廖文鵬

從外部環(huán)境來看，隨著醫(yī)改工作的不斷深入開展，要求公立醫(yī)院實施藥品耗材零差率。隨著醫(yī)療保障局的成立，政府對醫(yī)保資金的管控也會越來越嚴。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，在線診療、網(wǎng)上醫(yī)院、網(wǎng)上藥房也如雨后春筍般出現(xiàn)及壯大，民營醫(yī)院在內(nèi)的一大批健康產(chǎn)業(yè)也不斷在發(fā)展，這些都擠占了公立醫(yī)院的發(fā)展空間。從內(nèi)部環(huán)境來看，大多數(shù)縣級公立醫(yī)院重業(yè)務而輕管理，管理方式比較單一，管理工具運用的不夠充分和靈活，運營的效率不夠高?？h級公立醫(yī)院受外部環(huán)境變化的影響以及自身內(nèi)部管理缺陷，發(fā)展遇到瓶頸，而政府對醫(yī)院的投入有限，醫(yī)院必須做出變革，要建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，要重視財務管理在醫(yī)院管理中的重要作用。

一、財務管理對現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要性

財務管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的核心，財務職能的充分發(fā)揮有利于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、社會效益、經(jīng)濟效益的實現(xiàn)，財務管理是將醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、業(yè)務活動和資源配置有機串聯(lián)起來的重要決策支持工具。

縣級公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，財務管理的目標主要是實現(xiàn)公益性和醫(yī)院運行的穩(wěn)定性、有效性。筆者認為，醫(yī)院的財務管理除了要重視做好日常的財務工作外，應該把主要精力放在全面預算管理、業(yè)財融合、成本管理、績效管理、內(nèi)部控制管理等上面，以及將這些管理工具與醫(yī)院的戰(zhàn)略結(jié)合起來，相互融合，形成互相協(xié)調(diào)、相得益彰的管理體系。

二、縣級公立醫(yī)院的財務管理現(xiàn)狀

縣級公立醫(yī)院隨著醫(yī)改的深入開展以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，財務管理的水平在不斷提高，但也存在一些問題。

(一)醫(yī)院決策者對財務管理的重要性認識不深刻

大多數(shù)縣級公立醫(yī)院的決策者主要為醫(yī)療業(yè)務專家出身，醫(yī)療業(yè)務素養(yǎng)較高但財務管理經(jīng)驗不足，財務管理專業(yè)性水平不高。醫(yī)院領導層整體對財務管理的重要性認識也不足，只是把財務管理作為一個職能部門的工作，不能將財務管理有效融入醫(yī)院各項管理工作中去。

(二)預算管理不全面

縣級公立醫(yī)院沒有建立全面預算管理體系，或者建立了體系，卻存在組織架構不完善、預算編制粗糙、預算執(zhí)行缺乏剛性和約束力等問題，加上缺少行之有效的考核與激勵機制，使得有些醫(yī)院的全面預算管理流于形式，沒有真正發(fā)揮全面預算管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要作用。

(三)內(nèi)部控制建設不完善

內(nèi)部控制建設要求做到業(yè)務全覆蓋，對醫(yī)院各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)督與控制，對重點環(huán)節(jié)和重點項目要重點監(jiān)控，這有利于醫(yī)院的風險管理以及業(yè)務流程優(yōu)化。大多數(shù)縣級公立醫(yī)院也建立了內(nèi)部控制制度，但有些只是停留在制度上，一是因為內(nèi)部控制會間接削弱管理者的權力，將權力約束在制度的籠子里，管理者開展內(nèi)部控制建設的主觀能動性不足。二是因為醫(yī)院沒有建立充分的內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機制，在出現(xiàn)問題的時候會出現(xiàn)推諉，經(jīng)營效率大打折扣。三是因為醫(yī)院宣傳不到位，員工對內(nèi)部控制認識不足。四是反饋機制不健全，不能有效促進內(nèi)部控制的實施。五是信息化水平限制。

