劉俊杰， 谷 昊

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝移植腹腔鏡外科， 烏魯木齊 830054

目前手術(shù)切除仍為尾狀葉肝癌的首選治療方案，但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)和難度較大[1]，并且它有雙側(cè)、多源性血供及多渠道靜脈回流的特點(diǎn)[2]，易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機(jī)會(huì)[3]，故被稱為肝膽外科手術(shù)的“最后領(lǐng)域”。隨著近年來射頻消融技術(shù)(RFA)的發(fā)展及術(shù)中引導(dǎo)方式的進(jìn)步，RFA成為治療尾狀葉肝癌的一種新方法，也可能是最有前途的替代方法[4]?，F(xiàn)筆者將RFA治療尾狀葉肝癌的新進(jìn)展綜述如下。

1 肝尾狀葉的解剖

肝尾狀葉位于肝背部中央，被3個(gè)肝門及下腔靜脈包繞，操作過程中損傷這些結(jié)構(gòu)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此需要對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)有清晰的認(rèn)識(shí)。尾狀葉的上界為靜脈共干與下腔靜脈主干的夾角，下界為肝臟臟面，游離在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，被小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶所覆蓋；前界為肝橫裂后緣(第一肝門)，背裂環(huán)繞下腔靜脈，左界為臍靜脈韌帶溝，右界與肝右后段分界不清。Couinaud分段法以肝中靜脈為界將尾狀葉分為Ⅰ段(左側(cè)部分)及Ⅸ段(右側(cè)部分)[5]，也可將靜脈韌帶裂及尾狀葉切跡作為尾狀葉左右分界的標(biāo)志，中間有尾狀葉固有靜脈走行，設(shè)計(jì)RFA入路時(shí)應(yīng)避免損傷該血管[6]。

肝尾狀葉是肝臟中唯一與左右肝動(dòng)脈及門靜脈系統(tǒng)共享血流的部分。尾狀葉的靜脈屬于肝短靜脈系統(tǒng)，其前上部的靜脈血引流至上尾狀部靜脈，后下部的靜脈血引流至下尾狀部靜脈，最終匯入下腔靜脈。尾狀葉肝蒂(門靜脈三聯(lián))由一支動(dòng)脈、數(shù)支門靜脈及膽管組成，其中門靜脈支的分布最為穩(wěn)定，動(dòng)脈支常分為左右兩支且無偏側(cè)優(yōu)勢(shì)，膽管系統(tǒng)變異較多，之間常有交匯。Kumon將尾狀葉從結(jié)構(gòu)上分為Spiegel葉、腔靜脈旁部(Couinaud分段法：Ⅸ段)、尾狀突三部分(圖1)，現(xiàn)外科常采用此分類。Spiegel葉位于靜脈韌帶裂左側(cè)，是尾狀葉的左側(cè)部分，位置恒定，其蒂常由左肝蒂發(fā)出，其中位于肝橫裂與靜脈韌帶交匯處的最下支最為固定；腔靜脈旁部在靜脈韌帶裂右側(cè)，是尾狀葉的中間部分，常環(huán)抱下腔靜脈，其蒂常由左右肝蒂匯合處及主干發(fā)出；尾狀突部是下腔靜脈壁右側(cè)與肝右后段之間的舌樣突起，屬于尾狀葉的右側(cè)部分，其蒂常由右肝蒂發(fā)出，常有小血管自尾狀突匯入下腔靜脈后壁。肝尾狀葉與第一肝門左右肝蒂、臍靜脈韌帶裂、第三肝門之間存在的疏松結(jié)締組織，被稱為尾狀葉前韌帶，肝尾狀葉與下腔靜脈之間的結(jié)締組織被稱為尾狀葉后韌帶，兩者于尾狀葉上級(jí)匯合[7-8]。

