林立荃，許庭嘉

(廣州安美醫(yī)療門診部,廣東 廣州，510630)

雖然近年臉部非手術(shù)醫(yī)學(xué)美容快速發(fā)展，但是臉部肌肉動(dòng)力學(xué)相對(duì)鮮少被重視與提及。面部老化的理論大部分聚焦在表皮、皮下脂肪、骨骼的改變等，進(jìn)而造成松弛下垂與皺褶，而肌肉的角色長(zhǎng)期以來(lái)一直被忽略[1]。參考過(guò)去的文獻(xiàn)，醫(yī)學(xué)美容材料（神經(jīng)毒素、透明質(zhì)酸、線材）在使用上的目的選擇也代表了一直以來(lái)的治療思維。填充物（透明質(zhì)酸）通常被使用在靜態(tài)皺紋、面部凹陷或溝槽的填充來(lái)模擬取代骨質(zhì)的流失[2,3]，而肉毒桿菌素通常用來(lái)抑制肌肉過(guò)度表現(xiàn)造成的動(dòng)態(tài)紋與推遲皮膚松弛[4]，線材則是拿來(lái)拉提因地心引力、而老化松弛下垂的脂肪墊與結(jié)締組織[5,6]。但長(zhǎng)期治療觀察下來(lái)，單純使用透明質(zhì)酸或線材而沒(méi)有使用神經(jīng)毒素的情況下依然可以達(dá)到調(diào)節(jié)肌肉的作用，因此如何考慮合并其他的材料來(lái)處理面部老化問(wèn)題，變成一個(gè)嶄新的思維。

參考已有文獻(xiàn)，面部肌肉的研究主要運(yùn)用在神經(jīng)毒素的注射上，最明顯的是拮抗肌群的觀念，其最經(jīng)典的例子是提眉與降眉的肌肉表現(xiàn)與應(yīng)用[7]，但是縱觀整個(gè)面部肌肉運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，整個(gè)面部都有拮抗肌群的作用。更甚者，骨骼或脂肪墊先天性或后天性（老化）的缺失，都會(huì)影響肌肉拮抗平衡或面部表情。除肌肉拮抗肌群之外，肌肉動(dòng)力學(xué)尚包涵了長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)，以及滑輪和杠桿系統(tǒng)等理論[8]。越來(lái)越多的研究顯示，肌肉的老化、肌肉動(dòng)力學(xué)以及肌肉的拮抗作用與協(xié)同作用肌群等，在面部老化中扮演十分重要的角色。清楚了解神經(jīng)毒素和其他材料對(duì)臉部肌肉協(xié)調(diào)的原理、臉部老化組織缺失對(duì)臉部肌肉的影響、臉部肌肉隨著老化對(duì)臉部皮膚的影響等，在治療過(guò)程中變得越發(fā)重要。如果了解的不夠透徹，很可能在治療時(shí)會(huì)造成不自然的表情甚至反效果。本篇文章主要介紹除了神經(jīng)毒素外，透明質(zhì)酸與線材如何應(yīng)用在肌肉動(dòng)力學(xué)中，進(jìn)而改善肌肉動(dòng)力平衡及推遲老化問(wèn)題。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 下庭肌肉調(diào)節(jié)及已有理論

面部解剖由淺至深分為:皮膚、淺層脂肪、肌肉（SMAS），深層脂肪或疏松結(jié)締組織，以及骨骼層。要了解肌肉調(diào)節(jié)，首先需要先了解面部表情肌肉。中下面部表情肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)、與功能，分別在下表1,2及圖1,2。

