中國整形美容協(xié)會科技創(chuàng)新與器官整復分會，陰道整復與緊致專業(yè)委員會

當性不再專屬于“傳宗接代”的范疇，成為人類現(xiàn)實生活不可或缺的重要組成部分，性生活和諧、家庭生活美滿就成為人們追求的共同目標！當性與生殖健康和女性盆底醫(yī)學相關(guān)聯(lián)，陰道松弛綜合征(vaginal relaxation/laxity syndrome，VRS/VLS)或稱陰道松弛（癥）（vaginal laxity，VL）這一隸屬于女性盆底醫(yī)學的“非病即征”問題就在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里成為當代社會衛(wèi)生的熱點。隨著婦女生殖健康和女性盆底醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，“關(guān)愛婦女身心健康，關(guān)注女性盆底康復”也隨之成為婦產(chǎn)科、婦科泌尿、盆底重建外科和醫(yī)療整形美容業(yè)專家們共同關(guān)心的社會心理和衛(wèi)生經(jīng)濟學女性大健康問題。

VRS是女性隨著年齡的增長出現(xiàn)的一種生理性衰退病理性加重的病征，其病征本身就是早期盆底功能障礙的一組癥候群，也是處于盆底結(jié)構(gòu)性改變與功能性障礙過渡期間先期征兆。這類病征在醫(yī)美行業(yè)或從事婦科生殖健康醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)護技人員中處于概念模糊，分類不清晰，診斷不明確以及治療不規(guī)范的狀態(tài)。因其病因復雜（肌肉筋膜神經(jīng)）、三系失衡（生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）、癥狀重疊（松弛膨出脫垂、尿失禁、糞失禁、梗阻便秘）、功能紊亂（性功能、排尿、排便），以致于機制錯綜復雜，干預措施及識別診療方法多元化、無序化。對于此類病征的識別、修復與整形究竟應(yīng)該如何推進實施？結(jié)合近年來的生殖健康的需求、醫(yī)療美容行業(yè)的迅猛發(fā)展，制定一個能在醫(yī)療美容實踐中指導應(yīng)用的共識勢在必行，以達到和促進學科交叉（婦產(chǎn)、泌尿、肛腸、整形）、綜合干預（精神心理、生活模式、運動康復、手術(shù)修復）、整體修復（前中后三腔室、上中下三水平綜合整復）、綜合重建（物理和化學方法、聲光電磁技術(shù)）的全方位、多層次、集約式、體系化解決方案。

1 陰道松弛綜合征的醫(yī)學科學屬性及范疇

VRS屬于女性盆底醫(yī)學（female pelvic floor medicine，F(xiàn)PFM）的范疇，與正常盆底支持結(jié)構(gòu)健康與否密切相關(guān)。盆底支持結(jié)構(gòu)松弛（relaxation of pelvic supports,RPS）或盆底松弛（pelvic floor relaxation,PFR），最終導致盆腔器官脫垂 (pelvic organ prolapsed,POP)。而VRS是發(fā)生盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)的早期征兆，其發(fā)病機制同因同源，亦即VRS是PFR/POP的結(jié)構(gòu)缺陷和病理生理異常發(fā)生發(fā)展的中間階段。因此，它們同屬FPFM這一病因復雜，學科交叉，涉及婦產(chǎn)、生殖、泌尿、結(jié)直腸多學科整合的新型學科群。即FPFM是以研究女性盆底結(jié)構(gòu)松弛及功能缺失的一組生理性退變和病理性加劇臨床綜合癥候群的交叉學科。

2 盆底支持結(jié)構(gòu)松弛及下生殖道功能障礙的分類

根據(jù)盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛程度，按解剖結(jié)構(gòu)缺陷及其功能失調(diào)，PFD病征分為兩大類，即盆底解剖結(jié)構(gòu)的損傷或缺陷，包含前盆腔的陰道前壁松弛（anterior vaginal wall relaxation,AVWR）所致的膀胱膨出（cystocele）和尿道膨出或下垂（urethrocele or urethra prolapse）、中盆腔的陰道頂端松弛（vaginal apex relaxation，VAR）所致的陶氏腔疝或腸膨出（cul-de-sec herniation or enterocele）和子宮脫垂（uterine prolapse）、后盆腔的陰道后壁松弛（posterior vaginal wall relaxation，PVWR）所致的直腸膨出（rectocele）；盆底功能失調(diào)的問題，臨床常見病征主要包含壓力性尿失禁（stress urounery incontinence，SUI）、肛門失禁或糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）、女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）、慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation,OOC)和混合型便秘（mixed constipation,MC）后三者均屬功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)。而VRS是介于兩者之間的病機過渡階段，隨著年齡的增長還與絕經(jīng)生殖泌尿綜合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM) 相輔相存，實際上VRS、GSM也是PFD/POP早期表現(xiàn)的綜合癥候群（見圖1）。

