曹明爭，劉乃青，田相安，孫欽立

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

直腸癌是我國常見的消化道腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)是目前治療該病公認的手術方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導致該病術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要因素。納米碳作為淋巴示蹤劑被證實在直腸癌手術中能提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)目[1]。對于是否保留左結(jié)腸動脈(LCA)的TME術式對淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術效果尚有爭議。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下保留LCA的TME術式與高位結(jié)扎腸系膜下動脈(IMA)的TME術式相比，淋巴結(jié)清掃效果無明顯差別，但能減少吻合口瘺的發(fā)生[2-3]，目前已得到廣泛應用。在此手術中，清掃第253組淋巴結(jié)的操作難度較大。為此，本研究探索納米碳淋巴結(jié)示蹤技術對其指導作用及應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年6月本院63例中低位直腸癌患者，其中男39例，女24例，年齡37～79歲，BMI：17.9～27.8，TNM分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期35例；高分化腺癌13例，中分化腺癌 26例，低分化腺癌24例。采用隨機數(shù)字法將納入患者分為實驗組(33例)和對照組(30例)。實驗組患者均簽署特殊治療知情同意書。兩組患者的年齡、性別比、BMI、分化程度、TNM分期及手術方式等比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2入組及排除標準 入組標準：術前結(jié)腸鏡及病理診斷為直腸癌；腫瘤位于直腸腹膜反折以下；術前未行放化療治療、分子靶向治療等抗腫瘤治療；可行手術治療。排除標準：合并遠處轉(zhuǎn)移者；術前合并腸梗阻者；合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重重要臟器功能不全者。

1.3方法 實驗組：麻醉成功后，充分擴肛，置入肛門鏡顯露腫瘤，消毒，用皮試針抽取納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，在腫瘤周圍0.5～1 cm正常腸管的3、6、9、12點處行黏膜下注射，每個部位0.2～0.3 ml，注射完成后應用棉簽壓迫，防止?jié)B漏。再次行術野消毒后開始手術。對照組不應用任何藥物。兩組手術均由同一手術組醫(yī)師完成，均遵循全直腸系膜切除的原則，在清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)后，于LCA分叉以下1 cm處切斷IMA，保留LCA。所有手術標本淋巴結(jié)均由病理科同兩位醫(yī)師檢出并制作病理標本。

1.4觀察指標 記錄兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間，檢出淋巴結(jié)、染色淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、<5 mm淋巴結(jié)、第253組淋巴結(jié)數(shù)目，手術并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1兩組相關指標及術后并發(fā)癥情況的比較 兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2兩組檢出淋巴結(jié)情況 實驗組：共檢出653枚，其中253組152枚；對照組：共檢出439枚，其中253組98枚。實驗組淋巴結(jié)檢出數(shù)、253組檢出數(shù)、檢出≥12枚的患者比例、淋巴結(jié)<5 mm的檢出比例均高于對照組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組手術相關指標的比較

表3 兩組檢出淋巴結(jié)的情況

2.3實驗組黑染淋巴結(jié)與未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較 實驗組檢出的653枚淋巴結(jié)中，其中黑染淋巴結(jié)386枚，轉(zhuǎn)移76枚，轉(zhuǎn)移率為19.69%(76/386)；未黑染淋巴結(jié)267枚，轉(zhuǎn)移18枚，轉(zhuǎn)移率為6.74%(18/267)。二者轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.43，P<0.01)。

3 討論

淋巴轉(zhuǎn)移與直腸癌患者預后密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌分期在T2以上者都有253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，也就是說部分Ⅰ期的直腸癌也需要清掃第253組淋巴結(jié)[3]。傳統(tǒng)觀點認為，高位結(jié)扎IMA才能將其徹底清掃，但對保留LCA以后能否徹底清掃253組淋巴結(jié)仍未達成共識。目前，多項研究已證實，在保留LCA的同時也能徹底清掃第253組淋巴結(jié)[2-3]，但難度增加。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價TME手術質(zhì)量的重要指標，徹底的淋巴結(jié)清掃，尤其是對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃有利于得到精準的病理分期及評估患者預后；清掃淋巴結(jié)數(shù)目的不足可能導致腫瘤分期的前移，從而造成患者后續(xù)治療的不充分。NCCN指南要求直腸癌清掃淋巴結(jié)要≥12枚才能得到準確的病理分期。都慶國等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，約有近一半的直徑<5 mm 的微小淋巴結(jié)易被漏檢。

納米碳作為第三代淋巴結(jié)示蹤劑，其平均直徑約150 nm，不容易通過毛細血管，而容易進入淋巴系統(tǒng)，可迅速被巨噬細胞吞噬，最終聚集到局部淋巴結(jié)中，使淋巴結(jié)黑染[5]。納米碳已被應用于甲狀腺及乳腺外科、肺癌及消化道腫瘤等多種腫瘤的淋巴結(jié)示蹤，其安全性已被證實[6]。本研究將其應用于中腹腔鏡下保留LCA的TME術式，結(jié)果顯示：實驗組淋巴結(jié)檢出數(shù)、253組檢出數(shù)、檢出≥12枚的患者比例、淋巴結(jié)<5 mm的檢出比例均高于對照組。提示納米碳能幫助檢出更多淋巴結(jié)。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，黑染淋巴結(jié)具有更高的轉(zhuǎn)移率，提示納米碳對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有更強的趨向性。故在手術操作時要重視對黑染淋巴結(jié)的清掃，有助于減少對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的遺漏，預防腫瘤復發(fā)。而未黑染淋巴結(jié)也有腫瘤轉(zhuǎn)移，這可能與腫瘤細胞堵塞了淋巴管致納米碳不能通過有關。

總之，將納米碳應用于中低位直腸癌保留LCA的根治術中，能提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)及清掃率，安全可靠，具有臨床應用價值。