面部表情肌肉與其他骨骼肌有許多不同。一般來(lái)說(shuō)，表情肌位置較淺，起于骨，止于皮膚，甚至完全不固著于骨上。表情肌表面不覆蓋深筋膜（頰肌例外），肌纖維固著于皮膚，當(dāng)其收縮時(shí)，直接引起皮膚的運(yùn)動(dòng)，使面部皮膚拉緊，改變其源頭和外觀，產(chǎn)生各種表情。表情肌主要集中于面部的眼、耳、口周圍，這些肌肉有些是環(huán)行的具有括約肌作用。表情肌沒(méi)有肌鍵（一些括約肌除外）[9]，主要靠肌肉本身的收縮力和伸張力及拮抗系統(tǒng)產(chǎn)生作用。表情肌沒(méi)有肌束，沒(méi)有靜止張力的恢復(fù)作用[10,11]。因此，綜觀以上，面部表情肌動(dòng)力學(xué)的主要關(guān)鍵點(diǎn)有三:①長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)；②肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)；③肌肉拮抗作用[8]。

1.2 面部提升術(shù)及填充注射產(chǎn)品名稱

注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液,主要成分有透明質(zhì)酸鈉 (北京愛(ài)美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司,劑型1ml)；鹽酸利多卡因；27G銳針。可吸收縫線Polydioxanone suture (注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注進(jìn)20143026222,上?？埔泪t(yī)療器械有限公司)。

術(shù)前準(zhǔn)備:求美者面部清潔卸妝。

1.3 案例來(lái)源

選取2018年11月就診的先天下頦、下頷骨短缺門診求美者，于蘋果肌和下頦注射填充透明質(zhì)酸3ml，雖經(jīng)過(guò)治療，2019年1月回診照片仍顯示顴骨左高右低，各個(gè)角度有不一致的缺陷，頰脂墊松弛突出明顯，而且在動(dòng)作、微笑，噘嘴時(shí)這些缺點(diǎn)更為放大，法令紋不對(duì)稱，口角高度不一。并于當(dāng)天操作線性拉提與透明質(zhì)酸注射。剔除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、合并嚴(yán)重肝臟、心血管、代謝障礙性等疾病者；有凝血障礙或近期長(zhǎng)時(shí)間口服阿司匹林等抗凝血藥物停藥不足兩周者;淚溝局部皮膚感染或皮膚破潰者；有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；既往手術(shù)中對(duì)局麻藥物過(guò)敏者；相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者。求美者自愿簽署知情同意書(shū)。

圖1 面部表情肌，側(cè)面觀。(許庭嘉原創(chuàng)制圖)

圖2 正常面部解剖層次由淺至深依次為皮膚、皮下脂肪層、表皮筋膜系統(tǒng)與面部表情肌、疏松組織層，以及骨膜層。而真性韌帶由骨膜發(fā)出，逐漸分支，像一棵樹(shù)的樹(shù)干依樣逐漸發(fā)散黏附在皮膚層，讓面部組織可以固定不會(huì)松弛下垂。(林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

表1 中面部表情肌的起止點(diǎn)及功能

表2 下面部表情肌的起止點(diǎn)及功能

2 結(jié)果

2.1 肌肉動(dòng)力學(xué)分析

肌肉動(dòng)力學(xué)進(jìn)行討論分為以下三點(diǎn)：長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)，肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)，肌肉拮抗作用。

2.1.1 長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)決定與長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)肌肉產(chǎn)生的力量的因素有二:肌肉收縮力（肌肉主動(dòng)產(chǎn)生的收縮力），與肌肉伸縮力（由于肌腱與周遭結(jié)締組織被動(dòng)產(chǎn)生的力量）[12]。肌肉收縮力量最大峰值產(chǎn)生在肌肉靜止?fàn)顟B(tài)的長(zhǎng)度附近，不管是過(guò)度壓縮或是過(guò)度伸長(zhǎng)，都會(huì)讓肌肉收縮力下降。而伸縮力隨著肌肉被拉長(zhǎng)，力量會(huì)變大，但由于面部表情肌大多沒(méi)有肌腱且附著于皮膚之上，伸縮力主要決定于皮膚與臨近組織的彈性。隨著年紀(jì)老化，皮膚與結(jié)締組織彈性減弱，肌肉的伸縮力下降，同時(shí)伴隨骨骼萎縮、脂肪流失，逐漸變成一個(gè)不可逆的惡性循環(huán)，讓皮膚與面部組織產(chǎn)生松馳、松垮、凹陷下垂等情形。(見(jiàn)圖3)

