張菲菲

臨床對(duì)早中期結(jié)腸癌多實(shí)施根除手術(shù)治療,手術(shù)較為復(fù)雜,圍術(shù)期護(hù)理難度較大[1]。筆者觀察發(fā)現(xiàn),患者術(shù)前焦慮情緒較為明顯；護(hù)理人員術(shù)中手術(shù)室器械歸類、醫(yī)護(hù)配合程度尚需改善；患者術(shù)中易發(fā)生非計(jì)劃性低體溫、急性壓力性損傷等不良事件；患者術(shù)后自護(hù)能力較差,造口相關(guān)并發(fā)癥頻發(fā)?；谝陨显?為提高我院結(jié)腸癌根治手術(shù)護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)通過循證方法,匯總結(jié)腸癌根治手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的最佳證據(jù)并用于臨床實(shí)踐,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)影像、病理學(xué)檢查等確診為結(jié)腸癌；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲa期；患者自愿進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療；美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)I～Ⅱ級(jí)；既往無胃腸手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他組織器官嚴(yán)重疾??；年齡>80歲。選擇2016年9月至2019年8月我院106例結(jié)腸癌根治手術(shù)患者,隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組,觀察組：男33例,女20例；年齡36～77歲,平均(58.76±8.21)歲；TNM分期：Ⅰ期5例,Ⅱ期30例,Ⅲa期18例；對(duì)照組:男30例,女性23例；年齡35～77歲,平均(59.42±7.87)歲；TNM分期：Ⅰ期5例,Ⅱ期32例,Ⅲa期16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)健康教育及訪視,講解手術(shù)注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后疾病管理、自我癥狀觀察等；術(shù)中對(duì)受壓部位采用泡沫敷料墊；觀察皮膚顏色、溫度等；采用熱水袋、毛毯等進(jìn)行低溫預(yù)防。觀察組基于護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。(1)問題的確立。 采用 PICO 方式形成結(jié)腸癌根治手術(shù)護(hù)理初始問題[3],P(patient): 成年結(jié)腸癌患者；I(intervention)：術(shù)前焦慮、術(shù)中器械管理、術(shù)中低體溫、急性壓力性損傷預(yù)防、術(shù)后自護(hù)能力； C(comparison): 目前臨床護(hù)理措施；O(outcome):預(yù)防/減少術(shù)前焦慮、術(shù)中低體溫、急性壓力性損傷預(yù)防發(fā)生、提升術(shù)中器械管理、術(shù)后自護(hù)能力。(2)文獻(xiàn)檢索。檢索Best practice、PubMed、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)、萬方等結(jié)腸癌根治手術(shù)文獻(xiàn)；中文檢索詞：“結(jié)腸癌”“根治術(shù)”“住院患者”“術(shù)中低體溫”“急性壓力性損傷”“術(shù)前焦慮”“術(shù)前訪視”“器械管理”“健康教育”。英文檢索詞：“colon cancer”“radical surgery”“inpatient”“intraoperative hypothermia”“acute pressure ulcer”“preoperative anxiety”“preoperative visits”“device management”“health education”。(3)證據(jù)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：指南、證據(jù)總結(jié) (ES)、系統(tǒng)綜述(SR)、推薦實(shí)踐(RP)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；成年結(jié)腸癌患者；結(jié)腸癌根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過各類渠道未獲得全文；報(bào)告數(shù)據(jù)不完整。采用英國2012年《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[4]文獻(xiàn)條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果，>30%為“推薦”；采用澳大利亞(AU)JBI中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[5],對(duì)納入文獻(xiàn)等進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)定、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；其中ES、SR評(píng)價(jià)參照其系統(tǒng)評(píng)價(jià)、納入指南質(zhì)量而定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：RCT共4篇,1篇中文,3篇英文,3篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級(jí),1篇B級(jí)；ES共2篇,均為英文文獻(xiàn),1篇A級(jí),1篇B級(jí)；SR1篇,英文文獻(xiàn),B級(jí)。(4)證據(jù)匯總與臨床實(shí)施。術(shù)前支持性心理干預(yù)與聯(lián)合訪視,病房護(hù)士采用傾聽、講解、鼓勵(lì)、表揚(yáng)、保證模式的支持性心理干預(yù),病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士、主治醫(yī)師以及配偶進(jìn)行聯(lián)合訪視(B級(jí)推薦)[6]；多學(xué)科會(huì)診模式(MDT)進(jìn)行健康宣教,包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、疼痛專科護(hù)士、主要照顧者、營養(yǎng)師、心理治療師、造口治療師等對(duì)各自領(lǐng)域進(jìn)行健康宣教(B級(jí)推薦)[7]；統(tǒng)一器械擺臺(tái), 按照手術(shù)順序、器械使用順序、使用范圍建立“無瘤區(qū)”“瘤區(qū)”進(jìn)行手術(shù)器械管理(A級(jí)推薦)[8]；術(shù)中使用聚醚型聚氨酯泡沫海綿制成的記憶海綿手術(shù)床墊(A級(jí)推薦)[9]；每隔15 min評(píng)定《急性壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估量表》,≥14分提示急性壓力性損傷高危,進(jìn)行紅色標(biāo)識(shí)(A級(jí)推薦)[10]；電子恒溫水箱將血漿、生理鹽水等術(shù)中輸注液體加熱到37℃(A級(jí)推薦)[11]；采用42℃恒溫碳纖維毯、熱空氣毯進(jìn)行術(shù)中體溫保護(hù)(B級(jí)推薦)[12]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生率。急性壓力性損傷診斷[13]：參照美國壓力性損傷顧問小組壓力性損傷防護(hù)指南(NPUAP),1期為有紅斑,指壓不變白,皮膚完整,4期為全層組織、皮膚缺失,1～4期表示壓力性損傷程度越嚴(yán)重。術(shù)中低體溫：術(shù)中檢測體溫低于36℃。術(shù)前焦慮(SAS)[14]評(píng)分：術(shù)前30 min進(jìn)行評(píng)估,包括20個(gè)條目,總分80分,分值越高焦慮程度越高。記錄手術(shù)時(shí)間。自護(hù)能力[15]評(píng)分：術(shù)后24 h評(píng)價(jià),主要包括健康知識(shí)、護(hù)理技能、責(zé)任感、自我概念等4個(gè)項(xiàng)目,共43個(gè)條目,進(jìn)行Likert 5級(jí)評(píng)分,總分215分,分值越高自護(hù)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料采用進(jìn)行χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前SAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間以及自護(hù)能力評(píng)分比較 觀察組術(shù)前SAS評(píng)分低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組,自護(hù)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)前SAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間以及自護(hù)能力評(píng)分比較