3 流行病學

美國中老年女性人群PFD發(fā)生率高達15%[1]，我國發(fā)生率約11%。國內(nèi)一項對已婚已育 954 例女性盆底功能篩查結(jié)果顯示有27.98%，且隨年齡增加發(fā)病率增高，50歲以上患病率為100%[2]；國外另一項324名女性篩查顯示，陰道松弛現(xiàn)象占24%[3]。VRS與PFR/PFD早在上個世紀50年代由政府指導下的“兩病”防治時，就發(fā)現(xiàn)這類疾病多由舊法接生產(chǎn)傷及多產(chǎn)難產(chǎn)所致。時代不同病因及發(fā)病機制也有所變化，主要特點是人口老齡化帶來的生理性退變和病理性加重。美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)有40%的女性因女性性功能障礙而產(chǎn)生心理困擾，但僅有14%的女性在一生中向醫(yī)生咨詢過有關(guān)性的問題[4]。就生理性衰老這一致病因素來講沒有十分有效的防治措施。鑒于我國廣大女性對FPFM涉及的綜合問題關(guān)注度不夠，醫(yī)療工作者對該領(lǐng)域的綜合知識和技能還缺乏全面的了解。生殖保健意識的基層盆底健康管理普及還不夠。2019年一項橫斷面研究顯示，在針對563名因SUI、GSM、VL而行激光治療的受訪女性問卷調(diào)查中，83%患者認為其存在陰道松弛癥狀，并影響了性功能及性伴侶的關(guān)系[5]。VRS與PFR/PFD已成為普遍的社會衛(wèi)生健康問題。

4 病因?qū)W

VRS實際發(fā)生率較高，但接受干預治療率較低，因其不會危及女性生命健康而未引起足夠重視。VRS輕者影響患者性生活質(zhì)量，嚴重者引起病原菌滯留陰道，引發(fā)陰道炎、宮頸炎，甚至會上行至子宮，引起子宮內(nèi)膜炎等難治婦科疾病[6]。由于VRS與PFR相互影響互為因果，主要包括四個方面。

4.1 妊娠、分娩所致的生殖損傷

非妊娠期，女性機體腹腔壓力與盆腔臟器重力均指向骶骨，在妊娠期隨著胎兒發(fā)育，胎兒體重日漸增加，加大了腹部壓力，使腰部向前突，腹部向前隆，向下突，重心往前移，腹腔壓力與盆腔臟器重力均施加于盆底肌，導致盆底肌逐漸松弛[7,8]。陰道分娩時，胎兒娩出過程中需要強大的拉伸力，會過度拉伸、撕裂陰道周圍的肌肉以及會陰中心腱等組織，分離前后壁緊貼的陰道，破壞肌間張力，陰道肌肉發(fā)生松弛[9]。陰道掃描肌電圖發(fā)現(xiàn)分娩后盆底肌運動潛伏期延長、肌纖維密度增大，電刺激會陰神經(jīng)所引起肌肉收縮的時間明顯延長[10]。提示分娩過程中，除了對盆底肌造成物理損傷，同時損傷盆底神經(jīng)，引起局部肌肉萎縮，肌張力降低。易導致VRS的發(fā)生。

圖1 女性盆底醫(yī)學（FPFM）分類示意圖

4.2 長期便秘或咳嗽等慢性腹壓增加

長期慢性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管炎、老年性慢性支氣管炎等均會長時增加盆-腹腔壓力，在盆底肌退變衰弱時引發(fā)盆底筋膜、韌帶或陰道壁組織被動牽拉變長。另外，其他慢性病因所至體質(zhì)弱、消瘦或肌少癥等，這些慢性病理生物學作用使其肌肉、筋膜結(jié)構(gòu)較正常人松弛，亦導致VRS的發(fā)生。