2.1.2 肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)物理學(xué)上有滑輪和杠桿系統(tǒng)，而生物動(dòng)力學(xué)上同樣有滑輪杠桿系統(tǒng)，最明顯的例子就是膝蓋的髕骨[13]。而在臉部最簡(jiǎn)單明顯的例子：外側(cè)眼眶下脂肪墊（Suborbicularis oculi fat,SOOF）與其下的骨骼共同構(gòu)成了顴大肌運(yùn)動(dòng)杠桿平面的支點(diǎn)。顴大肌透過(guò)這個(gè)滑輪杠桿系統(tǒng)牽動(dòng)嘴角造成微笑，而在老化的過(guò)程中，不管是SOOF流失下垂，骨骼老化等原因，都會(huì)減弱此滑輪杠桿系統(tǒng)，進(jìn)而使肌肉作用力減低，無(wú)法做出年輕的微笑表情。(見(jiàn)圖4,5a,b)

2.1.3 肌肉拮抗作用臉部的肌肉是由拮抗肌群所組成的，構(gòu)成一個(gè)協(xié)調(diào)、年輕、平衡的臉部表情狀態(tài)。提肌與降肌聯(lián)合作用，使面部表情不管在靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)都能達(dá)到一個(gè)平衡和諧的狀態(tài)。提肌對(duì)抗降肌還有重力，且互相拮抗，但這個(gè)平衡可能因?yàn)橄忍旖Y(jié)構(gòu)上的缺失，或是老化時(shí)造成的組織流失而被破壞，進(jìn)而造成提肌功能下降，降肌在提肌功能下降的情況之下，相對(duì)性的增強(qiáng)。如果我們觀察口周肌肉對(duì)于上唇的作用，年輕時(shí)顴大肌與顴小肌對(duì)微笑扮演了重要的角色，倘若這兩個(gè)肌肉因?yàn)橄忍旎蚝筇斓囊蛩卦斐杉×p弱，無(wú)法做出正常微笑表情，取而代之就會(huì)產(chǎn)生”笑肌微笑”，倘若顴大肌與顴小肌的力量更弱時(shí)，降肌更明顯就會(huì)產(chǎn)生更老態(tài)的”降口角肌微笑”[14]。(見(jiàn)圖6a,b)

2.2 治療策略

在掌握表情肌動(dòng)力學(xué)原理之后，我們接著分析注射填充物與線材對(duì)于肌肉動(dòng)力學(xué)的影響。

2.2.1 填充物注射改變肌肉動(dòng)力學(xué)如果以注射填充物的角度來(lái)操作，抑制肌肉強(qiáng)度的物理性方法:①在肌肉之上增加阻力；②直接注射材料在肌肉內(nèi)，有阻斷肌肉收縮作用。加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度的物理性方法：①增加或移動(dòng)肌肉下滑輪杠桿系統(tǒng)的支點(diǎn)；②伸張肌肉以增強(qiáng)肌肉拉力；③伸張SMAS以增強(qiáng)肌肉伸縮力。

我們以顴大肌為例，年輕時(shí)通常有明顯漂亮的蘋果?。ㄓ绕涫俏⑿r(shí)），是由顴骨弓、淺層顴脂肪墊以及SOOF所組成的，年輕時(shí)顴大肌的收縮力充足，可以做出飽滿上揚(yáng)的微笑。而老化時(shí)，中臉體積流失、脂肪墊下移，皮膚松弛，都會(huì)造成顴大肌運(yùn)動(dòng)的改變。顴大肌起于顴骨，終于蝸軸，在老化的過(guò)程中這個(gè)距離會(huì)因?yàn)橹緣|下移、皮膚松弛等原因增加，顴大肌長(zhǎng)度被不當(dāng)伸拉的過(guò)程中會(huì)造成靜止?fàn)顟B(tài)肌肉張力以及肌肉收縮力的下降。最終，顴大肌無(wú)法與降口角肌與重力對(duì)抗，整個(gè)嘴角往下松垮下垂。