2.2 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)中低體溫、急性壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

在針對(duì)結(jié)腸癌根治手術(shù)護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)中，我們總結(jié)了5條主要護(hù)理問題,即術(shù)前焦慮影響手術(shù)開臺(tái)、麻醉進(jìn)行；結(jié)腸癌根治手術(shù)復(fù)雜,術(shù)中器械管理不佳勢必影響手術(shù)進(jìn)度；術(shù)中低體溫、急性壓力性損傷等不良事件的發(fā)生對(duì)手術(shù)進(jìn)程以及早期預(yù)后造成不良影響；術(shù)后自護(hù)能力不佳不利于早期并發(fā)癥防治,更影響造口使用壽命。

術(shù)前護(hù)理中,共兩條推薦內(nèi)容,分別為術(shù)前支持性心理干預(yù)與聯(lián)合訪視以及MDT模式健康宣教[16],均為B級(jí)推薦。前者通過傾聽、講解、鼓勵(lì)、表揚(yáng)、保證對(duì)術(shù)前不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo),有利于緩解患者面對(duì)手術(shù)時(shí)的心理應(yīng)激與心理壓力,調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,使其能以良好心態(tài)配合完成手術(shù)；病房護(hù)士、手術(shù)巡回護(hù)士、主治醫(yī)師的聯(lián)合訪視更有助于緩解焦慮情緒。MDT模式健康宣教涉及疼痛?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、造口治療師等,能夠避免既往單純的護(hù)士或主治醫(yī)師健康宣教時(shí)對(duì)營養(yǎng)、術(shù)后康復(fù)、疼痛等專業(yè)知識(shí)講解不足的缺點(diǎn),為患者提供最佳的個(gè)性化自我護(hù)理能力提升方案。結(jié)果,觀察組術(shù)前SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,自護(hù)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)中護(hù)理包括術(shù)中低體溫、急性壓力性損傷預(yù)防、提升手術(shù)器械管理3個(gè)方面[17]。術(shù)中低體溫預(yù)防中既往主要通過熱水袋、毛毯等進(jìn)行,因藥物、輸注常溫液體導(dǎo)致機(jī)體熱量丟失,術(shù)中仍容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象。護(hù)理最佳證據(jù)中,電子恒溫水箱能夠保證輸入體內(nèi)的血漿、生理鹽水等接近體溫輸入,降低機(jī)體熱量丟失；采用42℃恒溫碳纖維毯、熱空氣毯等主動(dòng)復(fù)溫工具進(jìn)行術(shù)中體溫保護(hù)已被證實(shí)較常規(guī)棉絮、毛毯等被動(dòng)復(fù)溫效果更好。術(shù)中急性壓力性損傷預(yù)防中,推薦了記憶海綿手術(shù)床墊以及實(shí)時(shí)急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,前者聚醚型聚氨酯泡沫海綿能夠根據(jù)患者體重變化壓縮程度,吸收并分解人體的壓力,減小腰骶、臀下等局部壓力,后者便于護(hù)士實(shí)時(shí)了解患者皮膚狀況,以便及時(shí)采取干預(yù)措施,兩者均降低急性壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中低體溫、急性壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。統(tǒng)一器械擺臺(tái)以是否需要接觸“瘤區(qū)”進(jìn)行器械管理,“瘤區(qū)”與“非瘤區(qū)”的劃分能夠嚴(yán)格執(zhí)行無瘤、無菌技術(shù)操作；同時(shí),按照手術(shù)順序、器械使用順序、使用范圍進(jìn)行擺放,能保證器械第一時(shí)間到達(dá)術(shù)者手上,提高了統(tǒng)一擺臺(tái)的器械實(shí)用性、有效性,縮短手術(shù)時(shí)間[18]。因此,本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,基于術(shù)前訪視、健康教育、統(tǒng)一器械擺臺(tái)、術(shù)中急性壓力性損傷、低體溫的護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)進(jìn)行結(jié)腸癌根治手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理,能夠有效降低術(shù)中不良事件,縮短手術(shù)時(shí)間,改善術(shù)前焦慮及術(shù)后自護(hù)能力。