4.3 生活方式或職業(yè)對腹壓的影響

長期吸煙、產(chǎn)后盆底功能鍛煉不足或缺乏，產(chǎn)后過早負種勞動亦會增加盆-腹腔壓力；工作性質(zhì)系從事提、抬、下蹲或搬運重物以及特殊行業(yè)如歌唱演員、吹奏演員、戲迷等娛樂工作或業(yè)余愛好的女性；女性肥胖也會因長期持續(xù)腹壓增加，增加VRS發(fā)生幾率。

4.4 年齡與器官組織退變

隨著年齡增長，女性卵巢功能減退，雌激素水平下調(diào)，筋膜等支持結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，肌張力降低，引起陰道粘膜萎縮，彈性降低，進而產(chǎn)生VRS。

此外，少數(shù)女性先天就有盆底結(jié)構(gòu)支持缺陷所致的VL。

因此，VRS需要按長期慢病管理的原則，遵循年輕時養(yǎng)護，中年時年輕化，老年時抗衰，貫穿于生命全周期健康全過程。

5 臨床表現(xiàn)、早期識別診斷與鑒別診斷

VRS是因妊娠、經(jīng)陰道分娩及年齡增長等導致雌激素水平降低，使盆底支持結(jié)構(gòu)和陰道頂端第一水平和陰道周圍第二水平的側(cè)方支持的韌帶筋膜、肌肉神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能缺損障礙，所致的陰道壁松弛、黏膜層變薄或萎縮，性生活滿意度下降并逐漸加重的一組癥候群。

5.1 臨床表現(xiàn)

①陰道口閉合不全、前庭開放、陰道后壁暴露膨出、性功能障礙；②半數(shù)以上伴發(fā)不同程度的SUI和輕重不等的AVWR/PVWR/POP；③肛提肌收縮無力、盆底筋膜結(jié)構(gòu)和陰道松弛、伴發(fā)頑固性便秘等；④圍絕經(jīng)期可表現(xiàn)為陰道干澀、陰道炎癥、咳嗽漏尿、陰吹等、少數(shù)患者存在性交時排氣。

5.2 早期診斷

VRS的核心問題是性感覺減退。臨床診斷雖有一些指征，但并不容易判斷患者是否真的有因VRS所致的FSD而影響性生活質(zhì)量。VRS的特征是陰道壁筋膜及周圍結(jié)構(gòu)缺陷或損傷，其發(fā)病因素又常與分娩和自然衰老有關(guān)。據(jù)文獻報道，尚無十分明確的客觀標準去衡量其嚴重程度，早期診斷需要綜合判斷識別。

5.2.1 病史采集

VL是經(jīng)陰道分娩后女性擔心并常常在臨床工作中聽到的訴求,它是一種自我感受狀態(tài)，可能會影響到性功能和性生活質(zhì)量的“病征”。性感覺減退是核心問題?？蓮乃膫€方面采集病史加以分析判斷：①有無性欲減弱及性喚起障礙；②有無性高潮障礙或較前減少；③有無陰道潤滑不夠和/或性滿意度下降；④有無性交時陰吹現(xiàn)象。推薦使以下臨床調(diào)查問卷用表。

①陰道松弛問卷（vaginal laxity questionnaire，VLQ），是2010年由Millheiser等[11]學者設(shè)計的，意在通過問卷確定患者對治療結(jié)果的主觀反應(yīng)。VLQ通過患者主觀感受將陰道松弛度劃分為非常緊、中等緊、輕微緊、不松不緊、輕微松弛、一般松弛、非常松弛等7個度，并給予評分7～1分，低于4分者可診斷VRS。從而評估陰道松弛（緊密度）的感知。

②女性性功能指數(shù)（female sexual function index,FSFI）[12]由19個項目6個內(nèi)容板塊的問卷量表，分為性欲、性喚起、性生活中的陰道潤滑程度、性高潮和性疼痛。最終由統(tǒng)計者分析每個板塊得分加以評估，這一量表更適用于治療后的療效評價。

