蔡道廣?林飛鶴?蔡伯基?謝春發(fā)

【摘要】目的 探討輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。方法 納入因輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)并留置雙J管的住院患者作為研究對(duì)象，收集患者臨床資料，檢查雙J管附壁結(jié)石形成情況，先后使用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析篩選輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共納入285例患者，其中雙J管附壁結(jié)石形成者49例（發(fā)生率17.2%）。結(jié)石陽(yáng)性組中高尿酸血癥、蛋白尿、尿紅細(xì)胞陽(yáng)性、尿白細(xì)胞陽(yáng)性、尿結(jié)晶陽(yáng)性和留置時(shí)間> 4周者所占比例均高于結(jié)石陰性組（P均< 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，高尿酸血癥（OR = 2.198，P = 0.036）、蛋白尿（OR = 2.017，P = 0.029）和雙J管留置時(shí)間> 4周（OR = 2.426，P = 0.015）是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高尿酸血癥、蛋白尿和留置時(shí)間延長(zhǎng)是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，臨床中需對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的患者采取積極的預(yù)防措施，以避免雙J管附壁結(jié)石所帶來(lái)的不良后果。

【關(guān)鍵詞】雙J管;附壁結(jié)石;輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;危險(xiǎn)因素

Risk factors for formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy Cai Daoguang， Lin Feihe， Cai Boji， Xie Chunfa. Department of Urology， Chenghai District Peoples Hospital of Shantou City， Shantou 515800， China

Corresponding author， Cai Daoguang， E-mail： 12272315@ qq. com

【Abstract】Objective To analyze the risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy and provide a theoretical basis for clinical prevention. Methods Patients who underwent ureteroscopy in our department due to ureteral calculi and indwelled double J stent from January 2018 to September 2019 were recruited in this study. The clinical data of patients were collected and the formation of encrustation on double J stent was observed. The risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy were identified by chi-square test or rank sum test and multivariate logistic regression analysis. Results A total of 285 patients were included， including 49 patients （17.2%） with encrustation on double J stent. In the encrustation positive group， the proportion of patients with hyperuricemia， proteinuria， urine red blood cell positive， urine leukocyte positive， urine crystal positive and indwelling time>4 weeks was significantly higher compared with that in the encrustation negative group （all P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that hyperuricemia （OR = 2.198， P = 0.036）， proteinuria （OR = 2.017， P = 0.029） and indwelling time > 4 weeks （OR = 2.426， P = 0.015） were the independent risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy. Conclusion Hyperuricemia， proteinuria and prolonged indwelling time are the independent risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy.

【Key words】Double J stent;Encrustation;Ureteroscopy;Ureteral calculus;Risk factor

自1987年Finney等首次報(bào)道輸尿管支架管（雙J管）的臨床應(yīng)用以來(lái)，雙J管在泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用，尤其在泌尿系結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可充分引流尿液、促進(jìn)排石并避免形成“石街”[1-4]。但留置雙J管會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，包括下尿路癥狀、血尿、泌尿系統(tǒng)感染以及形成附壁結(jié)石等[2， 5]。附壁結(jié)石導(dǎo)致的雙J管拔除困難是最嚴(yán)重且十分棘手的并發(fā)癥[6-7]。目前導(dǎo)致雙J管形成附壁結(jié)石的危險(xiǎn)因素尚不明確，因此難以很好地進(jìn)行預(yù)防管理。本研究選取了285例因輸尿管結(jié)石在我院行輸尿管鏡手術(shù)并留置雙J管的患者，探討輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年9月因輸尿管結(jié)石在我科住院行輸尿管鏡手術(shù)并留置雙J管的患者作為研究對(duì)象，術(shù)后留置的雙J管均為蘇州華盛公司生產(chǎn)的5 Fr、26 cm雙J管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整;②輸尿管畸形、狹窄、息肉;③留置雙J管期間服用預(yù)防結(jié)石藥物（如枸櫞酸鹽等）。本研究方案已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、臨床資料收集及分組

收集患者以下臨床資料：①基本情況，包括性別、年齡;②結(jié)石情況，包括結(jié)石部位、直徑、CT值;③血液檢驗(yàn)指標(biāo)（術(shù)前），包括血鈣、血磷、血尿酸、血尿素氮、血清肌酐;④尿液指標(biāo)指標(biāo)（術(shù)前），包括尿pH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿管型、尿結(jié)晶;⑤雙J管留置時(shí)間。