治療方式有:①增強(qiáng)提肌作用，注射填充物材料于SOOF將肌肉下滑輪杠桿系統(tǒng)支點(diǎn)往上移動(dòng)；②抑制降肌作用:注射填充物材料于降口角肌之內(nèi)阻斷肌肉作用或肌肉之上增加肌肉阻力。(如見(jiàn)圖5c)

2.2.2 使用線材改變肌肉動(dòng)力學(xué)線材種類繁雜，從29G平滑線到1-0單向倒鉤線、雙向倒鉤線、鈴鐺線等都有，有無(wú)倒鉤，材質(zhì)也從，PDO,PCL,PDS,PLGA等，不一而足。

沒(méi)有倒鉤的平滑線在表情肌動(dòng)力學(xué)中最主要的作用有二:①直接置放入肌肉中，限制肌肉活動(dòng)，阻斷肌肉的作用 (見(jiàn)圖7)；②利用線體本身的支撐力改變軟組織位置，間接影響肌肉動(dòng)力學(xué)。

圖3 長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)示意圖。肌肉在靜止休息時(shí)的伸縮力可以達(dá)到最強(qiáng)，在肌肉長(zhǎng)度增加或減少時(shí)都會(huì)縮小。而肌肉伸縮力則因被動(dòng)拉長(zhǎng)而快速增加。紫色曲線為收縮力與伸縮力之總和。(參考K.K.McCully,and J.A.Faulkner,Length-tension relationship of mammalian diaphragm muscles.Journal of Applied Physiology 1983 54:6,1681-1686繪制)

圖4 肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)；最經(jīng)典常見(jiàn)的肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)舉例是由髕骨作為支點(diǎn)，髕骨上下其余四條肌肉 (股直肌,股內(nèi)側(cè)肌,股中間肌,股外側(cè)肌) 施以作用力，形成滑輪杠桿系統(tǒng)。(參考Grelsamer RP,Klein JR The biomechanics of the patellofemoral joint.1998 J Orthop Sports Phys Ther 28(5):286-298 由林立荃與許庭嘉繪制)

圖5 (a) 肌肉滑輪杠桿系統(tǒng)假說(shuō)。顴大肌與降口角肌分別是口角附近的提肌與降肌，而兩個(gè)肌肉抵抗的分界點(diǎn)為“作用點(diǎn)”。提肌與降肌之間，又以眼眶下脂肪和骨骼作為杠桿滑輪系統(tǒng)中的支點(diǎn)。(b) 當(dāng)老化骨骼與SOOF萎縮流失，杠桿滑輪系統(tǒng)減弱，顴大肌的功能逐漸無(wú)法抵抗降口角肌與重力，逐漸地加重老化、松弛、最終造成整組肌肉杠桿滑輪系統(tǒng)下垂 (c) 使用填充物與線材改善肌肉杠桿滑輪系統(tǒng) (見(jiàn)內(nèi)文) (參考de Maio,M.Myomodulation with Injectable Fillers:An Innovative Approach to Addressing Facial Muscle Movement.Aesth Plast Surg 42,798-814 (2018)林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

圖6 (a) 年輕時(shí)臉部骨骼、結(jié)締組織完整，提供面部表情肌良好的支撐，肌肉拮抗系統(tǒng)正常，提肌與降肌群組達(dá)到一個(gè)良好的平衡。(b)先天或后天(老化)缺損時(shí)，臉部骨骼、結(jié)締組織、脂肪組織 (SOOF萎縮) 缺失，造成面部表情肌支撐力下降。提肌逐漸無(wú)法對(duì)抗降肌與重力的作用，整個(gè)肌肉拮抗系統(tǒng)逐漸失能，頰脂墊無(wú)法被蝸軸系統(tǒng)承受，逐漸掉出 (Herniation of buccal fat pad,buccal part) (c) 使用填充物或線材調(diào)整肌肉拮抗系統(tǒng) (詳見(jiàn)內(nèi)文) (林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

