汪 濤， 蔣元燁， 王學(xué)偉， 高靜靜， 曹 勤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200062

HBV是一種小型的、有包膜的部分雙鏈DNA病毒。最新研究[1]發(fā)現(xiàn)，全球有2.57億人感染HBV，占全球人口的3.5%；我國(guó)有9300萬(wàn)慢性HBV感染者，約2300萬(wàn)慢性乙型肝炎(CHB)患者。盡管我國(guó)實(shí)施了以預(yù)防為主的綜合性防控策略，并取得了舉世矚目的成效，然而由于地區(qū)差異、篩查、診斷及管理系統(tǒng)的不完善，導(dǎo)致我國(guó)公民對(duì)HBV普遍認(rèn)識(shí)不足[2]。肝臟持續(xù)的炎癥是各種肝臟疾病中肝損傷和纖維化的關(guān)鍵觸發(fā)因素，最終導(dǎo)致肝硬化形成[3]。肝纖維化是一種世界范圍內(nèi)高發(fā)病率和高死亡率的疾病[4]，而廣泛的肝損傷、病毒性肝炎等最終會(huì)加重肝纖維化，從而導(dǎo)致肝硬化與肝細(xì)胞癌。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷CHB患者肝臟炎癥及纖維化嚴(yán)重程度，對(duì)此類患者的防治及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義。

白細(xì)胞介素-2受體(interleukin-2 receptor，IL-2R)主要由活化的輔助性T淋巴細(xì)胞分泌，并在活化的T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞廣泛表達(dá)[5]。眾多研究發(fā)現(xiàn)，在慢性肝病中，IL-2R水平明顯升高，這一方面可能是因?yàn)镮L-2R與循環(huán)單核細(xì)胞密切相關(guān)，而研究[6]發(fā)現(xiàn)從外周循環(huán)中滲入受損肝臟的單核細(xì)胞是肝纖維化進(jìn)展的重要致病因素，具有明顯的促炎和促纖維化作用；另一方面，IL-2R能中和活化T淋巴細(xì)胞周圍的 IL-2，使 IL-2不能發(fā)揮作用[7]，而IL-2已被證明是調(diào)節(jié)肝臟免疫穩(wěn)態(tài)的重要因子[8]。本文通過(guò)觀察經(jīng)肝活檢明確診斷的CHB患者中IL的表達(dá)情況，闡述IL在CHB中的價(jià)值和意義，為肝臟炎癥和纖維化損傷程度的輔助判斷提供新的思路和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月-2019年2月于本院確診的CHB患者，臨床診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[9]，所有的患者均未進(jìn)行過(guò)抗病毒治療；排除合并藥物性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎、自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性膽管炎等其他肝臟疾病以及已經(jīng)確診為肝硬化、肝衰竭、肝癌的患者。所有患者均無(wú)血液系統(tǒng)疾病，并且近1個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血史。

1.2 研究方法 肝活檢采用1 s肝穿刺法，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，用一次性活檢針(16G)進(jìn)行。活檢長(zhǎng)度為1.5 cm或更長(zhǎng)，或肝臟切片包含至少五條門靜脈束，被認(rèn)為符合診斷條件。標(biāo)本用10%福爾馬林固定，酒精脫水，常規(guī)組織切片，HE染色，用光學(xué)顯微鏡多視野觀察進(jìn)行組織學(xué)炎癥分級(jí)(grading, G) 和肝纖維化分期(staging, S)。由兩位病理醫(yī)師集中進(jìn)行雙盲法閱片，若意見(jiàn)不一致，重復(fù)閱片，至達(dá)成一致。肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[9]。穿刺的目的是基于病情評(píng)估和臨床診斷的需要，所有患者在進(jìn)行肝活檢前均簽署知情同意書。依據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)程度分為輕度炎癥組(G1～G2)和重度炎癥組(G3～G4)；依據(jù)肝纖維化程度分為輕度纖維化組(S0～S2)和重度纖維化組(S3～S4)。

