李婭寧，耿 磊，程麗萍

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 臨沂 276000；2臨沂市人民醫(yī)院)

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，帕金森病(Parkinson,s disease，PD)的發(fā)病率也呈升高趨勢。目前，對PD的策略是采用藥物、手術(shù)及物理等方法進行對癥治療，尚不能根治?，F(xiàn)通過查閱近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻和及國內(nèi)外PD治療指南等，就抗PD的臨床藥物和各種藥物的治療特點進行歸納總結(jié)。

1 藥物分類

根據(jù)PD發(fā)病機制，治療PD的藥物主要分為兩大類：一類是中樞擬多巴胺類藥，包括多巴胺(Dopamine，DA)前體藥物、DA遞質(zhì)促釋藥、單胺氧化酶B(Monoamine oxidase，MAO-B)抑制藥、兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(Aatechol-O-methyltransferase，COMT)抑制劑和多巴胺受體(Dopamine receptor，DR)激動藥；另一類是作用于中樞的抗膽堿藥。一些具有神經(jīng)保護作用的藥物以及作用于腎上腺素受體、谷氨酸受體、腺苷A2A受體等新靶點的藥物也在不斷研發(fā)。

2 臨床常用藥物

2.1DA前體藥物+多巴脫羧酶抑制劑 復(fù)方左旋多巴：是由左旋多巴(L-Dopa)和多巴脫羧酶抑制劑制成的復(fù)方制劑。其中多巴脫羧酶抑制劑是DA增效劑，通過抑制外周L-Dopa降解，使進入腦內(nèi)的L-Dopa增多，從而調(diào)節(jié)腦內(nèi)DA和乙酰膽堿(Acetylcholine，Ach)的平衡，主要藥物有芐絲肼左旋多巴和卡比多巴左旋多巴等，是目前最常用的抗PD藥物。

根據(jù)PD癥狀的嚴(yán)重程度不同，可以將PD分為早期和中晚期。在疾病早期：對于早發(fā)型患者，從小劑量開始應(yīng)用復(fù)方左旋多巴，能顯著改善運動癥狀，對肌肉強直、運動困難療效好，對年輕患者和輕癥病人療效好；對于晚發(fā)型或伴有智能減退的患者，也一般首選復(fù)方左旋多巴治療[1]。在疾病中晚期：由于疾病本身的進展和使用藥物有關(guān)，中晚期PD臨床表現(xiàn)復(fù)雜。對于癥狀波動的患者，可以減少或者維持每次使用復(fù)方左旋多巴的劑量，增加每天的給藥次數(shù)，也可換用復(fù)方左旋多巴的控釋制劑，以延長其作用時間；另外，可通過適當(dāng)減少復(fù)方左旋多巴的劑量，同時加用普拉克索或恩他卡朋，也可加用雷沙吉蘭。對于出現(xiàn)異動癥的患者，可以減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量，也可以通過適當(dāng)減少復(fù)方左旋多巴的劑量，同時加用普拉克索或加用恩他卡朋；應(yīng)用復(fù)方左旋多巴的同時加用金剛烷胺或者非典型抗精神失常藥-氯氮平對異動癥都有較好的療效[2]。對于出現(xiàn)精神障礙的患者，如果是由于使用藥物引起的，可以減少復(fù)方左旋多巴的使用劑量，再針對不同的精神障礙癥狀采取相應(yīng)的治療措施。對于夜間PD癥狀明顯的患者，如夜間運動不能翻身困難，夜尿增多，可以使用復(fù)方左旋多巴的控釋制劑維持夜間的藥物濃度。

