楊學(xué)敏，隗洪進(jìn)，劉玉華，林懷忠，傘翠平

(東莞市婦幼保健院婦科，東莞 523000)

隨著手術(shù)者對單孔手術(shù)操作經(jīng)驗的不斷積累，單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的越來越廣泛。單孔腹腔鏡手術(shù)的切口隱藏于臍孔與臍周，達(dá)到了接近于無瘢痕的效果[1]。Chong等[2]成功完成了25例單孔腹腔鏡輔助下巨大卵巢囊腫體外剝除術(shù)，而且手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)時間短、囊內(nèi)容物溢出率較傳統(tǒng)腔鏡術(shù)式低，成功的詮釋了巨大盆腔腫物并非單孔腔鏡技術(shù)的絕對禁忌。我科也已成功完成了單孔腹腔鏡治療妊娠合并巨大卵巢腫瘤手術(shù)12例，妊娠結(jié)局滿意，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象及病例基本情況：回顧性分析 2017年11月至2019年12月在我院因妊娠合并巨大卵巢腫瘤采用單孔腹腔鏡行患側(cè)附件切除或腫物剝除的12例患者資料(表1)。年齡22～37歲，平均年齡(26.67±4.16)歲。4例早期妊娠(孕12～13周)，7例中期妊娠(孕14～20周)，1例晚期妊娠(孕29周)；7例初產(chǎn)婦，5例經(jīng)產(chǎn)婦，3例有剖宮產(chǎn)史，均自然妊娠。3例為雙側(cè)卵巢腫物，9例為單側(cè)卵巢腫物；腫物最大中位徑線12 cm(10～20 cm)，1例合并有子宮縱隔，其余均無合并癥。術(shù)前行糖類抗原125A(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)志物檢測，標(biāo)志物明顯增高者或超聲提示惡性腫瘤可能則行核磁共振平掃，術(shù)前嚴(yán)密評估，盡可能判斷卵巢腫物良惡性。術(shù)前1例診斷交界性或者惡性腫瘤，1例性索間質(zhì)瘤，其余均提示囊性腫物。所有患者術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及快速冰凍病理檢查同意書。

2.手術(shù)方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分了解患者病史，對于有手術(shù)史或者考慮子宮內(nèi)膜異位癥的患者擬先切1 cm的切口建立氣腹后置鏡探查，認(rèn)為可以行單孔腹腔鏡則再擴(kuò)大切口置入自制入路通道(Port)。如術(shù)前診斷提示卵巢腫瘤為交界性或者惡性，術(shù)前與患者及家屬充分溝通，根據(jù)術(shù)中探查情況、病理結(jié)果、患者需求制定后續(xù)治療方案。所有孕婦術(shù)前準(zhǔn)備的同時，早孕患者在手術(shù)當(dāng)日晨肌注黃體酮40 mg(廣州白云山明興制藥)，中晚孕患者術(shù)前1天開始靜脈輸液硫酸鎂60 mg(杭州民生藥業(yè))。(2)手術(shù)過程：術(shù)中取平臥位，均采用氣管插管全身麻醉。1例孕29周的晚孕患者采用劍突下縱切口，其余11例均采用經(jīng)臍部切口。沿臍輪正中取長約2～2.5 cm縱向切口，逐層切開臍部入腹腔，置入直徑5 cm切口保護(hù)器和橡膠手套制作的簡易Port[3]。剪開第1、3、5指套的3個指尖，置入2個帶螺紋的5 mm金屬 Trocar和1個帶螺紋的10 mm金屬Trocar，7號絲線捆綁固定，建立氣腹，目標(biāo)壓力10～12 mmHg(圖1)。置入直徑10 mm 30°腹腔鏡鏡頭及加長腹腔鏡器械進(jìn)行探查(圖2)。術(shù)前影像學(xué)診斷良性的囊性腫物行鏡下穿刺吸出囊液后牽出體外，直視下剝除囊腫壁并縫合卵巢后放回腹腔，再次探查沖洗盆腔；對于扭轉(zhuǎn)明顯壞死的腫瘤或者懷疑交界性及低度惡性腫瘤者行患側(cè)附件切除術(shù)，先在蒂部套扎1條10號黑色絲線，結(jié)扎后置入袋內(nèi)，沿著套扎線上緣切除附件經(jīng)切口取出，雙極鉗電凝創(chuàng)面止血；對于實性成分較多的畸胎瘤予完整剝除后置入取物袋內(nèi)取出，卵巢易于牽出則體外縫合。分3層縫合腹部切口，皮膚用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合(圖3)。(3)手術(shù)記錄：術(shù)后記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后24 h疼痛 VAS評分。