三、雙J管附壁結(jié)石判斷

通過(guò)膀胱鏡將雙J管拔除后，由2位泌尿外科醫(yī)師分別評(píng)估雙J管表面是否形成結(jié)石，當(dāng)2位醫(yī)師均認(rèn)為陽(yáng)性時(shí)判定為附壁結(jié)石形成。根據(jù)結(jié)石評(píng)估結(jié)果分為結(jié)石陽(yáng)性組與結(jié)石陰性組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值 ～ 最大值）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。以納入研究患者的雙J管附壁結(jié)石形成情況作為分組因素（因變量），性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、血鈣、血磷、血尿酸、血尿素氮、血清肌酐、尿pH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿管型、尿結(jié)晶和留置時(shí)間作為分類(lèi)因素（自變量），分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況

本研究共納入285例輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管患者，其中男169例、女116例，年齡56（19 ～ 82）歲，雙J管留置時(shí)間27（15 ～ 58）d。納入研究的患者中，雙J管附壁結(jié)石形成者49例，發(fā)生率為17.2%。

二、輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的單因素分析

單因素分析顯示，結(jié)石陽(yáng)性組中高尿酸血癥（血尿酸男> 428 μmol/L、女> 357 μmol/L）、蛋白

尿（尿蛋白陽(yáng)性）、尿紅細(xì)胞陽(yáng)性、尿白細(xì)胞陽(yáng)性、尿結(jié)晶陽(yáng)性和雙J管留置時(shí)間> 4周者所占比例均高于結(jié)石陰性組（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

三、輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的多因素Logistic回歸分析

以患者的雙J管附壁結(jié)石形成情況作為因變量，將經(jīng)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（血尿酸、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿結(jié)晶和留置時(shí)間）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高尿酸血癥（OR = 2.198，P = 0.036）、蛋白尿（OR = 2.017，P = 0.029）和雙J管留置時(shí)間> 4周（OR = 2.426，P = 0.015）是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

討論

目前針對(duì)輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石的預(yù)防手段較為有限[8]。國(guó)外研究集中于通過(guò)改進(jìn)雙J管制作材料及制作工藝，以及通過(guò)在雙J管表面增加藥物涂層如抗菌水凝膠和肝素涂層以預(yù)防附壁結(jié)石形成，但這些藥物涂層雙J管尚未在臨床中普及使用[9-11]。國(guó)內(nèi)研究則更注重通過(guò)口服藥物來(lái)進(jìn)行預(yù)防，多項(xiàng)研究顯示枸櫞酸鹽可有效減少雙J管附壁結(jié)石的形成[12-13]。其作用機(jī)制包括：①直接抑制尿液中結(jié)晶聚集和生長(zhǎng)的過(guò)程;②枸櫞酸離子與鈣離子結(jié)合力遠(yuǎn)高于草酸根離子，從而使草酸鈣過(guò)飽和析出減少;③可通過(guò)堿化尿液增加尿酸溶解度，減少尿酸結(jié)晶析出。然而，枸櫞酸鹽可引起胃腸道不適，且使用過(guò)程中需根據(jù)患者尿液pH值調(diào)整藥量、用法較復(fù)雜，不宜對(duì)所有置管患者推廣使用，尤其是要考慮基層醫(yī)院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和依從性等問(wèn)題。因此，篩選輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，以識(shí)別“高危”患者并進(jìn)行選擇性的藥物預(yù)防，具有較大的臨床意義。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的概率隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，在6周以?xún)?nèi)拔除雙J管的附壁結(jié)石發(fā)生率為9.2%～26.8%，6～12周拔除的結(jié)石發(fā)生率為47.5% ～ 56.9%，超過(guò)12周拔除的發(fā)生率為75.9% ～ 76.3% [14-15]。雖然指南中建議輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管2周即可拔除，但在基層醫(yī)院適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間可能是更加安全可靠的選擇。本研究納入患者的雙J管留置時(shí)間為15 ～ 58 d不等，其中留置時(shí)間超過(guò)4周形成附壁結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)是留置時(shí)間不超過(guò)4周的2.426倍，這一結(jié)果也支持了雙J管留置時(shí)間是附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)。因此，在保證治療效果的前提下應(yīng)盡可能地縮短雙J管留置時(shí)間，以減少附壁結(jié)石的形成。在輸尿管鏡取石術(shù)后一般留置雙J管1 ～ 2周，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后一般留置2 ～ 4周，而對(duì)于術(shù)中輸尿管有損傷（如穿孔或形成假道）、行輸尿管瘢痕狹窄擴(kuò)張或內(nèi)切術(shù)等情況，則需要留置更長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)這類(lèi)患者更需要預(yù)防附壁結(jié)石的形成[16]。

