孫陽陽 ，隋萍，劉曉紅，董玉嬌，王婭楠

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊261000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.護(hù)理部；b.心內(nèi)科，山東 濰坊261031）

急性冠脈綜合征的特征為起病急、病情快、病死率 高，發(fā)生不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events, MACE）的概率大[1]。 關(guān)于不良心血管事件至今沒有一個(gè)明確的定義，相關(guān)文獻(xiàn)和資料顯示[2]，目前臨床應(yīng)用最廣泛的不良心血管事件主要包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （percu-taneous coronary intervention，PCI）是指用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法[3-4]，目前已成為治療冠心病的主要手段， 但PCI 術(shù)只能機(jī)械性地改變冠狀動(dòng)脈管腔的幾何形態(tài)， 沒有消除導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素， 患者術(shù)后仍有再發(fā)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。 因此，本研究在探究其發(fā)生危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， 旨在預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生不良心血管事件的發(fā)生率，為監(jiān)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生和疾病的一級(jí)預(yù)防提供評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2017 年6 月—2018 年5 月濰坊市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科診斷為急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后1 年隨訪的271 例患者的病歷資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為急性冠脈綜合征，并接受PCI 術(shù)治療1 年隨訪復(fù)查的患者。 （2）年齡＞18 周歲的患者。 （3）住院期間無主要臨床并發(fā)癥，如心肌梗死、心絞痛、靶病變血管重建。 （4）病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，惡性腫瘤、精神障礙的患者。 （2）入院時(shí)已發(fā)生心源性休克。 將入選的271 例患者按照隨訪時(shí)間的先后順序進(jìn)行分組[7-8]，按照7∶3 的比例分為模型組和驗(yàn)證組，即先進(jìn)入研究過程的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的前70%的病例資料作為模型組， 后進(jìn)入研究的30%的病例資料為驗(yàn)證組。模型組用于構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，驗(yàn)證組用于驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。 模型組有190 例患者，有61例發(fā)生不良心血管事件，不良心血管事件的發(fā)生率為32.1%；驗(yàn)證組有81 例患者，有28 例發(fā)生不良心血管事件，不良心血管事件的發(fā)生率為35%。 收集的271 例患者中共有89 例（32.8%）患者發(fā)生不良心血管事件。其中心絞痛復(fù)發(fā)42 例（47.2%），非致命性心肌梗死12 例（13.5%），充血性心力衰竭9 例（10.1%），嚴(yán)重心律失常14 例（15.7%）， 再次血運(yùn)重建10 例（11.2%），心源性死亡2 例（2.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素調(diào)查表 在征得所調(diào)查醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門的同意后，研究者在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)分析[9-11]的基礎(chǔ)上， 結(jié)合臨床專家和護(hù)理專家的意見確定基本資料的具體觀察指標(biāo)， 通過自設(shè)患者資料調(diào)查表由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料的收集，（1）一般情況：年齡、性別、住院時(shí)間、左主干病變、急性冠脈綜合征的類型、心功能分級(jí)、心率、收縮壓、冠心病年限；（2）既往史以及臨床合并癥：吸煙史、冠心病史、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病病史、COPD 病史、腦血管病史、腎功能不全、支架植入個(gè)數(shù)、院外心臟驟停；（3）實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、膽固醇、尿酸、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、腦鈉肽、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、射血分?jǐn)?shù)值、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差;用藥管理：術(shù)后口服抗凝藥物的時(shí)間。其中合并癥相關(guān)的診斷均是醫(yī)師按其臨床標(biāo)準(zhǔn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查或其他相關(guān)診斷方法所確診的疾病。

1.2.2 資料收集方法 研究人員從病案室調(diào)取資料，提取關(guān)鍵詞為對(duì)疾病主要診斷為“急性冠脈綜合征”或“藥物洗脫支架”等患者的病例資料進(jìn)行篩查，登錄病例隨訪系統(tǒng)， 篩選診斷為急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年隨訪的患者， 研究小組成員使用自行設(shè)計(jì)的資料調(diào)查表對(duì)所需要的病歷資料進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查后由專人保管并對(duì)5%～10%的患者數(shù)據(jù)資料進(jìn)行核查，另一研究人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （維醫(yī)附醫(yī)倫研2020 第10號(hào)），研究人員在資料收集的過程中嚴(yán)格遵循資料保密原則。

1.3 觀察終點(diǎn)事件 觀察終點(diǎn)事件為PCI 術(shù)后1年發(fā)生不良心血管事件； 不良心血管事件包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)， 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)及四分位數(shù)進(jìn)行描述，并采用秩和檢驗(yàn)；對(duì)模型組進(jìn)行單因素分析，將P＜0.05 的變量納入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析， 逐步向前法篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型得分，并采用ROC 曲線分析該模型的約登指數(shù)（Youden index，YI）、臨界值、敏感性及特異性[12]，并將81 例驗(yàn)證組患者對(duì)模型的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行驗(yàn)證。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析 見表1。

