去醫(yī)院接受治療，也就是說醫(yī)療服務(wù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷。醫(yī)療技術(shù)是不斷發(fā)展的不斷創(chuàng)新的，研發(fā)各種新設(shè)備、新材料、新藥品，并不斷用于臨床實(shí)踐。研發(fā)和試驗(yàn)的過程需要花費(fèi)大量成本。由于醫(yī)療行業(yè)的壟斷地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將這些研發(fā)成本加在價(jià)格中，將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。再加上利潤(rùn)，就導(dǎo)致國家對(duì)一些藥物進(jìn)行價(jià)格管制后藥物價(jià)格水平還是偏高的現(xiàn)象。這一點(diǎn)從目前普遍的情況，即醫(yī)療服務(wù)中的檢查和藥物費(fèi)用偏高可以看出。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)消費(fèi)者的信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)也是醫(yī)療費(fèi)用高的原因。醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，它的專業(yè)化程度非常高，即使是普通醫(yī)生也往往需要具備很高的專業(yè)知識(shí)水平，這就造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者之間的嚴(yán)重信息不對(duì)稱。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)化程度高，一般大眾對(duì)這方面知之甚少，這就導(dǎo)致消費(fèi)者只能完全地聽從醫(yī)生的囑咐，而無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)做出自己的判斷。這樣嚴(yán)重的信息不對(duì)稱很容易醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)利益，給患者安排不必要的檢查和不必要的價(jià)格高昂的藥物，從而造成醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)。此外部分效果較好但價(jià)格高的藥品也有價(jià)格較低的替代品，但因患者的心態(tài)，醫(yī)生只能選擇見效快、效果好的藥品。這一定程度上也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

第三，患者存在過度消費(fèi)心理，引起醫(yī)療費(fèi)用的偏高。有了醫(yī)療保險(xiǎn)后，人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)的時(shí)候可以得到很多優(yōu)惠，這往往導(dǎo)致消費(fèi)者明知自己的病可以以很小的代價(jià)（很少的費(fèi)用）來治愈，卻往往選擇花費(fèi)更多。這是因?yàn)槿藗兿嘈呕ㄙM(fèi)更多治療效果更好，會(huì)更加心安，同時(shí)享受到的優(yōu)惠更多。因此，人們普遍存在過度消費(fèi)的心理。而對(duì)于醫(yī)生，他們的經(jīng)濟(jì)收益在一定程度上與醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格掛鉤，也愿意在一定程度上給消費(fèi)者提供更多價(jià)格更高的醫(yī)療服務(wù)。這種現(xiàn)象導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用不必要的增長(zhǎng)，導(dǎo)致部分醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)資金被不必要地消耗。

四、我國醫(yī)療費(fèi)用控制制度改進(jìn)

（一）國外醫(yī)療費(fèi)用控制措施

外國也存在醫(yī)療費(fèi)用控制難題，并進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索，產(chǎn)生了很多有效的制度措施，大致可以分為供給方和需求方兩個(gè)方面。

供給導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因主要是享有壟斷地位、信息不對(duì)稱行為。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，美國通過建立較強(qiáng)的市場(chǎng)機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)變激烈，醫(yī)療服務(wù)好和成本費(fèi)用低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更受患者青睞。同時(shí)，美國建立了一套完善有效監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核。通過一套完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判定醫(yī)療服務(wù)的必要性和合理性，并設(shè)立專門的評(píng)議機(jī)構(gòu)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，增加不必要的費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以不用提供醫(yī)療費(fèi)用。此外，由于藥物占醫(yī)療支出的不小比重，國外還有專門控制藥物費(fèi)用的機(jī)制。德國建立了嚴(yán)格的藥物參考定價(jià)制度來控制費(fèi)用?；颊哔徺I藥品有一個(gè)定價(jià)，超過這個(gè)定價(jià)的部分需要患者自費(fèi)。這樣可以一定程度上抑制患者過度消費(fèi)心理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要降低價(jià)格從而提高自己在法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)資金不必要的消耗。德國還實(shí)施支付限額制度，規(guī)范醫(yī)生的處方行為。英國則從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品利潤(rùn)入手，控制利潤(rùn)大小從而降低醫(yī)療費(fèi)用。英國的PPR（藥品價(jià)格管制制度）允許的藥品利潤(rùn)范圍是10%-20%，這樣就控制住了藥價(jià)。