2 尾狀葉RFA的入路方式

現(xiàn)有經(jīng)皮、腹腔鏡、開腹三種射頻入路方式。

2.1 經(jīng)皮穿刺RFA 其穿刺路徑有經(jīng)右側(cè)肋間入路、經(jīng)前上腹入路、經(jīng)背側(cè)入路3種。(1)經(jīng)右側(cè)肋間入路：患者取左低右高位(圖2a)或左側(cè)臥位(圖2b)，經(jīng)右肝和狹窄的門腔間隙到達(dá)尾狀葉病灶，不通過血管及膽道；(2)經(jīng)前上腹入路：患者取仰臥位，通過肝左外葉及肝外間隙到達(dá)尾狀葉(圖2c)；(3)經(jīng)背側(cè)入路：患者處俯臥位或左側(cè)臥位，RFA探針穿過豎脊肌、膈肌腳和腹膜后間隙進(jìn)入尾狀葉腫瘤(圖2d)，注意避開下腔靜脈，并囑患者限制胸腔運(yùn)動(dòng)[9]。原則上所有腔旁及尾狀突腫瘤均采用經(jīng)右側(cè)肋間入路，途經(jīng)肝組織較厚且可避開Glisson鞘和右肝靜脈，較為安全；Spiegel葉腫瘤穿刺常采用經(jīng)前上腹入路，也可采用經(jīng)右肋間入路，但經(jīng)前入路穿過肝左葉與尾狀葉的肝外間隙時(shí)，容易損傷門靜脈、肝動(dòng)脈和胃周血管。背側(cè)入路主要應(yīng)用于不適合行經(jīng)右肋間入路及經(jīng)前上腹入路的患者，不經(jīng)腹部從而降低穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

注：箭頭指示為肝尾狀葉外切跡；①為尾狀突；②為腔靜脈旁部；③為Spigel葉。

注：GB，膽囊；PV，門靜脈；IVC，下腔靜脈；箭頭表示穿刺路徑。

2.2 腹腔鏡下RFA 腹腔鏡RFA可能是治療尾狀葉肝癌的理想方法，甚至優(yōu)于經(jīng)皮穿刺[10]，腹腔鏡技術(shù)可以縮短穿刺距離，更有利于腫瘤的暴露，直接觀察病變以減少血管及膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Inamori等[11]報(bào)道了一種新的腹腔鏡超聲探頭和前視凸面換能器用于腹腔鏡RFA，可以借助探頭軸上的導(dǎo)向槽，方便地規(guī)劃穿刺路徑，使其更為安全。 Ishiko等[12]報(bào)道了手輔助腹腔鏡RFA技術(shù)治療尾狀葉肝癌的新方法，由于右側(cè)尾狀葉靠近IVC，穿刺風(fēng)險(xiǎn)往往較大，因此可在手輔助下解剖IVC和右尾狀葉之間的短血管和結(jié)締組織，同時(shí)射頻過程中可抓住右尾狀葉保持RFA針穿刺線遠(yuǎn)離IVC，避免熱損傷及熱沉效應(yīng)。由于左側(cè)尾狀葉被小網(wǎng)膜和肝外側(cè)段所覆蓋，因此更難接近，尤其是伴門靜脈高壓時(shí)使得小網(wǎng)膜側(cè)支血管生成，穿刺過程極易出血，因此也推薦使用手輔助技術(shù)打開小網(wǎng)膜以保證穿刺安全。

2.3 開腹術(shù)中RFA 開放性入路可獲得不同的穿刺方向，然而開放性入路的缺點(diǎn)是對(duì)患者創(chuàng)傷較大，但術(shù)中RFA聯(lián)合腫瘤切除術(shù)可作為肝癌經(jīng)皮穿刺困難部位的替代治療方法[13]。也可作為術(shù)中探查后發(fā)現(xiàn)無法切除時(shí)的應(yīng)用手段之一。

3 術(shù)中引導(dǎo)方式的選擇

3.1 常規(guī)超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT 常規(guī)超聲是肝癌消融最常用的影像引導(dǎo)方法，有實(shí)時(shí)和多平面成像的優(yōu)點(diǎn)。由于尾狀葉位置深在，易引起衰減，且腫瘤消融過程中產(chǎn)生的微小氣泡可影響消融邊界的判斷，使得常規(guī)超聲引導(dǎo)較為困難。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可以解決這個(gè)難題，它能更清楚地顯示腫瘤邊緣，并降低局部腫瘤進(jìn)展的發(fā)生率[14]。CT引導(dǎo)顯像清晰，術(shù)畢還可加做增強(qiáng)CT以確定腫瘤消融邊界，但不具有實(shí)時(shí)觀測(cè)能力。研究[15-17]表明CEUS較增強(qiáng)CT可以縮短檢查和治療時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，提高完全消融率及生存率。

3.2 超聲融合成像技術(shù) CT/MRI-US融合成像提高了尾狀葉RFA的可視化程度，有助于了解腫瘤區(qū)域的三維關(guān)系。3D融合虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)技術(shù)可在超聲上顯示術(shù)前通過CT規(guī)劃的虛擬穿刺線，并可以從任意角度觀察病灶，兼有實(shí)時(shí)觀測(cè)及圖像清晰的優(yōu)勢(shì)，使得消融更加精準(zhǔn)。Hirooko等[18]報(bào)道了21例使用該技術(shù)治療尾狀葉肝癌的病例，僅1例局部復(fù)發(fā)，且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，較為安全。