(四)成本管理和績效管理都是重核算輕管理，起激勵導向作用不足

大多數(shù)縣級公立醫(yī)院實施成本管理，主要還是體現(xiàn)在成本核算，為績效考核提供數(shù)據(jù)支持，而對成本計劃、成本控制和成本分析考核等重視不足。僅就成本核算來看，基本上都進行傳統(tǒng)的成本核算，科室成本核算按三級分攤，這種分攤方式不夠精細，會導致后期的項目成本和病種成本核算也不夠精細，而在按病種付費或是DRGs付費方式下，成本核算得越精細、越準確，對醫(yī)院的管理越有好處?？冃Ч芾硪泊嬖谥乜冃Ш怂爿p績效管理，核算方法簡單粗糙或指標的選擇及權重的設置不夠合理，存在主觀性，體現(xiàn)公平公正不足，不能有效地調(diào)動人員積極性。

(五)財務人員的專業(yè)水平有待進一步提高

縣級公立醫(yī)院財務人員比較重視傳統(tǒng)會計業(yè)務及核算，但管理會計思維較缺乏，注重執(zhí)行而管理意識較薄弱，尤其是大數(shù)據(jù)時代背景下，數(shù)據(jù)挖掘及分析能力有待進一步提高，為決策層出謀劃策以及推動各項管理工具的實施運轉(zhuǎn)的作用發(fā)揮得不夠充分。

(六)信息化建設不完善

大多數(shù)縣級公立醫(yī)院規(guī)模不大，整體信息化、智能化建設不完善，財務相關系統(tǒng)與醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)等相獨立，沒有互通，或連接不暢，業(yè)財一體化融合不充分，工作效率不高。

三、如何構建縣級公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院財務管理運行機制

縣級公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院財務管理運行機制應該以戰(zhàn)略目標為導向，科學制定戰(zhàn)略規(guī)劃和運營目標，全面梳理業(yè)務流程，實施全面預算管理，加強內(nèi)部控制建設，綜合運用成本管理、績效管理等管理工具，發(fā)揮管理工具的協(xié)同效應，使醫(yī)院的管理形成閉環(huán)，促使醫(yī)院可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。

(一)縣級公立醫(yī)院應樹立戰(zhàn)略管理理念

根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境以及醫(yī)院自身狀況，科學制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院的經(jīng)營管理應以戰(zhàn)略目標為導向，科學運用各種管理工具，促使醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

(二)醫(yī)院領導層應重視財務管理

要充分發(fā)揮財務管理在醫(yī)院決策管理中的參謀助手作用?？梢酝ㄟ^建立健全總會計師制度或加強對財務分管領導的財務管理知識培訓，加強對現(xiàn)有財務人員隊伍的培養(yǎng)或引進專業(yè)人才等措施不斷提高醫(yī)院財務管理水平。

(三)進行全面預算管理

探索建立適應縣級公立醫(yī)院自身的全面預算管理組織架構，比如建立以職工代表大會、黨委會或院長辦公會、預算管理委員會、預算歸口部門四級預算管理組織結(jié)構，建立健全預算管理制度體系，以戰(zhàn)略目標為導向，制定合理的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標，采取積極有效的方法進行預算編制，加強預算控制，進行預算分析和考核，最終實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。

(四)加強內(nèi)部控制建設

以內(nèi)部控制建設為抓手，完善醫(yī)院風險管理，優(yōu)化業(yè)務流程。通過內(nèi)部控制建設，醫(yī)院可以防范風險，減少損失，可以對醫(yī)院內(nèi)部管理活動的流程進行梳理，進而優(yōu)化管理流程，提高醫(yī)院的管理水平?？h級公立醫(yī)院要加強內(nèi)部控制建設，把內(nèi)部控制建設嵌入醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)，對重點業(yè)務和重要環(huán)節(jié)要加大控制力度。財務管理可以以內(nèi)部控制建設為抓手，在資金管理、采購管理、全面預算管理、合同管理、資產(chǎn)管理、工程建設管理等方面管控風險、優(yōu)化流程，建立各部門協(xié)同機制，不斷提高醫(yī)院的運行效率。另外，要加強內(nèi)部控制的督導和評價，要發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計部門和紀檢監(jiān)察部門的職責，可以通過主管部門參與內(nèi)部控制評價或者通過聘請會計師事務所審計，形成外部監(jiān)督機制。