有倒鉤的線材作用于肌肉的機(jī)制原理則比較復(fù)雜，我們知道面部筋膜系統(tǒng)SMAS與真性韌帶、每個(gè)層次的關(guān)系，見(jiàn)圖2。真性韌帶由骨膜開(kāi)始，往上如同樹(shù)干一般延伸到疏松結(jié)締組織層、穿過(guò)肌肉與SMAS系統(tǒng)，逐漸像樹(shù)枝般在皮下組織層與表皮真皮層分散開(kāi)來(lái)[15]。倒鉤線材如果置放在皮下脂肪層，線材主要作用在纖維間隔 (見(jiàn)圖8)；如果倒鉤線材置放在疏松結(jié)締組織，線材則是作用在SMAS與骨膜層之間的結(jié)締組織。一般主流線技術(shù)是把線材置放在皮下脂肪層，倒鉤作用在纖維間隔之間，造成皮下脂肪層往上拉提，但皮膚每層組織因?yàn)檎嫘皂g帶以及臨周組織的緣故，都有連接關(guān)系，因此肌肉會(huì)被動(dòng)地往上拉長(zhǎng)固定，因而造成收縮力下降，伸縮力上升，但收縮力下降的幅度在適度拉提之下會(huì)比伸縮力上升的幅度為大，且線材的倒鉤也限制了肌肉長(zhǎng)度，增加肌肉活動(dòng)的阻力，因此整體肌肉”長(zhǎng)度緊張關(guān)聯(lián)”的肌力是下降的。

線材加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度的物理性方法相對(duì)來(lái)說(shuō)比較不容易直接觀察且復(fù)雜，有:①倒鉤造成真性韌帶移動(dòng)、深層脂肪組織復(fù)位，連帶造成肌肉下滑輪杠桿系統(tǒng)支點(diǎn)移動(dòng)，回復(fù)和改變肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)，增強(qiáng)肌肉作用；②肌肉拉長(zhǎng)后伸縮力上升；③過(guò)度收縮的肌肉由于被強(qiáng)迫放松，收縮力上升；④肌肉的拉力或末端的組織固定，可以平衡拮抗肌肉的作用。

我們一樣以顴大肌為例，年輕時(shí)通常有明顯漂亮的蘋果?。ㄓ绕涫俏⑿r(shí)），是由顴骨弓、淺層顴脂肪墊以及SOOF所組成的，年輕時(shí)顴大肌的收縮力充足，可以做出飽滿上揚(yáng)的微笑。而老化時(shí)，中臉體積流失、脂肪墊下移，皮膚松弛，都會(huì)造成顴大肌運(yùn)動(dòng)的改變。顴大肌起于顴骨，終于蝸軸，在老化的過(guò)程中這個(gè)距離會(huì)因?yàn)橹緣|下移、皮膚松弛等原因增加，顴大肌長(zhǎng)度被不當(dāng)伸拉的過(guò)程中會(huì)造成靜止?fàn)顟B(tài)肌肉張力以及肌肉收縮力的下降。最終，顴大肌無(wú)法與降口角肌與重力對(duì)抗，整個(gè)嘴角往下松垮下垂。

圖7 使用沒(méi)有倒鉤的線材置放在肌肉層時(shí)，能夠阻斷部分肌肉的收縮力，達(dá)到肌肉調(diào)節(jié)的效果。(藍(lán)色圓圈為線材的橫斷面) (林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