③修訂版女性性生活困擾量表（female sexual distress scale—revised,FSDS-R）問卷[13]要求被調(diào)查者選擇在過去一個月內(nèi)某個問題或感覺是如何引起痛苦的，選項包含從"無”（0分）至“總是”（4分）。

④性生活滿意問卷（sexual satisfaction questionnaire，SSQ）根據(jù)患者主觀感受對性生活質(zhì)量評價，分為無、差、一半、好、很好、極好6個等級。

5.2.2 癥狀主訴

陰道松弛是經(jīng)陰道分娩后女性擔心并常常在臨床工作中聽到的訴求,它是一種自我感受狀態(tài)，可能會影響到性功能和性生活質(zhì)量的“病征”。主要癥狀就是圍繞陰道松弛出現(xiàn)的：①陰道的握力和/或動力不足；②陰道的緊致和飽滿度下降；③陰道的滋潤度和敏感性減退；④陰道缺乏控制自如能力等，使性生活滿意度下降的一系列癥狀。

5.2.3 專科檢查

主要包含陰道松弛度、陰道口閉合程度和陰道測壓。

2010年以前，有關(guān)VRS臨床研究報道較為少見。2012年IUGA正式提出VRS名稱后，有學者嘗試在臨床上使用可量化的客觀指標評估陰道松弛癥及其嚴重程度。陰道口閉合態(tài)以靜息狀態(tài)下能基本閉合為正常狀態(tài)。陰道松弛度的評估以能容納并列中指食指即2橫指以下為正常；陰道并列容納2～3橫指為輕度松弛，性生活時可無明顯不適；陰道并列容納3～4橫指為中度松弛，性交不適感受增加；陰道并列容納4指以上為重度松弛，伴侶雙方感性生活感受低下?？蓢L試應(yīng)用評價陰道松弛分度量化評分[14]（見表1）。

雙合診手法觸覺檢測時，還應(yīng)注意陰道感知度和肌力，包括：①陰道“五度”檢測即溫度，滋潤度，敏感度，松弛度，飽滿度；②陰道“五力”檢測即彈力、動力、握力、吸力、控制力，并于截石位分別描述左右兩壁不同位點即左1° 2° 3° 4° 5°，右7° 8°9° 10° 11°的情況。

用Glazer評估法來客觀測量盆底表面肌電和盆底肌的功能，包括測量盆底快慢肌功能，盆底肌肉放松及恢復功能。肌電生理計測儀和BF生物反饋儀器測量肌張力。壓力探頭置入陰道口內(nèi)2cm處，檢測陰道壓力及肌力，正常范圍的陰道靜息狀態(tài)下的壓力應(yīng)＞10cm H2O，陰道主動收縮壓差應(yīng)＞100cm H2O，陰道主動收縮持續(xù)時間應(yīng)在5～10s。一般認為陰道動態(tài)壓力值<80cm H2O存VRS。

用3D超聲會陰部容積探頭測量淺層的會陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌，深層的肛提肌厚薄、寬窄、血供及損傷；MRI磁共振看肛提肌的環(huán)是否斷裂，也可以用CT來代替。以幫助判斷VRS的復合性損傷或缺陷問題。

但在臨床實踐中單以指測陰道松弛度，遠不能解決患者的心結(jié)，就診者近40%因心理原因前來就醫(yī)，并且未接受過心理測、性知識教育及有效的物理康復。因此，綜合判斷十分重要。用評估量表識別陰道松弛程度較為客觀[15]。

5.3 鑒別診斷

表1 陰道松弛癥的癥狀/體征分度和評分

VRS常與盆底功能障礙性疾病并發(fā)或中間狀態(tài)，單純的VRS診斷并不困難，因此，在鑒別診斷方面，除了識別診斷依據(jù)確診之外，常常需要區(qū)分與合并癥及并發(fā)癥的關(guān)系。