表1 急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析（n=190）

續(xù)表1

從表1 可見： 將模型組190 例患者分為發(fā)生不良心血管事件組和未發(fā)生不良心血管事件組，有61例患者發(fā)生不良心血管事件， 不良心血管事件發(fā)生率為32.1%， 采用單因素分析比較模型組發(fā)生不良心血管事件和未發(fā)生不良心血管事件患者的基礎(chǔ)資料及臨床資料等變量的差異， 由分析得， 左主干病變、高血壓、吸煙史、支架植入個(gè)數(shù)、低密度脂蛋白、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、糖尿病、冠心病年限等9 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素與急性冠脈綜合征患者不良心血管事件的發(fā)生與否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素分析 在模型組中，以是否發(fā)生不良心血管事件作為因變量， 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素（左主干病變、高血壓、吸煙史、支架植入個(gè)數(shù)、低密度脂蛋白、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、糖尿病和冠心病年限）作為自變量，納入到二元Logistic 回歸中進(jìn)行分析， 變量賦值如見表2。 Logistic 回歸結(jié)果表明，左主干病變、高血壓、吸煙史、支架植入個(gè)數(shù)、低密度脂蛋白、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最終建立預(yù)測(cè)模型為P=ex/（1+ex），其中e 為自然對(duì)數(shù)，X=-7.476+2.352×左主干病變的賦值+2.061×高血壓的賦值+1.479×吸煙史的賦值+1.036×支架植入個(gè)數(shù)的賦值+3.526×低密度脂蛋白的賦值+1.096×中性粒細(xì)胞的賦值-0.487×血紅蛋白的賦值，見表3。

表2 急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件影響因素變量賦值

表3 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生不良心血管事件的Logistic 回歸結(jié)果

2.3 ROC 曲線對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 本研究采用ROC 曲線下面積對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，見圖1。以約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)概率P 作為最佳臨界值。 ROC 曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)， 當(dāng)曲線下面積為0.5～0.7 時(shí)， 表示診斷價(jià)值低；當(dāng)曲線下面積為0.7～0.9 時(shí)表示預(yù)測(cè)效果中等，預(yù)測(cè)效果可接受；當(dāng)面積＞0.9 時(shí)，表示預(yù)測(cè)效果極好[13]。 所建立的評(píng)估模型在檢測(cè)樣本中最終測(cè)得風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.718 （95%CI：0.629～0.807，P＜0.001），此時(shí)最大約登指數(shù)為0.420，以最大約登指數(shù)0.420 選取最佳臨界值，即0.867，靈敏度為62.3%，特異度為79.7%，模型的預(yù)測(cè)效能在中等水平，說明該模型對(duì)不良心血管事件有較好的判別能力，實(shí)用價(jià)值較高，可用于急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。

圖1 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的ROC 曲線圖

2.4 急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型臨床驗(yàn)證效果分析 將81 例驗(yàn)證組患者納入模型對(duì)模型的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行驗(yàn)證，根據(jù)本預(yù)測(cè)模型的公式：P=ex/（1+ex），X=-7.476+2.352×左主干病變的賦值+2.061×高血壓的賦值+1.479×吸煙史的賦值+1.036×支架植入個(gè)數(shù)的賦值+3.526×低密度脂蛋白的賦值+1.096×中性粒細(xì)胞的賦值－0.487×血紅蛋白的賦值，當(dāng)P≥0.867 時(shí)認(rèn)為患者會(huì)發(fā)生不良心血管事件。 本模型預(yù)測(cè)23 例會(huì)發(fā)生不良心血管事件，58 例不會(huì)發(fā)生不良心血管事件；實(shí)際發(fā)生不良心血管事件有28 例， 不會(huì)發(fā)生不良心血管事件有53例。 繪制驗(yàn)證組ROC 曲線，ROC 曲線下面積為0.756（95%CI：0.682～0.830，P＜0.001，如圖1 所示），靈敏度為89.5%，特異度為85%，準(zhǔn)確率為81.4%，表示此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 討論

3.1 建立急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義 本研究結(jié)果顯示，271 例患者患者中共有89 例患者發(fā)生不良心血管事件，可能與患者的健康意識(shí)、生活方式、用藥管理以及院內(nèi)健康教育等有關(guān)。 既往關(guān)于急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的研究多局限于危險(xiǎn)因素的探究[14-15]，尚無相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，這對(duì)于臨床預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生、發(fā)展仍然有較大發(fā)展空間。 依據(jù)預(yù)測(cè)模型對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期識(shí)別并提前干預(yù)， 有利于降低急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率， 改善預(yù)后及生存質(zhì)量， 降低患者及家屬的各種負(fù)擔(dān)與負(fù)性情緒，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