治療方式有:①增強(qiáng)提肌作用，置入倒鉤線材后可以聚攏和復(fù)位SOOF以及旁邊深層組織，增強(qiáng)肌肉滑輪杠桿系統(tǒng)支點(diǎn)往上移動(dòng)；②抑制降肌作用，置入平滑線材于降口角肌之內(nèi)阻斷肌肉作用或肌肉之上增加肌肉阻力；③拮抗肌群，肌肉拉力以及末端組織固定，可以平衡拮抗肌肉的作用。(見(jiàn)圖6c)

綜觀以上，巨觀上影響臉部表情肌功能的因素有以下五點(diǎn):①肌肉功能的改變；②協(xié)同拮抗作用的平衡改變；③肌肉上下組織的阻力改變；④組織和骨骼體積流失；⑤SMAS的松弛擴(kuò)張。

而面部肌肉調(diào)節(jié)的方法，包含傳統(tǒng)的化學(xué)性（神經(jīng)毒素）減弱或阻斷肌肉活動(dòng)，或比較新穎的物理性調(diào)節(jié)，也就是用注射填充材料或是線材來(lái)增強(qiáng)或限制肌肉活動(dòng)。

2.2.3 下庭口角處蝸軸系統(tǒng)討論下面部口周肌肉組成與調(diào)節(jié)尤其復(fù)雜。下面部口周的肌肉調(diào)節(jié)有多達(dá)二十條以上的肌肉參與，包含五個(gè)提肌:上唇提鼻翼肌、上唇提肌、顴小肌、顴大肌、口角提肌。三個(gè)降肌:降口角肌、降下唇肌、頸闊肌。兩條將嘴角向外拉扯的肌肉:笑肌、頰肌。以及頦肌。肌肉調(diào)節(jié)的動(dòng)力學(xué)在嘴角上，蝸軸是一個(gè)重要結(jié)構(gòu)。蝸軸是一個(gè)位在嘴角外下側(cè)的一個(gè)致密厚實(shí)的一個(gè)肌肉團(tuán)塊，參與其中的肌肉包含:顴大肌、口角提肌、降口角肌、笑肌、頰肌以及口輪匝肌等，垂直與水平方向的交錯(cuò)著。高加索人種的蝸軸在統(tǒng)計(jì)學(xué)中比亞洲人種高。亞洲人蝸軸通常位于口角水平外側(cè)10-20mm，直線距離約15mm，離口角往下約10mm。因此顴大肌的走向也比高加索人種來(lái)的垂直。蝸軸可以說(shuō)是面部最復(fù)雜的肌肉拮抗肌群系統(tǒng)[16]。(見(jiàn)圖9)

年輕時(shí)蝸軸在比較高的位置，蝸軸附近的肌肉達(dá)到一個(gè)洽當(dāng)?shù)钠胶?，微笑時(shí)蝸軸能夠連帶被牽拉向上。提肌、降肌、側(cè)拉肌肉與口輪匝肌等，不管是說(shuō)話、進(jìn)食、表情時(shí)，都能達(dá)到良好平衡的肌力與表情。隨著老化，顴大肌被拉長(zhǎng)，顴大肌肌力下降，整個(gè)口角往下位移，蝸軸的平衡系統(tǒng)被破壞，提肌肌力變小，降肌肌力相對(duì)增強(qiáng)，因此蝸軸系統(tǒng)無(wú)法支撐頰脂墊與重力，頰脂墊因而膨出下垂，整體臉型變成凹陷松弛下垂松垮。

圖8 使用倒鉤線材置放在皮下脂肪層時(shí)，線材主要的標(biāo)記物是皮下組織間的纖維間膈 (Fibrous septa) 與韌帶分支。倒鉤線材置放后，整體組織全面被迫移動(dòng)到雙向倒鉤線的終點(diǎn)附近，由于所有層次都被真性韌帶貫穿，肌肉層相對(duì)被迫無(wú)法移動(dòng)，且被拉長(zhǎng)。(林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

