劉荃樂，鄧宏偉，李晨曉，劉云濤，奚小土，丁邦晗

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科，廣州 510120）

膿毒癥是臨床中急危重癥患者常見的并發(fā)癥之一，致死率較高[1-2]。膿毒癥可通過收縮功能損害等多種機制導致心肌抑制甚至心力衰竭，增加患者的死亡風險。研究[3]指出，在膿毒癥患者中心肌損傷的發(fā)病率達50%，單膿毒癥病死率為20%～49%，而膿毒癥心肌損傷患者的病死率可達70%。如何提高治療效果的同時降低并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生率，已成為膿毒癥心肌損傷治療中亟待解決的重要課題。隨著中醫(yī)學的不斷進步與發(fā)展，中醫(yī)藥在膿毒癥心肌損傷的治療研究不斷深入，逐漸體現(xiàn)其優(yōu)勢。研究[4]發(fā)現(xiàn)，中藥或中藥單體成分可通過抗氧自由基、調(diào)節(jié)氧化應激、抑制炎性介質(zhì)釋放、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)等方面對膿毒癥心肌損傷產(chǎn)生有效的治療作用，中藥注射劑在該病的治療中發(fā)揮了重要作用。本研究對中藥注射劑治療膿毒癥心肌損傷的文獻進行分析，以期總結(jié)中藥注射劑在膿毒癥心肌損傷治療中的應用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：治療對象為膿毒癥心肌損傷患者，膿毒癥診斷標準符合2008 年、2012 年國際會議或中國指南、專家共識中的相關(guān)標準；研究類型為臨床研究；治療方法為中藥注射劑治療。排除標準：非臨床研究文獻；同時使用烏司他丁、他汀類、ACEI 類等化藥注射劑治療的文獻；資料來源不明，與臨床實際明顯不符者；臨床觀察病例數(shù)＜30 例的文獻。

1.2 方法 通過計算機檢索2010 年1 月－2019 年8月中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務庫、維普期刊網(wǎng)中關(guān)于中藥注射液治療膿毒癥心肌損傷的研究文獻，檢索式一，主題：“中藥注射液”+“膿毒癥心肌損傷”；檢索式二，主題：“注射液”+“膿毒癥”+“心肌損傷”；檢索式三，主題：“中藥”+“膿毒癥”+“心肌損傷”。根據(jù)以上納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選，由2名研究員獨立篩選后將結(jié)果進行綜合，如有意見不統(tǒng)一則請通信作者協(xié)助判斷。

1.3 中藥名稱及屬性統(tǒng)一原則 根據(jù)高學敏主編的《中藥學》規(guī)范中藥名稱，并確定其性味、歸經(jīng)、功效類別。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫 采用Excel 2010 創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，運用文獻邏輯學和信息定量統(tǒng)計法統(tǒng)計各文獻中中藥注射劑的使用情況，并根據(jù)中藥注射劑中成分來源的方藥組成統(tǒng)計各味中藥的使用情況及性味歸經(jīng)、功效類別分布。由2 名研究員獨立錄入上述數(shù)據(jù)后，共同審核數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

最終檢索出184 篇關(guān)于中藥注射液治療膿毒癥心肌損傷的研究文獻，根據(jù)納入、排除標準共篩選出104 篇納入研究。

2.1 104 篇文獻中中藥注射劑種類及出現(xiàn)頻次 本研究納入的104 篇文獻中，共涉及10 種中藥注射劑，出現(xiàn)總頻次為114 次，其中出現(xiàn)頻次最高的是血必凈注射液，有45 次，占比39.43%，其次是參附注射液，出現(xiàn)頻次為19 次，占比16.67%，再次是參麥注射液出現(xiàn)頻次為16 次，占比14.04%，見表1。

表1 104 篇文獻中中藥注射劑種類及出現(xiàn)頻次

2.2 10 種中藥注射劑成分來源藥分布情況 本研究納入文獻中的10 種中藥注射劑成分來源共涉及20 味中藥，各種注射劑成分來源的方藥組成，見表2。各味中藥的使用總頻次為366 次，使用頻次最高的為川芎53 次，占比14.48%，其次為紅花與丹參各48次，占比13.11%，再次為赤芍與當歸各45 次，占比12.30%，見表3。

2.3 20 味中藥的功效類別分布 20 味中藥按功效可歸類于活血類、清熱類、補虛類、溫里類、息風止痙類、開竅類及收斂類共7大類，其中活血類總頻次為151次、清熱類總頻次為77 次、補虛類70 次、補血類45 次、溫里類19 次、息風止痙類5 次、開竅類4 次及收斂類3 次，見表4。深入分析結(jié)果顯示清熱類藥中第1 位是清熱涼血藥赤芍，出現(xiàn)頻次為45 次，補虛類藥物中居于第1 位的是補血藥當歸，出現(xiàn)頻次為45 次。