2.2DA遞質(zhì)促釋藥 金剛烷胺：PD患者腦內(nèi)的DA神經(jīng)元變性壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能相對減弱，膽堿能神經(jīng)功能相對增強，金剛烷胺通過促進殘存的DA能神經(jīng)元釋放遞質(zhì)，抑制DA的重攝取過程，提高患者腦內(nèi)的DA水平，能緩解PD患者的運動癥狀[3]。在疾病早期：能緩解患者的少動、肌肉震顫和肌強直等癥狀，并且對改善異動癥有幫助。在疾病中晚期：使用復(fù)方左旋多巴聯(lián)合金剛烷胺治療異動癥，金剛烷胺末次應(yīng)在下午4時前服用，以減輕PD患者的夜間癥狀。對于PD在突然撤藥、呼吸道感染等情況下誘發(fā)的惡性綜合征，除了采取對癥支持治療外，可以使用丹曲林以及金剛烷胺。金剛烷胺會延長QT間期，QT間期延長患者慎用，PD合并腎臟損害時避免使用金剛烷胺。

2.3DR激動劑 普拉克索：模擬內(nèi)源性DA，激動黑質(zhì)紋狀體通路的D2R，用于治療PD。在疾病早期，適用于早發(fā)型PD患者的病程初期，可單獨從小劑量開始應(yīng)用，能預(yù)防或減少運動并發(fā)癥的產(chǎn)生；小劑量普拉克索與小劑量的復(fù)方左旋多巴合用治療早發(fā)型PD。晚發(fā)型PD患者或伴有智能減退的患者，聯(lián)合復(fù)方左旋多巴治療，還有神經(jīng)保護作用，能緩解PD的抑郁癥狀[4]。應(yīng)用普拉克索可延緩對L-dopa的依賴，甚至能降低L-dopa引起的運動癥狀的發(fā)生率[5]。

在疾病中晚期，對于使用復(fù)方左旋多巴癥狀波動的患者，可以加用普拉克索。對于患者出現(xiàn)的異動癥，若患者是單獨使用復(fù)方左旋多巴，可以減少使用劑量，加用普拉克索。對于PD的抑郁和焦慮的精神障礙癥狀，普拉克索既可以緩解運動癥狀，又可以控制抑郁情緒。對于出現(xiàn)不寧腿綜合癥的PD，可以在入睡前2 h給予普拉克索治療效果較好。腎臟損害、心衰時要避免使用普拉克索，尤其是治療前3個月和80歲以上人群。

2.4MAO-B抑制劑 司來吉蘭：對MAO-B有較強的抑制作用，使紋狀體內(nèi)的DA降解減少，對由于DA降解后產(chǎn)生的自由基損傷神經(jīng)元具有保護作用，可單獨使用，也可與復(fù)方左旋多巴合用。在疾病的早期，可單獨用于治療早發(fā)型PD，需在早上、中午服用，防止引起失眠；也可用小劑量藥物與復(fù)方左旋多巴小劑量聯(lián)合治療早發(fā)型PD。晚發(fā)型PD可在復(fù)方左旋多巴的基礎(chǔ)上加用司來吉蘭。在疾病的中晚期，對于患者產(chǎn)生的癥狀波動的治療，可以使用復(fù)方左旋多巴聯(lián)合司來吉蘭，司來吉蘭的加入可以減少復(fù)方左旋多巴的劑量，防止癥狀波動嚴(yán)重導(dǎo)致“開關(guān)”現(xiàn)象，減少“關(guān)”的時間[6]。

2.5抗膽堿藥 苯海索：進入中樞拮抗Ach受體，使DA和Ach的作用趨于平衡。在疾病的早期，苯海索治療早發(fā)型PD主要用于伴有震顫其他藥物無效的患者，對于無震顫的患者不推薦使用；晚發(fā)型PD一般不能選用苯海索，長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多，可導(dǎo)致認知功能下降[7]。

目前，對于PD的認識也在不斷深入，推動了一些新型藥物比如α腎上腺素受體拮抗藥、作用于5-HT受體的藥物、腺苷A2A受體拮抗藥和具有神經(jīng)功能保護作用的藥物的研發(fā)，其中不少藥物已進入三期臨床試驗[8]。針對該病的不同時期，應(yīng)選擇不同的藥物或者不同的聯(lián)合方案，促進臨床合理用藥。