表1 12例卵巢腫瘤患者的病例資料

圖1 單孔腹腔鏡簡易Port入路平臺

圖2 單孔腹腔鏡下探查的卵巢腫瘤

圖3 皮內(nèi)縫合后腹部傷口

3.術(shù)后治療：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 24 h，繼續(xù)用黃體酮40 mg每日一次肌肉注射或硫酸鎂60 mg加入500 ml生理鹽水中靜滴安胎治療48～72 h。

4.隨訪：患者復(fù)診及產(chǎn)檢過程中完成圍手術(shù)期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后復(fù)查彩超結(jié)果的隨訪，部分患者未在我院復(fù)診則采用電話及微信隨訪，隨訪至終止妊娠3個月。

二、結(jié)果

1.患者的一般資料

本研究共納入12個病例，其中7例急診手術(shù)，5例擇期手術(shù)?；颊叩哪挲g、孕產(chǎn)次、影像學(xué)診斷等詳見表1。

2.術(shù)中情況

12例患者手術(shù)過程順利，均未中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或者開腹手術(shù)；中位手術(shù)時間 72.5 min(45 min～95 min)，中位出血量10 ml(2 ml～50 ml)；5例患側(cè)附件切除，7例卵巢腫瘤剝除；術(shù)后病理5例成熟性畸胎瘤，3例囊腺瘤，2例黃體囊腫，1例硬化間質(zhì)瘤(顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞混合瘤)，1例交界性粘液性囊腺瘤，后2例術(shù)中未見轉(zhuǎn)移灶，對側(cè)卵巢活檢未見病灶，行患側(cè)附件切除(表2)。

表2 12例患者術(shù)中及術(shù)后情況

3.術(shù)后情況及妊娠結(jié)局

術(shù)后24 h疼痛VAS評分平均(2.17±0.72)分，術(shù)后24小時內(nèi)均有肛門排氣；12例患者7例足月順產(chǎn)、2例足月剖宮產(chǎn)，1例雙胎患者孕34周剖宮產(chǎn)，1例早孕患者術(shù)后3周因個人因素藥物引產(chǎn)，1例早孕合并有縱隔子宮患者術(shù)后難免流產(chǎn)，其他患者術(shù)后未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、感染、臍疝等并發(fā)癥(表2)；隨訪至妊娠終止后3個月，復(fù)查彩超均未見復(fù)發(fā)；12例患者均腹部切口愈合良好，未見明顯瘢痕。

三、討論

妊娠合并附件腫物發(fā)生率約4.1%，多為黃體囊腫或功能性囊腫，孕16周前多可自行消失，手術(shù)患者的病理類型以成熟性畸胎瘤最多見，約50%左右，其次為黏液性、黃體囊腫[4-5]。孕期卵巢囊腫如果持續(xù)到孕中期且大于10 cm、有癥狀的或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)懷疑惡性腫瘤應(yīng)手術(shù)治療[6]，本文的所有患者均符合以上手術(shù)指征。手術(shù)的目的在于排除惡性病變，防止孕期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或破裂而引起急腹癥。建議在妊娠14～18周進(jìn)行手術(shù)較安全，此時子宮敏感性低，流產(chǎn)率低；子宮大小適中，可選擇經(jīng)臍切口，減少瘢痕形成；附件隨子宮增大而上升，易于將腫物牽出體外操作，縮短手術(shù)時間。

單孔腹腔鏡手術(shù)可減少或隱藏手術(shù)瘢痕、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)將手術(shù)切口隱藏于人類先天殘留的自然瘢痕，具有突出的美容優(yōu)勢[1]。任月芳等[7]的病例對照研究顯示妊娠期卵巢囊腫經(jīng)單孔免氣腹腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短且腹壁切口更小。文獻(xiàn)報道對于婦科附件手術(shù)，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后各時間點VAS評分、住院時間等均無顯著差異[8-9]。本文的12例患者術(shù)后24 h內(nèi)均已肛門排氣，術(shù)后24 h疼痛VAS評分平均(2.17±0.72)分，不再需要止痛藥物。目前關(guān)于經(jīng)單孔腹腔鏡妊娠期附件手術(shù)更多的是個案報道[10]及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，臺灣Tsai等[11]人2013年報道了早孕期卵巢囊腫合并蒂扭轉(zhuǎn)成功經(jīng)單孔腹腔鏡行完整囊腫剝除的個案，認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)對于孕期附件手術(shù)具有可行性。2019年陳敏等[12]報道了8例單孔腹腔鏡輔助下妊娠合并卵巢囊腫體外剝除術(shù)，均無并發(fā)癥發(fā)生且均足月分娩，切口美觀。本文的12例患者術(shù)后傷口愈合良好，疤痕不明顯，除了1例有縱隔子宮合并癥的患者，其余11例均在術(shù)后3～4 d出院。