本研究顯示，高尿酸血癥是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。研究表明，高尿酸血癥患者泌尿系結(jié)石的發(fā)生率高于血尿酸正常者，并呈現(xiàn)濃度依賴(lài)模式[17-18]。高尿酸血癥患者由于尿酸鹽結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小管損傷、分泌銨鹽減少，使得尿液呈酸化狀態(tài)，當(dāng)尿pH < 5.5時(shí)，尿酸處于非解離狀態(tài)，一旦出現(xiàn)過(guò)飽和便可形成尿酸結(jié)石;同時(shí)，尿液中形成的尿酸鈉還可通過(guò)誘導(dǎo)異質(zhì)成核和降低鈣結(jié)石抑制因子活性等方式，促進(jìn)草酸鈣結(jié)石的形成[19-20]。我們推測(cè)，高尿酸血癥正是通過(guò)上述機(jī)制使得輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管的高尿酸血癥患者，除了常規(guī)預(yù)防手段，還應(yīng)注意飲食控制，必要時(shí)服用減少尿酸形成的藥物，如別嘌醇和非布司他等，以避免雙J管附壁結(jié)石的形成。值得注意的是，雙J管附壁結(jié)石的成分與原發(fā)結(jié)石成分并不一致。原發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石以草酸鈣為主，而雙J管附壁結(jié)石以尿酸、尿酸鹽為主[21-23]。雖然其原因和機(jī)制尚不明確，但這提示雙J管附壁結(jié)石的預(yù)防應(yīng)以尿酸及尿酸鹽結(jié)石為重點(diǎn)，需注意內(nèi)分泌和代謝疾病的治療。

本研究還提示，蛋白尿也是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一。目前比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，雙J管附壁結(jié)石的形成繼發(fā)于雙J管表面的生物膜，而生物膜的形成始于尿蛋白通過(guò)靜電作用吸附于雙J管表面[4， 24-25]。由于尿蛋白攜帶正電荷，可吸附攜帶負(fù)電荷的結(jié)晶體，從而使結(jié)晶體在雙J管表面聚集，最終形成附壁結(jié)石[26]。

既往關(guān)于雙J管附壁結(jié)石形成影響因素的研究提示，患者高齡或低齡、術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)前血尿和尿結(jié)晶陽(yáng)性也是可能的危險(xiǎn)因素[27-29]。但在本研究中，附壁結(jié)石陽(yáng)性組與陰性組患者的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿結(jié)晶3個(gè)因素雖然在單因素分析時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)納入多因素Logistic回歸模型后不再具有相關(guān)性，提示這些差異可能是由混雜因素引起。我們必須認(rèn)識(shí)到，不同研究間的結(jié)果差異可能是由于地區(qū)差異、樣本量大小等因素導(dǎo)致的，因此未來(lái)需要多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)以提供更加準(zhǔn)確的理論證據(jù)。此外，本研究雖篩選出輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，但未能建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并確定干預(yù)界值，這也是本研究的局限性，有待進(jìn)一步研究加以解決。

綜上所述，高尿酸血癥、蛋白尿和留置時(shí)間延長(zhǎng)是輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中需對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的患者采取積極的預(yù)防措施，如口服枸櫞酸鹽等，以避免雙J管附壁結(jié)石所帶來(lái)的不良后果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Feneley RC， Hopley IB， Wells PN. Urinary catheters： history， current status， adverse events and research agenda. J Med Eng Technol， 2015， 39（8）：459-470.

[2] Beysens M， Tailly TO. Ureteral stents in urolithiasis. Asian J Urol， 2018， 5（4）：274-286.

[3] Sali GM， Joshi HB. Ureteric stents： overview of current clinical applications and economic implications. Int J Urol， 2020， 27 （1）：7-15.

[4] 羅建斌，陳國(guó)強(qiáng)，張閩杰， 曾智輝.孕期輸尿管結(jié)石并腎絞痛的輸尿管鏡腔內(nèi)置雙J管療效分析. 新醫(yī)學(xué)， 2014， 45（10）：687-690.

[5] Lange D， Bidnur S， Hoag N， Chew BH. Ureteral stent-associated complications：where we are and where we are going. Nat Rev Urol，2015， 12（1）：17-25.

[6] Thomas A， Cloutier J， Villa L， Letendre J， Ploumidis A， Traxer O. Prospective analysis of a complete retrograde ureteroscopic technique with golmium laser stent cutting for management of encrusted ureteral stents. J Endourol， 2017， 31（5）：476-481.

[7] Talwar R， Benson M， Fam M， Bargman V， Patel NN. The open approach to severe stent encrustation： a consecutive case series. Urology， 2017， 99：e1-e3.

[8] 石兵，趙凡，曹益方， 傅駿，馬寅鋒，呂伯東.輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥的藥物預(yù)防與治療研究進(jìn)展. 浙江醫(yī)學(xué)， 2017， 39（12）：1039-1041.

[9] Mosayyebi A， Manes C， Carugo D， Somani BK. Advances in ureteral stent design and materials. Curr Urol Rep， 2018， 19 （5）：35.

[10] Singha P， Locklin J， Handa H. A review of the recent advances in antimicrobial coatings for urinary catheters. Acta Biomater， 2017， 50：20-40.