2.2.4 治療方式注射填充物與使用線材針對(duì)肌肉治療先天或后天(老化)導(dǎo)致的口周松弛凹陷下垂甚至臉型不對(duì)稱情形，可以參考圖5abc,6abc。填充物作用如下：①皮膚、皮下組織層注射改變肌肉長(zhǎng)度提升肌肉伸縮力；②提肌之下(如顴大肌、顴小肌、提口角肌等)的深層脂肪增加杠桿滑輪系統(tǒng)支點(diǎn)增強(qiáng)提肌的作用力；③注射在降肌(如降口角肌、降下唇肌等)之上或其淺層脂肪，增加阻力，減少降肌的功能，達(dá)到平衡蝸軸拮抗肌肉系統(tǒng)的作用。線材作用如下：①固定肌肉的長(zhǎng)度，有阻斷作用；②可以聚攏和復(fù)位深層脂肪和組織，增強(qiáng)提肌肌肉滑輪杠桿力量；③肌肉的拉力或末端的組織固定，可以平衡蝸軸拮抗肌肉系統(tǒng)的作用。

圖9 口周肌肉示意簡(jiǎn)圖。黑色圓圈為蝸軸 (Modiolus)，為五個(gè)肌肉的止點(diǎn) (Insertion)，分別為顴大肌、笑肌、降口角肌、頰肌，與口角提肌。蝸軸內(nèi)側(cè)為頰脂墊頰部，共同組成臉部最大的肌肉拮抗肌群系統(tǒng)。(林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

2.3 臨床案例

這是一位25歲女性，先天下頦、下頷骨短缺，一個(gè)月前于蘋果肌和下頦注射填充透明質(zhì)酸3ml，雖然經(jīng)過(guò)治療，但是回診照片顯示顴骨左高右低，各個(gè)角度有著不一致的缺陷，頰脂墊松弛突出明顯，而且在動(dòng)作、微笑，噘嘴時(shí)這些缺點(diǎn)更為放大，法令紋不對(duì)稱，口角高度不一，由于年輕，沒(méi)有顴大肌功能缺失的問(wèn)題，而是下頦骨質(zhì)缺損造成下拉肌肉力量薄弱，而顴大肌功能相對(duì)地過(guò)強(qiáng)。(見(jiàn)圖10a,b)

因此我們首先做SMAS層高位線性提拉，其目的不單純是減弱顴大肌作用，主要是平衡下頷發(fā)育不足的肌肉緊繃?yán)Γ瑫r(shí)，非表情區(qū)的淺脂肪墊可以被提拉得到重新分布。(見(jiàn)圖11) 并在顴大肌低位，蝸軸外上方的淺脂肪的深層施打透明質(zhì)酸，再次減弱顴大肌功能。我們可以看到埋線施作完后原本側(cè)頰彎曲的曲線已經(jīng)成為直線，代表SMAS層已經(jīng)確實(shí)提拉固定，非表情區(qū)已經(jīng)確實(shí)提升，但是表情區(qū)還沒(méi)有提升，此時(shí)若強(qiáng)行用手模擬更高強(qiáng)度提升，會(huì)發(fā)現(xiàn)肌肉張力失衡，軟組織移動(dòng)造成局部組織缺損。因此埋線的拉力強(qiáng)度適度就可以，避免過(guò)度。見(jiàn)圖12。

圖11:(a)術(shù)前狀態(tài)?？梢钥吹侥康氖窍Ｍ€性提拉可以讓藍(lán)色的線提升至紫色的線 (b)在操作完SMAS層高位線性提拉后，我們可以看到埋線施作完后原本側(cè)頰彎曲的曲線已經(jīng)成為直線，代表SMAS層已經(jīng)確實(shí)提拉固定(林立荃醫(yī)師操作)

處理好中面部以及非表情區(qū)的不協(xié)調(diào)組織后，我們針對(duì)下頷和下頷骨的骨性缺失用透明質(zhì)酸重建，軟組織的部分則在口周與下頦淺部頦肌之上再用透明質(zhì)酸在整個(gè)下庭肌肉上層補(bǔ)充調(diào)整，使下面部肌肉伸縮力恢復(fù)。見(jiàn)圖13。