孕期手術(shù)在解決母體問題的同時要顧及胎兒的安全，盡量縮短手術(shù)時間是手術(shù)的原則之一。朱誠程等[13]報道了4例中孕期免氣單孔腹腔鏡下直徑6～10 cm卵巢腫瘤剝除術(shù)，認(rèn)為中孕期單孔腹腔鏡安全可行。傳統(tǒng)的腔鏡在孕期手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，氣管插管全麻對孕期也是安全的。本文的12例手術(shù)均在全麻下順利進(jìn)行，所有病例均是直徑≥10 cm的巨大卵巢腫瘤；其中有5例病理為畸胎瘤，3例囊腺瘤，2例黃體囊腫，1例交界性腫瘤、1例低度惡性腫瘤。主刀醫(yī)生均是腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，根據(jù)囊腫的性質(zhì)，可采用鏡下穿刺吸囊液后體外剝除縫合[14]、蒂部套扎后置入袋內(nèi)切除取出以及鏡下剝除后置入取物袋內(nèi)取出，對于早孕患者經(jīng)臍部傷口牽出腫物困難則行腔鏡下縫合，腫物易于牽出則體外縫合后放回腹腔。腹部切口為開放術(shù)口，取標(biāo)本快捷，對實性成分較多的畸胎瘤更具有優(yōu)勢，大大縮短了取瘤時間并減少了囊內(nèi)物溢出的可能，遵循了無瘤原則。根據(jù)腫物的性質(zhì)、是否扭轉(zhuǎn)壞死，采用多種術(shù)式靈活應(yīng)對，從而使得單孔腹腔鏡治療孕期巨大腫物成為可能，也進(jìn)一步拓展了單孔腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥[1]。臨床上局麻單孔腹腔鏡手術(shù)用于輸卵管絕育也有可觀數(shù)據(jù)的觀察結(jié)果[15]，也是對單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的延伸。

對于有剖宮產(chǎn)史的患者如果采用開腹手術(shù)，短期內(nèi)再次剖宮產(chǎn)對孕婦的創(chuàng)傷較大；傳統(tǒng)多孔腔鏡手術(shù)在穿刺氣腹針及Trocar時有可能傷及增大的子宮。采用單孔手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對孕期附件手術(shù)是個好的選擇。目前臨床上報道的妊娠期卵巢腫瘤手術(shù)多為早孕和中孕病例[3]，本文12例患者4例為早期妊娠，7例中期妊娠，1例晚期妊娠，均為巨大卵巢腫瘤，腫物直徑10～20 cm，其中1例孕29周患者宮底已平臍，采用了劍突下縱切口順利進(jìn)行了單孔腹腔鏡手術(shù)。單孔腹腔鏡采用開放手術(shù)切口，直視下置入簡易Port再建立氣腹，不易傷及子宮，有效克服了傳統(tǒng)腔鏡的弊端。

目前市場上一體成型的一次性腹壁Port價格在4 000～8 000元之間[16]，臨床上自制Port可滿足Ⅱ～Ⅲ級手術(shù)中等難度單腹腔鏡手術(shù)的需要，自制Port的成本主要在于切口擴(kuò)張器，約300元，這大大降低了患者的支出，增加了單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床可操作性。

總之，全麻下單孔腹腔鏡技術(shù)在妊娠合并巨大卵巢腫瘤的治療中，能夠縮短術(shù)中氣腹時間，且術(shù)后母胎不良結(jié)局發(fā)生率低，術(shù)后腹部切口疼痛減輕，減少麻醉藥物使用量，建立氣腹及Trocar置入更安全，自制簡易Port不增加患者支出，且有臍部瘢痕隱藏、美觀等優(yōu)勢。綜上所述，單孔腹腔鏡治療妊娠合并巨大卵巢腫瘤安全、可行，具有良好的應(yīng)用前景。