①VRS合并陰道前后壁膨出：按中國傳統(tǒng)陰道前后壁膨出三度分類、POP-Q或陰道脫垂半程（halfway）分級法分類鑒別。

②VRS合并尿失禁：SUI、UUI及MUI根據(jù)相關(guān)診斷標準加以診斷。

③VRS合并GSM：按照GSM指南診斷標準鑒別干預。

④VRS合并盆底器官脫垂：按照盆底功能障礙性疾病的診斷標準鑒別干預。

⑤VRS伴隨性功能障礙：根據(jù)上述合并癥常常在行陰道松弛癥干預過程中同時處理，臨床上常用VLQ、FSFI、FSDS-R三個問卷。

6 早期干預與治療措施

早期干預與治療原則：VRS的病因交叉復雜，干預治療措施應(yīng)綜合多樣單用或聯(lián)合應(yīng)用。其治療措施應(yīng)根據(jù)VRS發(fā)生和發(fā)展變化的特點為漸進性，若為聯(lián)合處置方案應(yīng)依序進行。臨床干預和治療的原則是針對年輕VRS患者、中度及以下程度的VRS宜先采取保守的非手術(shù)干預治療措施，重度VRS可選擇手術(shù)治療。

6.1 非手術(shù)干預和治療

6.1.1 VRS的心理疏導干預

注意觀察患者是否存在情緒障礙、焦慮、抑郁情況，充分與患者溝通交流，以通俗易懂的方式向患者陳述VRS的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)知識，了解患者具體情況加以疏導，緩解其負面情緒和不良心理負擔，增加患者對干預治療的依從性。

6.1.2 VRS的生活模式干預

對VRS患者而言，改善生活習慣對其治療有重要意義。便秘、肥胖、慢性疾病等是導致VRS的獨立危險因素，囑咐患者盡量避免會加重陰道松弛癥的不良生活習慣，如排便用力過度、過度勞力勞動、穿過于緊身的衣褲；積極采取措施干預長期慢性咳嗽、長期便秘等癥狀。讓肥胖患者盡量通過運動等方式控制體重，叮囑患者戒煙戒酒，減少咖啡因的攝入，多進食高膳食纖維的食物，多飲水，預防便秘，減少增加腹壓的過渡勞動。

6.1.3 VRS的盆底肌訓練干預

陰道腔的大小及“松緊”程度是由圍繞它的肛提?。◥u骨陰道肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌）張力大小決定的，最為有效的方法就是針對盆底肌的訓煉。在醫(yī)生指導下，針對每位患者陰道松弛程度不一樣制定相應(yīng)的盆底功能鍛煉計劃，指導患者做正確的提肛動作，掌握放松、收縮提肛肌頻率，堅持鍛煉，循序漸進地改善盆底肌功能。收縮和放松同樣重要，訓練意念放松更重要。參照Kegel運動法，有意識收縮尿道口、陰道、肛門周圍肌肉組織，加強肛提肌肌力[15,16]。該方法的優(yōu)點是地點不限，自由進行，且無不良反應(yīng)，缺點是見效較慢。也可在康復師指導下，根據(jù)手法指示加集中意念，做以放松為主的盆腹肌綜合訓練，整體解決VRS問題。陰道啞鈴也可幫助陰道恢復緊實性，并有增加陰道潤滑作用。

6.1.4 VRS的物理技術(shù)干預

(1)非消融射頻技術(shù)和低溫冷卻射頻技術(shù)：采用非消融射頻設(shè)備集中發(fā)射的電磁波在組織中產(chǎn)熱，于組織中增加彈性蛋白、膠原蛋白，豐富血管，增加神經(jīng)纖維，可以無創(chuàng)清除脂肪，用于陰道松弛癥能顯著縮小陰道直徑。經(jīng)陰道射頻膠原變性治療是利用低能量射頻照射技術(shù)通過熱效應(yīng)促使陰道深層與尿道周圍組織膠原蛋白變性，纖維再生，改善組織的微循環(huán)，有報道認為能夠改善陰道松弛或UI癥狀[17]。低溫冷卻單極射頻技術(shù)治療SUI后一年能有效改善失禁癥狀，但沒有大樣本更長時間的安全觀察數(shù)據(jù)[18]。

(2)電刺激及生物反饋技術(shù)：電刺激通過特定參數(shù)的脈沖電流，刺激盆底神經(jīng)和肌肉，改變肌肉單位的募集順序，增加肌肉收縮時募集的肌纖維數(shù)量，改變肌肉的組織結(jié)構(gòu)，供給肌肉豐富的血液，增強盆底肌肌肉的敏感性、協(xié)調(diào)性、肌力和耐力，改善PFD患者盆底支持結(jié)構(gòu)功能。有報道對僅訴性生活不滿意者電刺激治療1次/周，20min/次，共8周，刺激頻率為50Hz，治療后FSFI評分、盆底肌肌力和耐力均有顯著改善[19]。