此外，超聲與三維超聲(US-US)融合成像可以同時(shí)評(píng)估消融前后的腫瘤邊緣，并且超聲疊加融合可以將術(shù)前腫瘤圖像投射到消融后高回聲區(qū)，從而評(píng)估消融范圍是否足夠，以降低局部腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。但由于三維超聲圖像質(zhì)量較低，可能導(dǎo)致對(duì)消融高回聲區(qū)的評(píng)估不準(zhǔn)確，并且要求操作者在實(shí)時(shí)US圖像中指定參考點(diǎn)或平面，具有一定挑戰(zhàn)性[19]。

3.3 超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下的RFA EUS引導(dǎo)下的腫瘤消融已經(jīng)取得了顯著的進(jìn)展，并在經(jīng)皮穿刺難以成像或難以觸及的部位獲得了實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用，EUS提供了肝尾狀葉RFA的通道，并且肝血管通路可允許高濃度化療的輸注，例如在EUS引導(dǎo)下使用門靜脈化療注射，以提高療效和降低全身毒性。雖然EUS引導(dǎo)的腫瘤消融可能不是一線治療，但它確實(shí)為困難或難治病例提供了額外的治療選擇，并且聯(lián)合全身和全肝化療可進(jìn)一步提高肝癌患者的生存率[16，20-21]。

3.4 多探頭立體定向RFA(stereotactic radiofrequency ablation，SRFA) 與傳統(tǒng)超聲或CT引導(dǎo)的RFA相比，SRFA可完成多個(gè)重疊消融區(qū)的三維規(guī)劃并精確插入引導(dǎo)針，每個(gè)尾狀葉腫瘤通常只需要一次治療。此外，術(shù)中圖像融合也可判斷消融的范圍[22-23]。

3.5 3D打印技術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航 3D打印實(shí)現(xiàn)了由三維圖像到物理模型的轉(zhuǎn)變，可在術(shù)前行模擬穿刺和在術(shù)中提供實(shí)時(shí)導(dǎo)航[24]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是極為困難的尾狀葉肝癌穿刺空間狹小，多極針常只有一針的空間，因此確定進(jìn)針的角度及位置至關(guān)重要，3D打印模型可以實(shí)現(xiàn)術(shù)前使用物理模型模擬穿刺，但現(xiàn)有嘗試不多。

4 尾狀葉RFA針的選擇

尾狀葉被3個(gè)肝門及下腔靜脈包繞，單極RFA針常因熱沉效應(yīng)明顯而導(dǎo)致凝固壞死不徹底，需進(jìn)行多次重疊灼燒，消融所致的高回聲區(qū)域可能會(huì)干擾再次定位和殘余腫瘤的識(shí)別。多極針RFA的體積是單極針的3倍，可使腫瘤完全壞死，Hirooka等[25]報(bào)道多極針射頻治療尾狀葉肝癌的2年無復(fù)發(fā)生存率較單極針更高，局部腫瘤進(jìn)展率也低于單極針，多極針RFA可能是更安全有效的方法。Seror等[26]報(bào)道雙針平行RFA特別適用于面積較大的腫瘤，但無更高級(jí)證據(jù)支持。

5 尾狀葉RFA的療效及安全性

本文匯總近十年文獻(xiàn)(表1)，發(fā)現(xiàn)尾狀葉肝癌的1年、2年局部復(fù)發(fā)率分別為2.4%～14.3%及2.4%～37.5%，首次完全消融率在82.3%～100%。嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0～11.1%；1年總生存率(OS)為81.2%～97.1%，3年OS為59%～86.6%，5年OS為44%～67.5%；1年無病生存率(DFS)為48%～92.6%，3年DFS為16.0%～44.4%，5年DFS為16.0%～33.3%，手術(shù)相關(guān)死亡病例僅1例，出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥有血尿、肝膿腫各2例，血胸、需閉式引流的氣胸、膿胸并感染性休克、手術(shù)相關(guān)膽囊炎、肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈破裂各1例。因此如何規(guī)避并發(fā)癥和控制局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