(五)樹立成本管理理念，提高成本管理水平

縣級公立醫(yī)院要走精細化管理道路，需要重視成本管理并不斷提高成本管理水平。大多數(shù)縣級公立醫(yī)院由于粗放式發(fā)展，成本管理基礎相對較薄弱，縣級公立醫(yī)院加強成本管理，首先應該在醫(yī)院倡導成本管理理念，使成本管理深入人心，要逐步完善成本管理體系，科學進行成本預測，制定成本計劃，加強成本控制，進行成本核算，重視成本分析和考核。對成本核算而言，在完善傳統(tǒng)成本核算的基礎上，可以逐步探索實施目標成本法、作業(yè)成本法等先進成本核算方法。

(六)加強績效管理

縣級公立醫(yī)院應重視績效管理，績效管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要管理工具，績效管理不是簡單的計算績效，是通過結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定一套與自身特點相匹配的績效管理方案，探索建立醫(yī)院整體層面、職能科室層面、業(yè)務科室層面與醫(yī)院員工層面的有層次、有激勵導向的績效考核標準及績效評價機制。在指標的設置上應注重指標激勵的導向性，注意經(jīng)濟效益與社會效益相結(jié)合，長期目標與短期目標相結(jié)合，財務和非財務指標相結(jié)合，重視職能科室、業(yè)務單元及員工的反饋。在績效考核方法的選擇上，可以探索實施適合醫(yī)院自身的關鍵績效指標法或平衡記分卡管理等方法。例如，可以通過繪制戰(zhàn)略地圖的形式，建立醫(yī)院平衡記分卡績效管理體系，在各個層面上制定符合醫(yī)院自身管理需要的關鍵績效指標體系，這樣，可以建立與戰(zhàn)略結(jié)合的多維度績效管理及考評體系。

(七)加強人才隊伍建設

縣級公立醫(yī)院的發(fā)展離不開人才，不僅要加強醫(yī)療護理人才隊伍建設，還要加強管理及后勤人才隊伍建設。對財務管理來說，縣級公立醫(yī)院要通過加強培訓和引導，使現(xiàn)有財務人員轉(zhuǎn)變觀念，提高專業(yè)能力，加大培養(yǎng)管理會計人才，可以引入財務專業(yè)人才，不斷提高縣級公立醫(yī)院的財務管理水平。

(八)加強醫(yī)院信息化建設

醫(yī)院加強信息化建設有利于提高工作效率，提升管理水平。縣級公立醫(yī)院可以在醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)的基礎上增加模塊，集成開發(fā)，或是與專業(yè)的財務軟件機構合作，建立和完善全面預算管理、內(nèi)部控制、成本管理、績效管理等管理信息化平臺，做到信息互通、數(shù)據(jù)共享、操作簡潔，為醫(yī)院財務管理機制的順暢運轉(zhuǎn)提供技術保障。

四、結(jié)語

隨著公立醫(yī)院改革的深入，縣級公立醫(yī)院進行精細化管理是大勢所趨，而財務管理是醫(yī)院精細化管理的重要方面和實施路徑，縣級公立醫(yī)院要重視財務管理，不斷拓展財務管理職能，建立現(xiàn)代醫(yī)院財務管理運行機制，發(fā)揮全面預算管理、內(nèi)部控制、成本管理、績效管理等管理工具在醫(yī)院管理中的重要作用，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。