(3)激光技術(shù)：陰道粘膜水分豐富，在2940 nm處波長吸收峰較大，采用激光高度聚集能量特性，治療VRS療效較好[20]。常用CO2激光，能有效恢復陰道粘膜彈性并促進陰道粘膜水合作用，改善陰道潤滑性。

6.1.5 VRS的藥物與中醫(yī)針灸干預

VRS重要致病機制是激素水平逐漸下降和增齡衰變。臨床常用藥物主要有口服或局部使用的雌激素。也可結(jié)合中醫(yī)理論，以骶后八髎穴位的針灸或電針刺激通過改善盆底肌群的功能，輔助解決VRS問題。

6.1.6 VRS的生物醫(yī)學干預

據(jù)報道將骨髓間質(zhì)干細胞、質(zhì)粒載體轉(zhuǎn)染的人臍血單克隆細胞成肌細胞[21]、自體肌源性肝細胞、5-N雜胞苷誘導生成的脂肪干細胞注射于尿道周圍，可緊縮陰道[22]。值得注意的是，從脂肪組織提取的富含脂肪細胞顆粒溶液，直接用于陰道粘膜下填充注射的技術(shù)，可發(fā)生脂肪細胞所致的肺栓塞或延髓栓塞嚴重并發(fā)癥，甚至造成死亡。因此，不推薦富含顆粒脂肪細胞的溶液作陰道粘膜下容積填充注射法治療VRS。

6.2 手術(shù)治療

陰道緊致手術(shù)三個要點①加固縫合肛提肌；②修復陰道后壁及兩側(cè)壁筋膜；③會陰體的整形重建。根據(jù)陰道筋膜的關(guān)閉縫合方法等大致可歸為四種術(shù)式，即①傳統(tǒng)或改良的陰道后壁修復法；②陰道后壁埋線緊縮法；③3D生物束帶陰道緊縮法；④兩種及以上術(shù)式聯(lián)合整復法[23]。

6.2.1 傳統(tǒng)或改良陰道后壁修復法

切除部分陰道后壁，暴露圍裹陰道的肛提肌群進行“U”縫合加固肛提肌群[29]。保留陰道后壁，對陰道后壁進行三角形切開，行“橋式縫合”[25]。

改良陰道后壁及肌層荷包/褥式/折疊縫合，術(shù)式要點是暴露兩側(cè)陰道壁下的環(huán)肌、肛提肌及筋膜層，行相鄰環(huán)形荷包縫合，或三角形切開陰道后壁，將直腸筋膜和恥骨陰道肌和恥尾肌自上而下進行褥式縫合，再作間斷陰道壁和直腸筋膜強化縫合[25,26]。該術(shù)式適于陰道后壁膨出并直腸前突的重度VRS。

陰道壁修復后均需行會陰體整形重建術(shù)！

6.2.2 陰道后壁埋線緊縮法

埋線導引針于陰道側(cè)壁淺部肌層沿陰道長軸向內(nèi)陰道粘膜下層進針，潛行于2點處、10點處出針，引出并收攏縫線的兩端，小切口處收緊，線結(jié)埋于陰道粘膜下，收緊陰道外口，保持陰道外口能容納2橫指[24]。全陰道壁埋線法所用線材屬陰道緊致專用齒狀硅膠彈力線[24,25]。這類術(shù)式被醫(yī)美業(yè)廣泛推崇，缺乏大宗臨床研究報告，安全性值得斟酌。注重術(shù)前的綜合評估及術(shù)后的風險效益比十分重要。

6.2.3 3D生物束帶陰道緊縮法

以條形脫細胞異體真皮材料（ADM），用埋沒導引穿刺器，在陰道的矢狀面、冠狀面、橫斷面三個平面修復以會陰體為中心的盆底肌肉、肌腱、陰道壁筋膜組織。分別加強陰道括約肌和球海綿體肌纖維間的粘連愈著；縮短或修復松弛受損的肛提肌，修復局部缺陷，增厚會陰體，重建會陰中心鍵，修正會陰-陰道交角；恢復會陰淺橫機的彈性和連續(xù)性，加固盆底支持力量。該術(shù)式對合并輕中度SUI也有一定的改善作用。