3.2 急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 左主干病變 本研究結(jié)果顯示， 左主干血管病變是急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 左主干病變發(fā)生不良心血管事件的概率是其他血管病變發(fā)生不良心血管事件的8.065 倍。 分析原因：左主干血管支配供應(yīng)心肌范圍廣泛，提供左心室約70%的供血，左主干病變患者心肌在長(zhǎng)時(shí)間供血不充分條件下易出現(xiàn)心律失常和心功能減退現(xiàn)象，雖然在介入治療中能夠獲益，但是與其存在的高風(fēng)險(xiǎn)相比加之基礎(chǔ)疾病的影響[16]，極易發(fā)生不良心血管事件。因此，提示充分地做好術(shù)前與術(shù)后評(píng)估，最大程度降低PCI 術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，獲得滿意的療效。

3.2.2 高血壓 本研究結(jié)果顯示，有高血壓的患者發(fā)生不良心血管事件的概率是無高血壓患者的1.944倍。分析原因：高血壓的患者動(dòng)脈壁受到持續(xù)高壓的沖擊，易損傷血管內(nèi)皮，使得斑塊容易破裂，另外，血壓控制異常使得體內(nèi)形成的栓子游走， 出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再狹窄的機(jī)率升高[17]；因此，PCI 患者術(shù)后應(yīng)重視血壓的持續(xù)檢測(cè)與控制，尤其是合并有高血壓的患者，術(shù)后應(yīng)使血壓控制在合理范圍內(nèi)，降低其對(duì)靶器官的損害，進(jìn)而減少不良心血管事件的發(fā)生，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

3.2.3 吸煙史 本研究結(jié)果顯示，有吸煙史的患者發(fā)生不良心血管事件的概率是無吸煙史患者的2.226倍。分析原因：吸煙不僅與冠心病的發(fā)生率和病死率有關(guān)，還嚴(yán)重影響著PCI 患者的預(yù)后，Eagle 等[18]證實(shí)，血管重建術(shù)后繼續(xù)吸煙的患者，其不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較戒煙患者大幅增加， 且心絞痛發(fā)作和再住院率也明顯增加。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心的對(duì)患者講解吸煙的危害并鼓勵(lì)患者戒煙， 減少PCI 術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生。

3.2.4 支架植入個(gè)數(shù) 多枚支架植入是支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素， 即PCI 術(shù)中植入支架的數(shù)目越多， 不良心血管事件的發(fā)生率可能會(huì)越高； 因此護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者長(zhǎng)期口服抗凝降血脂藥物，保護(hù)好支架血管，提高患者的自我管理能力，降低支架及危險(xiǎn)因素因素對(duì)血管內(nèi)皮造成的損害。

3.2.5 低密度脂蛋白 低密度脂蛋白與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)，是防治心腦血管疾病的首要目標(biāo)，是發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高基線水平的低密度脂蛋白存在更嚴(yán)重的糖、 脂代謝異常，PCI 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)度更高。 因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者血脂水平和醫(yī)囑，告知患者按時(shí)按量服用降脂藥物以及日常飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)降低血脂的必要性，提高患者的健康意識(shí)，保持健康的生活方式。

3.2.6 中性粒細(xì)胞 本研究結(jié)果顯示， 中性粒細(xì)胞是急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因：中性粒細(xì)胞與動(dòng)脈僵硬度有關(guān)，中性粒細(xì)胞偏高容易引起對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，加速動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化、血栓的生成。 因此，臨床護(hù)士應(yīng)叮囑患者多喝水、清淡飲食，遵醫(yī)囑給予藥物治療并定時(shí)復(fù)查血常規(guī)。

3.2.7 血紅蛋白 血紅蛋白水平是引起不良心血管事件的重要因素。 研究顯示[19-20]，貧血組不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于非貧血組， 且隨著貧血的加重，不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高。 分析原因：對(duì)急性冠脈綜合征患者而言， 冠狀動(dòng)脈阻塞通常不是完全閉塞， 心肌供氧和耗氧之間的平衡決定了死亡和再發(fā)缺血的發(fā)生率。因此，臨床護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素類食物并根據(jù)患者的癥狀和醫(yī)囑給予藥物和輸血治療。

3.3 研究的創(chuàng)新性和局限性 本研究構(gòu)建了急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， 在一定程度上補(bǔ)充了既往風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具缺乏的空白， 并且預(yù)測(cè)模型資料數(shù)據(jù)獲取簡(jiǎn)單、方便，可為臨床預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生提供參考。研究局限性在于在小樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證中，因驗(yàn)證樣本量較小， 更準(zhǔn)確的實(shí)際預(yù)測(cè)效果有待大樣本臨床實(shí)踐得出。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建了急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1年發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， 該模型具有良好的預(yù)測(cè)效果， 對(duì)可能發(fā)生PCI 術(shù)后不良心血管事件的危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和預(yù)判， 并做出準(zhǔn)確識(shí)別和及時(shí)處理， 為監(jiān)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生和疾病的一級(jí)預(yù)防提供評(píng)估工具， 對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)開展風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義。