1.3 觀察指標(biāo) 肝穿刺前后 1周內(nèi)早晨空腹采血，所有患者在夜間禁食后采集血樣。用自動(dòng)臨床化學(xué)分析儀(日本日立7600D-210)分析血清ALT、AST、GGT、ALP、TBil、DBil、TG、TC、HDL、LDL、IL-2R、IL-10、IL-6、IL-8水平。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究通過(guò)了上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批號(hào)：PTEC-A-2018-49-1)，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入59例CHB患者，輕度炎癥(G1～G2)患者35例，重度炎癥(G3～G4)患者24例；輕度纖維化(S0～S2)患者46例，重度纖維化(S3～S4)患者13例。比較發(fā)現(xiàn)，性別、年齡在不同肝臟炎癥及纖維化嚴(yán)重程度間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 肝臟炎癥程度與纖維化的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，肝纖維化分期與炎癥程度呈正相關(guān)，即肝纖維化程度隨肝臟組織炎癥程度增加而加重(rs=0.538，P<0.001)。

2.3 血清生化指標(biāo)在不同肝臟炎癥及纖維化程度組間比較 血清ALT、AST、GGT水平在重度炎癥組均高于輕度炎癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而血清Cr、LDL、ALP、TBil、DBil、TG、TC、HDL在2組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。血清HDL在重度纖維化組低于輕度纖維化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血清ALT、AST、GGT、Cr、LDL、ALP、TBil、DBil、TG和TC等在2組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.4 IL水平在不同肝臟炎癥及纖維化程度組間的比較

表2顯示，血清IL-2R水平在重度炎癥組高于輕度炎癥組，重度纖維化組高于輕度纖維化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)，而血清IL-6、IL-8及IL-10在不同肝臟炎癥及纖維化嚴(yán)重程度組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

3 討論

本研究表明年齡、性別在不同肝臟炎癥及纖維化嚴(yán)重程度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。然而，也有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，隨著年齡增加，肝臟炎癥及纖維化程度逐漸增加。此外，關(guān)于性別與CHB患者肝臟炎癥及纖維化程度是否有聯(lián)系，目前尚無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷。Hsu等[12]發(fā)現(xiàn)，老年人與男性CHB患者具有較高的肝臟炎癥及纖維化可能;Xiong等[13]則發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性(尤其是50歲以后)與同齡男性相比具有更高的肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，性別與年齡對(duì)肝臟炎癥及纖維化嚴(yán)重程度是否有影響尚有爭(zhēng)議。出現(xiàn)此種差異可能與樣本量的大小、地域差異、遺傳等因素有關(guān)，因此尚需大樣本量進(jìn)行佐證。

本研究表明，ALT、AST、GGT在不同肝臟炎癥程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Cr、LDL、ALP、TBil、DBil、TG、TC則無(wú)明顯差異。肝功能指標(biāo)是臨床上診斷和評(píng)估肝損傷的直接標(biāo)志物，如ALT和AST在評(píng)估肝功能中發(fā)揮著極其重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝臟炎癥程度的增加，ALT、AST水平逐漸上升，此結(jié)果與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。然而，也有研究者[15]指出，血清ALT水平與肝臟炎癥及纖維化程度之間無(wú)明顯關(guān)系，甚至輕度ALT升高的患者也可發(fā)生明顯肝纖維化。因此，臨床上僅憑血清ALT和AST水平并不能準(zhǔn)確判斷肝組織炎癥及纖維化程度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著纖維化程度加重，HDL水平下降，此結(jié)果與Chen等[16]結(jié)果一致。此外，有研究[17]稱TBil與肝纖維化程度呈正相關(guān)，IBil尤其明顯。然而，本研究發(fā)現(xiàn)膽紅素水平在不同肝纖維化程度之間無(wú)差異，與Millonig等[18]研究結(jié)果相符。血清膽堿酯酶已被用于肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià),但很少有文獻(xiàn)探討它是否可用于肝纖維化程度的預(yù)測(cè)[19]。綜上，可以發(fā)現(xiàn)，多種血清指標(biāo)與肝臟炎癥及纖維化程度密切相關(guān)，然而，肝臟炎癥及纖維化進(jìn)展受多種因素影響，其血清指標(biāo)靈敏度及特異度還有待考察。因此，仍需更大樣本量、更多臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