目前的研究[31-32]均表明RFA是治療尾狀葉肝癌的有效方法，但與非尾狀葉肝癌相比，RFA治療尾狀葉肝癌的局部復(fù)發(fā)率較高，Liu等[31]發(fā)現(xiàn)腫瘤大小>2 cm是尾狀葉肝癌消融后局部腫瘤進(jìn)展的重要預(yù)后因素，而腫瘤數(shù)目是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要預(yù)后因素。消融邊緣不足(應(yīng)消融至邊緣外5 mm以上)是導(dǎo)致局部腫瘤進(jìn)展的主要因素。熱沉效應(yīng)和消融路徑選擇困難常常導(dǎo)致消融范圍不足，從而導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)，而局部鹽酸灌注[33]、適當(dāng)延長消融時(shí)間以及選擇適合的術(shù)中引導(dǎo)和RFA針可增加完全消融的可能。

RFA術(shù)前行經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)可降低門靜脈或肝動(dòng)脈的熱沉效應(yīng)，增加消融的體積，TACE和RFA序貫聯(lián)合治療應(yīng)用于尾狀葉小肝癌是可行的[2,35]，但同時(shí)也有研究表明接受RFA的患者無論是否行TACE，其局部進(jìn)展率相似。由于尾狀葉動(dòng)脈血管相對(duì)較細(xì)且為雙側(cè)多源血供，單純TACE治療尾狀葉肝癌往往效果不佳。

在穿刺過程中明確的影像學(xué)引導(dǎo)及患者呼吸運(yùn)動(dòng)的良好控制可減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)，也可使用人工腹水來避免熱損傷及穿刺并發(fā)癥，特別是在經(jīng)前上腹入路穿刺時(shí)，人工注入的液體可在胃腸道與肝臟之間、左肝葉和Spiegel葉之間形成組織間隙，降低胃腸道及膽道的損傷概率并改善超聲圖像質(zhì)量。射頻結(jié)束時(shí)燒灼針道可限制穿刺點(diǎn)出血和腫瘤播散。

消融不全常有兩種情況：(1)消融有殘留。消融后需加做超聲造影或增強(qiáng)CT，若有腫瘤殘留盡可能術(shù)中發(fā)現(xiàn)，可補(bǔ)針消融節(jié)省費(fèi)用。(2)瘤體較大，分期消融。腫瘤較大時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療，RFA對(duì)瘤體較大的腫瘤有消融時(shí)間長、費(fèi)用高、完全消融率低、局部復(fù)發(fā)率高、重復(fù)消融致針道轉(zhuǎn)移等劣勢(shì)，若患者手術(shù)不可耐受，可局麻下分期消融，聯(lián)合TACE序貫療法將尾狀葉血供栓塞后，分次完成消融，術(shù)后結(jié)合索拉非尼及免疫治療，并密切隨訪?？傊琑FA的優(yōu)勢(shì)是可重復(fù)性，術(shù)后的密切隨訪至關(guān)重要，若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及殘留可及時(shí)消融，若發(fā)現(xiàn)無法徹底消融首先考慮手術(shù)切除是否可行，次之可行TACE、放射治療、放射栓塞及免疫治療等其他治療方案。

6 展望

現(xiàn)有的RFA治療尾狀葉肝癌的報(bào)道并不多，病例數(shù)較少，缺乏與其他方案的橫向?qū)Ρ?，大部分研究缺乏長期的預(yù)后隨訪，沒有足夠的患者來明確腫瘤局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但從現(xiàn)有報(bào)道來看，RFA具有微創(chuàng)、出血少、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝功能欠佳、不能耐受全麻手術(shù)的患者也可適用，射頻技術(shù)的進(jìn)步也完全可以達(dá)到徹底消融病灶的目的，尾狀葉肝癌RFA的技術(shù)難點(diǎn)源自其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和深在的解剖位置，術(shù)中引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步可能為穿刺引導(dǎo)困難的尾狀葉肝癌提供更為安全精準(zhǔn)的引導(dǎo)方案，從而降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥。鑒于尾狀葉腫瘤是罕見的，小規(guī)?；仡櫺躁?duì)列研究的數(shù)據(jù)可以用來建立治療證據(jù)來對(duì)比手術(shù)切除和RFA治療尾狀葉肝癌的預(yù)后及安全性。

表1 2010年-2020年尾狀葉RFA文獻(xiàn)報(bào)道匯總

綜上所述，RFA治療尾狀葉肝癌是一種有前景的替代方案，術(shù)中引導(dǎo)方式的進(jìn)步將促進(jìn)精準(zhǔn)消融的發(fā)展[35]。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉俊杰負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱,資料數(shù)據(jù)匯總分析，并撰寫論文；谷昊負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。