此次操作完，線性提拉減少顴大肌收縮力，非表情區(qū)淺表脂肪復(fù)位分布，蝸軸外上透明質(zhì)酸注射阻礙上提肌組的收縮，且下頦骨性緣透明質(zhì)酸補(bǔ)充增加下拉肌組的固定力量與伸縮力與口周淺脂肪層透明質(zhì)酸平鋪增加組織厚度.見(jiàn)圖10c。

3 討論

面部的肌肉與骨骼肌有著許多不同的特性，面部肌肉的老化與作用在面部十分復(fù)雜，且難以量化觀察，其間的交互作用影響更是細(xì)微難辨。盡管如此，隨著經(jīng)驗(yàn)的累積，臨床醫(yī)師依然會(huì)發(fā)現(xiàn)肌肉在面部老化的重要性。傳統(tǒng)的神經(jīng)毒素調(diào)節(jié)雖然有效，但是有其局限。尤其求美者如果伴隨著先天骨骼、軟組織的缺陷，即使我們單純治療骨骼缺失的補(bǔ)充、軟組織的復(fù)位，但是如果沒(méi)有考慮到肌肉作用的情況下，往往容易得到不對(duì)稱、凹凸不平、表情不協(xié)調(diào)、不自然、僵化、怪異的面部表情等結(jié)果。注射填充物除了傳統(tǒng)的補(bǔ)充骨質(zhì)與軟組織的流失之外，還可以有著調(diào)控肌肉的效果，因此在注射填充物時(shí)如何能夠同時(shí)兩者兼具，增強(qiáng)因老化而衰退的肌肉群功能，抑或是減弱會(huì)造成老化的肌肉群功能，考驗(yàn)著醫(yī)師的技巧與判斷。線材能夠拉提軟組織，但對(duì)于肌肉的影響也很大，倘若全部或部分平時(shí)自然表情的肌群被阻斷 (例如運(yùn)用線材強(qiáng)迫將中面部肌群全部集中在顴脂肪墊附近形成蘋果肌，但是沒(méi)有考慮微笑肌群，如顴大肌、顴小肌、上唇提肌、上唇提鼻翼肌等)，將會(huì)造成不美觀、不自然的結(jié)果。

圖12:(a) 線性提升術(shù)后狀態(tài)。(b)在操作完SMAS層高位線性提拉后，非表情區(qū)已經(jīng)確實(shí)提拉固定，但藍(lán)色虛線處的表情區(qū)還沒(méi)有得到平衡與提升，且此時(shí)皮膚表現(xiàn)呈現(xiàn)的凹陷處(黃色星號(hào))為長(zhǎng)期肌肉拮抗的中心點(diǎn)(林立荃醫(yī)師操作)

圖13:(a) 線性提升以及下頦、口周以透明質(zhì)酸共8ml調(diào)整肌肉張力與骨性缺損術(shù)后狀態(tài)。藍(lán)色虛線代表原本術(shù)前表情區(qū)的垂墜，藍(lán)色實(shí)線表示表情區(qū)已經(jīng)獲得完整確實(shí)的提升(b)在操作完上述療程后，我們用手還是可以將表情區(qū)移動(dòng)至黃色線，表示肌肉以及組織沒(méi)有被過(guò)度治療，依然保持彈性(林立荃醫(yī)師操作)

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)美容市場(chǎng)與技術(shù)日益成熟，醫(yī)師們能夠使用的材料也越來(lái)越多，因此日新月異、越來(lái)越進(jìn)步的材料透過(guò)正確的運(yùn)用或理解精準(zhǔn)運(yùn)用在眾多求美者身上才能夠達(dá)到最好的效果。本研究以肌肉動(dòng)力學(xué)為理論基礎(chǔ)分析下庭肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制，綜合臨床案例驗(yàn)證提示，面部埋線提升術(shù)和可填充注射技術(shù)均具有調(diào)節(jié)面部下庭肌肉作用。