6.2.4 聯(lián)合手術(shù)修復法

根據(jù)VRS合并不同盆底結(jié)構(gòu)及功能障礙狀況，選擇實施上述術(shù)式，針對盆底不同位點的缺陷及功能缺失進行整體綜合手術(shù)糾正以VRS為主的PFD。

推薦在聯(lián)合手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)前術(shù)后可輔以藥物、盆底肌訓練、物理技術(shù)干預等，整體提高治療效果。

6.3 手術(shù)指征、并發(fā)癥及術(shù)后管理

6.3.1 手術(shù)適應(yīng)證

由于VRS表現(xiàn)為一組癥候群，通常在非手術(shù)干預無效，才尋求手術(shù)解決問題。單純VL者較少，因此，手術(shù)適應(yīng)癥包括：①中、重度VRS/VL對性生活感受不滿意者，經(jīng)非手術(shù)干預效果無效；②強烈要求手術(shù)治療并知情同意承擔手術(shù)風險者；③希望同時改善SUI、FI、FC癥狀；④根據(jù)是否合并其它盆底功能結(jié)構(gòu)及功能障礙性改變，選擇單一術(shù)式或聯(lián)合術(shù)式。手術(shù)目的應(yīng)達到加固縫合陰道粘膜深層的兩側(cè)肛提肌、減少松弛的陰道粘膜面積、縮小陰道管腔周徑、修復整形陰道外口及會陰體高度、還原或改善陰道前庭自然閉合狀態(tài)五項要求。

術(shù)前應(yīng)評估陰道松弛程度，仔細了解受術(shù)者的性功能狀況及期望值；了解性伴的年齡、身心狀況、性功能及性欲要求。術(shù)前告知受術(shù)者半年內(nèi)不再妊娠，順產(chǎn)后一年內(nèi)不宜手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行陰道準備2～3d，共4～6次陰道抹洗。施術(shù)日宜在月經(jīng)干凈后3～5d進行。最重要的是向受術(shù)者闡明陰道緊縮術(shù)雖在一定程度上能修復陰道支持結(jié)構(gòu)、縮小陰道腔徑、改善或還原外觀、改變性感受，但以社會心理因素為主的性功能障礙行陰道緊致術(shù)效果甚微！

6.3.2 手術(shù)并發(fā)癥

與其它陰式手術(shù)一樣，術(shù)后會發(fā)生出血、感染和創(chuàng)口裂開的并發(fā)癥。遠期也有陰道外口過松、陰道深部腔隙過寬、陰道外口過緊乃至術(shù)后性交痛等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)行陰道后壁修復所致的直腸損傷損較少發(fā)生，但也應(yīng)謹慎。熟悉盆底解剖層次、無菌觀念手術(shù)操作及可靠的止血措施十分重要。

6.3.3 術(shù)后管理

在術(shù)前充分溝通前提下，術(shù)后還應(yīng)對其進行必要的心理疏導，并輔以自我盆底康復訓練加物理技術(shù)鞏固手術(shù)療效，努力提高性生活質(zhì)量，積極捕捉性交體感效果，能獲得比較滿意效果。

術(shù)后可常規(guī)進行3%硼酸溶液稀釋后或1∶5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴，改善陰道局部血液循環(huán)、消除術(shù)后水腫、維護陰道微生態(tài)、防止感染發(fā)生。應(yīng)用止血劑及抗生素1～3d，術(shù)后沐浴不受限制。術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活、保持大便通暢、避免劇烈運動和負重。

術(shù)后第1個月開始隨診復查，評估陰道緊致術(shù)的效果和陰道內(nèi)創(chuàng)口瘢痕情況?；謴驼Ｐ曰顒雍?，如有必要可指導患者行溫水浴、磁電技術(shù)干預輔助陰道會陰手法按摩，鞏固和維持陰道緊致術(shù)療效。

VRS行陰道緊致術(shù)后效果理想與否，應(yīng)以未孕未娩前的狀態(tài)作參照，隨訪就診時的評估內(nèi)容，從外向內(nèi)應(yīng)包括外生殖器的外觀、陰道前庭閉合狀態(tài)、陰道外口的松緊、陰道腔內(nèi)徑的大小及溫度、陰道壁厚度及陰道柔韌度、手法測定陰道四壁的敏感度和彈性、手測盆底肌力及陰道能否“隨肌起舞”等。