表1 患者基本特征及生化指標(biāo)在不同肝臟炎癥及纖維化程度組間的比較

表2 不同肝臟炎癥及纖維化程度組IL水平比較

本研究發(fā)現(xiàn)，肝臟炎癥隨著肝纖維化程度加重而加重。慢性肝炎肝組織炎癥分級(jí)代表了肝臟當(dāng)前損傷和肝炎活動(dòng)情況，而肝纖維化分期說(shuō)明了肝臟的累積損傷情況。因此，肝臟炎癥程度與肝纖維化分期及進(jìn)展的準(zhǔn)確判斷是指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的關(guān)鍵。

有報(bào)道，血清IL-2R升高已被作為病毒性肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)之一[6]，然而，目前缺乏關(guān)于血清IL-2R在肝臟炎癥及纖維化中的研究[9]。本研究結(jié)果顯示，隨著炎癥和纖維化程度增高，血清IL-2R表達(dá)水平也越高,這與諸多研究[5,20]報(bào)道一致。Deng等[5]認(rèn)為，血清IL-2R是肝臟炎癥與纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并且認(rèn)為IL-2R聯(lián)合TGFα的指數(shù)得分優(yōu)于APRI和FIB-4指數(shù)。Seidler等[21]推測(cè)，血清IL-2R可能是肝臟炎癥細(xì)胞活化和疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)血清IL-2R與肝臟炎癥程度進(jìn)展相關(guān)，可作為一種非侵入性的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)工具。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-8、IL-10在不同肝臟炎癥及纖維化程度組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而文獻(xiàn)[22]報(bào)道高水平IL-6可能反映更嚴(yán)重的肝臟炎癥及纖維化程度，但也有文獻(xiàn)[23]報(bào)道并未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。有研究[24]顯示，血清和肝組織中IL-8的表達(dá)與肝臟炎癥和纖維化程度密切相關(guān)，即隨著肝臟炎癥及纖維化程度的加重，IL-8水平逐漸升高。Suh等[25]發(fā)現(xiàn)，IL-10通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞活化來(lái)減輕肝纖維化。然而，也有學(xué)者[26]認(rèn)為，IL-10表達(dá)增加是引起CHB患者肝臟炎癥加重的因素之一。研究結(jié)果的不同可能受被研究者的種群、血清中代謝組學(xué)成分，以及試驗(yàn)方案的不同、試驗(yàn)儀器等主觀及客觀因素的影響。因此可能需要更多的前瞻性、多中心和多人群的研究數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步明確。

目前，肝活檢仍然是判斷肝臟炎癥分級(jí)及纖維化分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為一種創(chuàng)傷性檢查，尚有其局限性。本研究發(fā)現(xiàn)IL-2R表達(dá)水平隨著肝臟炎癥及纖維化加重而上升，可能是疾病預(yù)后和進(jìn)展的重要指標(biāo),對(duì)了解慢性肝炎的炎癥及纖維化程度、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后及防止病情進(jìn)一步惡化有著非常重要的意義，日后可用來(lái)作為輔助性預(yù)測(cè)肝臟炎癥及纖維化損傷的、新型的、潛在的血清學(xué)標(biāo)志物，從而為臨床醫(yī)生更好地判斷患者肝臟炎癥及纖維化程度提供參考依據(jù)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：汪濤負(fù)責(zé)資料分析、撰寫論文；高靜靜負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)；王學(xué)偉、蔣元燁、曹勤負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫并最后定稿。