最后，國外還建立了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。美國的支付方式有三種。一是薪金制，是依據(jù)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平等方面綜合考察后決定薪水。二是按人頭付費(fèi)。三是DRG（診斷關(guān)聯(lián)組支付標(biāo)準(zhǔn)）。顧名思義就是按照相同相近的病得到相近的臨床治療、相近的醫(yī)療服務(wù)的原則對(duì)病人行分組，并按照相同病組相同費(fèi)用計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的方式。在此制度下，醫(yī)生如果提供超過既定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，需要自己承擔(dān)超出成本，這樣可以有效約束醫(yī)生提供不必要的服務(wù)來獲得利潤(rùn)。

對(duì)于需求方，國外使用建立了醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和控制自付比例的方法。新加坡的建立的個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶中包括養(yǎng)老、醫(yī)療等基金，公民對(duì)自己負(fù)責(zé)。全民擁有自己的個(gè)人賬戶，注重個(gè)人賬戶，所以更加珍惜。同時(shí)新加坡個(gè)人賬戶基金的起付線、封頂線設(shè)置相對(duì)合理，滿足一定收入標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人要將收入的10%儲(chǔ)存在個(gè)人賬戶中用來支付醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低收入者，則有基金保障。這樣可以有效解決收入差距帶來的問題。新家皮還對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)置了合理的封頂線，制定了科學(xué)的最高補(bǔ)償額。這些措施取得了不錯(cuò)的效果。

日本和德國還設(shè)計(jì)了科學(xué)的自付比例。除了一些經(jīng)濟(jì)困難的人，其他人在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)。都需要自費(fèi)一些規(guī)定的項(xiàng)目。在藥品方面，他們對(duì)不同的藥品實(shí)行了不同的自付比例，這樣可更加平衡。對(duì)一定時(shí)間內(nèi)未參加醫(yī)療的人還會(huì)返還一部分費(fèi)用作為激勵(lì)。提高自費(fèi)比例，一定程度上確實(shí)避免了道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制過度消費(fèi)的心理。最后，有的國家還出臺(tái)國民健康促進(jìn)法，全面促進(jìn)身體健康。

（二）我國醫(yī)療費(fèi)用控制措施改進(jìn)建議

1.不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系

目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系還不完善，導(dǎo)致部分醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不合理問題的發(fā)生。建立有效醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，可以有效杜絕某些減少問題的發(fā)生，從而控制住醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)。關(guān)鍵在于健全醫(yī)務(wù)人員薪酬制度體系，醫(yī)務(wù)人員收入與項(xiàng)目費(fèi)用、藥品費(fèi)用應(yīng)脫鉤，通過相關(guān)病組和參考價(jià)藥費(fèi)的方法，控制醫(yī)生高價(jià)藥費(fèi)的行為，從而控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)，健全醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的充分利用，減少閑置現(xiàn)象，從而在保障醫(yī)療供給的前提下降低醫(yī)療資源投入。還需要建立更加有效的監(jiān)督機(jī)制，任何人發(fā)現(xiàn)亂收費(fèi)或收費(fèi)高的問題，都可以及時(shí)進(jìn)行舉報(bào)，有關(guān)部門要迅速開展調(diào)查，如果確有違規(guī)行為，要依法對(duì)責(zé)任人做出相應(yīng)處罰，并獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。對(duì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)也要不定期檢查，核查監(jiān)督成果。

2.清楚劃分共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用各方的責(zé)任

國家、個(gè)人和保險(xiǎn)企業(yè)共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，這是我國醫(yī)療保障的制度安排。但是以往存在推卸責(zé)任，患者報(bào)銷費(fèi)用難的問題。隨著醫(yī)療制度體系的完善，要把各方責(zé)任劃分得更清楚，更準(zhǔn)確。同時(shí)個(gè)人自付比例、國家承擔(dān)的比例要根據(jù)不同情況規(guī)定不同的標(biāo)準(zhǔn)，可以減少人們一場(chǎng)大病變貧困和小病過度消費(fèi)的問題發(fā)生，更好地安排醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要浪費(fèi)。

3.加速商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)保險(xiǎn)的重視程度越來越大，鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，可以在很大程度上緩解在醫(yī)療上的財(cái)政壓力和個(gè)人負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，可以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，補(bǔ)償社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)損失?？偟膩碚f，對(duì)于一些條件較好的家庭，鼓勵(lì)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，獲得更好的保險(xiǎn)服務(wù)，完善社會(huì)保險(xiǎn)保障體系。