表2 10 種中藥注射劑成分來源方藥組成

表3 20 味中藥出現(xiàn)頻次

表4 20 味中藥功效類別分布

2.4 20 味中藥四氣五味及歸經(jīng)分布 20 味中藥中溫性藥（7 味）出現(xiàn)頻次最高，為202 次；藥味種類最多的為寒性藥（12 種），總頻次為151 次，見表5。五味分布主要集中在辛、苦二味，藥物數(shù)量分別有8味、11 味，總頻次分別為186 次、181 次，見表6。歸經(jīng)分布主要集中在肝、心二經(jīng)，藥物數(shù)量分別有10 味、17味，總頻次分別為266 次、262 次，其后為脾經(jīng)，共7味藥，總頻次為121 次，見表7。

表5 20 味中藥藥性分布及頻次

表6 20 味中藥五味分布及頻次

表7 20 味中藥歸經(jīng)分布及頻次

3 討論

中醫(yī)認為，膿毒癥屬“熱病”范疇，其發(fā)病同時具有正虛與邪實兩方面，主要由正氣虛弱、邪毒瘀滯所致，治療應兼顧扶正、解毒、化瘀[5]。本研究最終篩選出104 篇關(guān)于中藥注射液治療膿毒癥心肌損傷的研究文獻，主要涉及10 種中藥注射劑，使用總頻次為114 次。以扶正固脫為主要功效的有參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、生脈注射液、參芪扶正注射液，總頻次為51 次；以活血化瘀為主要功效的有血必凈注射液、川芎嗪注射液、丹紅注射液，總頻次為56 次；以清熱解毒為主要功效的有痰熱清注射液、醒腦靜注射液，總頻次為7 次?？梢娕R床治療膿毒癥心肌損傷重視扶正與活血兩法，同時，對這些注射劑成分來源中藥的功效類別分析亦發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類與補益類中藥出現(xiàn)頻次居多。

在中藥注射劑應用種類方面，本研究考察的文獻中，出現(xiàn)頻次前3 位的為血必凈注射液（45 次）、參附注射液（19 次）、參麥注射液（16 次）。血必凈注射液是王今達教授根據(jù)膿毒癥“三證三法”辨證，在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上研制的中藥注射劑，其主要功效兼顧活血與解毒，可通過抑制炎性介質(zhì)釋放、拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫等機制發(fā)揮抗炎作用，并可擴張冠狀動脈，雙向調(diào)節(jié)血壓，清除氧自由基，改善心肌能量代謝，對膿毒癥及其包括心肌損傷在內(nèi)的多種并發(fā)癥有明確的治療效果[6]。參附注射液與參麥注射液的主要作用均為益氣固脫，二者共有的成分來源為紅參，而參附注射液含附子偏重助陽，而參麥注射液含麥冬更能養(yǎng)陰。研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可維持炎癥調(diào)節(jié)及氧化應激功能平衡，并促進前列腺素合成及釋放，改善微循環(huán)[7]。參麥注射液能降低炎癥反應，并可維持乳鼠心肌線粒體膜電位，抑制其心肌細胞凋亡[8]。

10 種中藥注射液中，共涉及20 味中藥，使用總頻次為366次。其中頻次第1位的為川芎53次（14.48%），其次是紅花與丹參各48 次（13.11%），再次為赤芍與當歸各45 次（12.30%）。在這5 味高出現(xiàn)頻次的藥物中，僅赤芍為清熱涼血藥，其余4 味均為活血化瘀藥，且對這些中藥的功效類別分布的總結(jié)中亦可發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥出現(xiàn)頻次最多，而這4 味藥中唯一1 味清熱涼血藥赤芍亦有化瘀止痛的作用，可見臨床治療膿毒癥心肌損傷使用的中藥注射劑以含活血化瘀中藥成分者居多，推測與這些成分多能改善心肌血供，增強心血管功能有關(guān)。

藥物屬性方面，溫性藥（7 味）出現(xiàn)頻次最高，為202 次；藥味種類最多的為寒性藥（12 種），總頻次為151 次；五味分布主要集中在辛、苦二味；歸經(jīng)分布主要集中在肝、心二經(jīng)，其后為脾經(jīng)。辛溫藥性善疏通，可宣閉開竅，溫通復陽。膿毒癥心肌損傷病位在心，心主血而藏神，肝藏血而舍魂，肝為心之母。治療膿毒癥心肌損傷用辛溫之品通心肝二經(jīng)之瘀血邪毒，加速毒素的排除，并助心陽復升。而苦寒藥多含生物堿，具有良好的抗炎活性，能抑制膿毒癥炎癥反應，從而減輕心肌損傷[9-10]。

綜上所述，臨床應用中藥注射劑治療膿毒癥心肌損傷重視扶正與活血兩法，血必凈注射液使用頻次較多。本研究僅檢索了國內(nèi)論文數(shù)據(jù)庫中的中文文獻，未納入外文文獻，故資料不全面，對結(jié)果的可靠性和說服力可能造成一定的影響，期待未來范圍更廣、證據(jù)力度更強的薈萃分析。