[11] Belfield K， Chen X， Smith EF， Ashraf W， Bayston R. An antimicrobial impregnated urinary catheter that reduces mineral encrustation and prevents colonisation by multi-drug resistant organisms for up to 12 weeks. Acta Biomater， 2019， 90：157-168.

[12] 苗福啟，許長(zhǎng)寶，褚校涵.枸櫞酸鉀緩釋片預(yù)防輸尿管軟鏡術(shù)后輸尿管支架管附壁結(jié)石的療效.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 34（6）：1006-1009.

[13] Li Z， Sheng Y， Wang S， Liu Z， Xia B， Wang J. Effect of potassium sodium hydrogen citrate granules on preventing adherent stones on ureteral stent after retrograde intrarenal surgery. World J Urol， 2020 Jul 3. doi： 10.1007/s00345-020-03340-7. Epub ahead of print.

[14] Kawahara T， Ito H， Terao H， Yoshida M， Matsuzaki J. Ureteral stent encrustation， incrustation， and coloring： morbidity related to indwelling times. J Endourol， 2012， 26（2）：178-182.

[15] el-Faqih SR， Shamsuddin AB， Chakrabarti A， Atassi R， Kardar AH， Osman MK， Husain I. Polyurethane internal ureteral stents in treatment of stone patients： morbidity related to indwelling times. J Urol， 1991， 146（6）：1487-1491.

[16] 那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 孫光. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)：2014版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：148-150.

[17] Kim S， Chang Y， Yun KE， Jung HS， Lee SJ， Shin H， Ryu S. Development of nephrolithiasis in asymptomatic hyperuricemia： a cohort study. Am J Kidney Dis， 2017， 70（2）：173-181.

[18] Oh J， Choi S， Ku B， Hong SC， Kim YJ， Koo BS， Kim YG， Lee CK， Yoo B. SAT0522 the association between uric acid level and urolithiasis on ultrasonography. Ann Rheum Dis， 2014， 73（Suppl 2）：780.

[19] 諶琦， 李月紅， 李建興. 泌尿系結(jié)石與代謝性疾病的相關(guān)性. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2018， 23（8）：633-635.

[20] 李坤，郭豐富.代謝綜合征與尿酸結(jié)石關(guān)系的研究進(jìn)展.泌尿外科雜志（電子版）， 2019， 11（2）：23-27.

[21] 何群， 張曉春， 那彥群. 284例泌尿系結(jié)石成分分析與代謝評(píng)價(jià).中華泌尿外科雜志，2005， 26（11）：42-45.

[22] 柳成孟，陶學(xué)庭，丁錦，陳娟. 雙J管沉積結(jié)石與尿液成分的關(guān)系. 臨床與病理雜志， 2019， 39（7）：1508-1512.

[23] 李云龍，白先忠，莫曾南，張新華，易延華，韓冰. 尿石標(biāo)本及雙“J”管沉著結(jié)石的化學(xué)成分分析. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2006， 11（6）：336-337.

[24] Kram W， Buchholz N， Hakenberg OW. Ureteral stent encrustation： pathophysiology. Arch Esp Urol， 2016， 69（8）：485-493.

[25] Zumstein V， Betschart P， Albrich WC， Buhmann MT， Ren Q， Schmid HP， Abt D. Biofilm formation on ureteral stents - incidence， clinical impact， and prevention. Swiss Med Wkly， 2017， 147：w14408.

[26] Elwood CN， Lo J， Chou E， Crowe A， Arsovska O， Adomat H， Miyaoka R， Tomlinson-Guns E， Monga M， Chew BH， Lange D. Understanding urinary conditioning film components on ureteral stents： profiling protein components and evaluating their role in bacterial colonization. Biofouling， 2013， 29（9）：1115-1122.

[27] Sighinolfi MC， Sighinolfi GP， Galli E， Micali S， Ferrari N， Mofferdin A， Bianchi G. Chemical and mineralogical analysis of ureteral stent encrustation and associated risk factors. Urology， 2015， 86（4）：703-706.

[28] 曹祥明， 劉嘉銘， 廖邦華， 朱池海， 李虹， 羅德毅， 王建忠，王坤杰. 雙J管管壁結(jié)石形成影響因素的橫斷面研究. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，46（3）：431-435.

[29] 唐山， 楊勇軍. 上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管附壁結(jié)石形成的影響因素. 臨床醫(yī)學(xué)， 2018， 38（9）：29-32.

[30] 王興， 邵繼春， 曾治軍， 李峰， 廖然， 趙濤. 短期留置雙J管表面結(jié)石形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析. 四川醫(yī)學(xué)， 2019， 40（10）：1016-1019.

（收稿日期：2020-06-15）

（本文編輯：林燕薇）