7 VRS的預防

VRS在盆底功能障礙性疾病中發(fā)生率較高，并且最先出現(xiàn)。由于陰道周圍結(jié)締組織及盆底肌改變而表現(xiàn)為陰道口和（或）陰道壁松弛，可顯著影響女性的性生活滿意程度[28]。對陰道松弛程度可按寬大平滑程度可進行分類評判及提出相應(yīng)早期年輕化的方法（見表2）[29]。對VRS女性接受陰道年輕化預防干預前后的效果作出充分評估，引導醫(yī)美領(lǐng)域從業(yè)人員重證據(jù)重科學技術(shù)的效果評價，有利于解決廣大女性日益增高的美學需求和提高專業(yè)機構(gòu)的服務(wù)能力。

綜上所述，VRS是嚴重影響女性生活質(zhì)量的常見臨床癥狀，其發(fā)生原因與妊娠、分娩、雌激素水平、慢性病、工作性質(zhì)等有關(guān)。陰道松弛癥臨床缺乏客觀統(tǒng)一的診斷金標準，因此，治療手段也存有爭議，但干預手段是綜合多樣聯(lián)合手段，鍛煉及手法治療，非手術(shù)治療至關(guān)重要。VRS是PFD/POP的前期癥狀，而PFD病情較復雜，表現(xiàn)多樣化，臨床治療應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥選擇治療方案。先采取非手術(shù)的保守方案進行干預，如改變不良生活習慣，避免增加腹壓的勞作，改善增加腹壓的慢性病、進行盆腹運動和Kegel訓練和體質(zhì)健康管理，采用藥物治療、物理方案干預治療等。對于保守治療無效的患者再選擇合適的手術(shù)方式，遵循手術(shù)先易后難原則。VRS屬于慢性退行性病變，應(yīng)進行科學的長期管理，不能追求一次治療或一種手術(shù)一次性解決終身問題，并重視知識科普，提高女性對其關(guān)注度和重視度，秉持以預防為主、防治相結(jié)合的方針。各年齡段均需注意盆底康復，尊循養(yǎng)護(18～35y)，年輕化(35～50y)和抗衰老(>50y)的規(guī)律，做好個人盆底康復“健美”的全周期全過程長期管理。

本共識于2020年10月16日陰道整復與緊致專業(yè)委員會共識專家組南京年會討論通過。

表2 寬松平滑的陰道分類及其干預操作（年輕化處理）

執(zhí)筆作者：羅新,季菲,段華,張海林,牛曉宇

通訊作者：羅新 暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科

參與共識制定與討論專家成員（以姓氏筆畫為序）：

王志蓮 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

王 芳 偉思醫(yī)學中心盆底醫(yī)學部

王 敏 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科

王素敏 南京市婦幼保健院婦科微創(chuàng)中心

牛曉宇 四川大學華西第二醫(yī)院婦科

劉召芬 中華預防醫(yī)學會

劉建華 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

許 晨 天津市人民醫(yī)院肛腸外科

朱 珊 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院瘢痕綜合治療中心

呂 雯 浙江省立同德醫(yī)院婦科

畢 曄 北京大學人民醫(yī)院整形外科

沈 宏 四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

應(yīng)小燕 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

李佩玲 哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

吳衡慧 河南省人民醫(yī)院婦科

季 菲 暨南大學第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科

張玉泉 南通大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

張海林 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院整形外科

張 蔚 武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科

林宏城 中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科

易 萍 重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科

羅 新 暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科

陸 葉 北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

洪 莉 武漢大學人民醫(yī)院婦科

胡 越 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

段 華 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心

郭銀樹 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心

秦成路 深圳大學附屬第三醫(yī)院（深圳羅湖醫(yī)院）婦科

袁 瑞 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科

徐肖文 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦科

麻蓀香 上海交通大學附屬上海第九人民醫(yī)院整形外科

曹 波 貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸醫(yī)院

謝靜燕 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院婦科

謝臻蔚 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科

蔡云朗 東南大學附屬中大醫(yī)院婦科

魏冬梅 四川大學華西第二醫(yī)院婦科盆底中心