N/P關系在醫(yī)?？冃И剟罘桨钢械膽?/h1>
2020-11-23 01:56:59李厚穎
經營者 2020年20期
李厚穎
摘 要 醫(yī)保按病種分值付費近年來已在各大城市鋪開，醫(yī)保管理成為了各大醫(yī)院的重要任務?？冃Э己霜剟钍且龑R床做好醫(yī)保管理的重要手段。本文根據Z市的醫(yī)保政策及Z市第一人民醫(yī)院的醫(yī)保結余情況，推導N/P模型，并以此為依據，提出醫(yī)保管理績效考核獎勵的設計思路。
關鍵詞 醫(yī)保 按病種分值付費 績效 獎勵
2017年12月，Z市人民政府印發(fā)《Z市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算管理辦法》，規(guī)定了“住院醫(yī)療費用結算，采取按病種分值付費為主，按服務單元、按項目付費等方式為輔的復合式結算方式”。
實施滿一年后，經過各個方面的努力，2018年醫(yī)保結算有一定結余。根據醫(yī)療保險中“結余留用，超值分擔”的政策導向，醫(yī)院可對結余部分進行合理使用，因此多數醫(yī)院將結余部分用于獎勵“有貢獻”的醫(yī)務人員。
這里“有貢獻”的標準往往被認為是以“某科室”或者“某醫(yī)療組”所產生的醫(yī)保是否超支作為評判依據，但通過深入解讀當地醫(yī)保政策文件，發(fā)現(xiàn)這種標準不夠全面。
按新的研究方法，醫(yī)保政策的目標有兩個：一是合理化診療行為，合理控制醫(yī)療費用;二是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術。
第二個目標在實際中往往比較尷尬，收治重病癥狀、進行技術創(chuàng)新等容易產生較大的醫(yī)療費用，這類病種如果在分值設計上考慮不足，極易導致超支，在接收該類病人時，如果僅僅以是否超支作為標準，會使醫(yī)生有所顧忌。
從醫(yī)保政策中可以了解到，醫(yī)保是以醫(yī)院整體運營結果進行結算的，是所有住院病人費用（N）組合及分值（P）組合產生的結果?；谝陨媳尘?，本文試圖通過研究N、P的關系還原醫(yī)保結余的來源，從而應用到醫(yī)保管理績效考核獎勵方案的設計中。
一、N、P關系的建立
（一）P值的構成
設醫(yī)保分值金額為P，分值單價為p，總分值為T，考核清算系數為k，則有公式一：P=p·T·k（為方便理解，本文僅討論k值為1的情況）。
（二）N值的構成
設住院病人實際發(fā)生費用為N，其中病人自費部分為A，大病醫(yī)療報銷部分為B，醫(yī)保報銷醫(yī)療費用為R，則有公式二：N=A+B+R。
（三）N值與醫(yī)保報銷比例
這里設醫(yī)保報銷比例為v，其計算規(guī)則是v=R/N，通過轉換，可以得到：R=vN。由公式二，可以推出N=A+B+R=A+B+vN，也可以推出A+B=N-vN=（1-v）N（結果一）。
（四）P值、N值與應支付金額
根據Z市的醫(yī)保政策，醫(yī)保結算與一個“應支付金額”有關，設這個“應支付金額”為Q，其計算的規(guī)則是Q=P-A-B=P-（A+B）。
通過之前的結果一，可以推出Q=P-（1-v）N（結果二）。
（五）R/Q的關系
根據醫(yī)保政策，醫(yī)保結算規(guī)則反映在R/Q上，通過（結果一）和（結果二），可以轉化為N/P的關系：R/Q=vN/[P-（1-v）N]（結果三）。
二、N/P模型與醫(yī)保結余空間
（一）R/Q與醫(yī)保結余空間
1.參數W
為了避免歧義，需要引入一個參數W，W指在醫(yī)保結算后醫(yī)院能收回的總金額，包括通過病人自費部分A收回的金額為A0，通過大病醫(yī)療報銷部分B收回的金額B0，通過醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R收回的金額R0。則有W=A0+B0+R0。
在正常情況下，A0=A，B0=B，因此，W=A+B+R0。
我們經常先入為主用P-N去判斷有無結余，這里必須摒棄慣性思維，有無結余要用W-N去判斷。
2. R/Q的結余空間
Z市的醫(yī)保結算有兩個規(guī)定：
首先，各定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R未達到各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額Q的90%的，按定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的110%作為結算定額;其中未達到70%的，按定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R作為結算定額。
其次，各定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R達到各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額Q的90%以上的（含90%），各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額作為結算定額。
這里的結算定額就是R0，兩個規(guī)定實際有3種結算情況：第一，當70%≤R/Q≤90%，此時，R0按
R×1.1結算，即W=A+B+R0=A+B+1.1R。由于N=A+B+R，
所以W-N=0.1R。這種結算方式將產生0.1R的結余。第二，當R/Q<70%時，R0按R結算，即W=A+B+R0=
A+B+R。由于N=A+B+R，所以W-N=0。這種結算方式沒有結余。第三，當R/Q>90%，此時，直接按Q結算，即R0=Q，此時分3種情況討論：90%100%，參考前面兩種方法，可知90%R）有結余，R/Q=100%（R0=Q=R）結余為0，R/Q>100%（R0=Q在第三種結算中，由于R0=Q，又知W=A+B+R0，即W=A+B+Q，這時W=P，結余W-N=P-N。我們經常容易使用的判斷標準只有在第三種結算方式上才成立。
表1反映了結余W-N與P-N的關系，同時，結合結算條件，稱“0100%”為醫(yī)保虧損空間。
3.醫(yī)保結余最有利空間
為更好地了解結余空間，把R/Q與結余的情況放進一個一次函數圖像中進行研究，把R/Q的值設為X軸，則有X=R/Q，R=XQ。
根據第一種結算，當70%≤R/Q<100%，即70%≤X<100%時，結余為0.1R，也可以把結余寫成0.1R=0.1XQ。
根據第三種結算，當R/Q>90%，即X>90%時，結余為P-N=Q-R=Q-XQ=（1-X）Q;可以把上述Q的系數0.1X，（1-X）作為Y軸，于是得到圖1，其中R/Q<70%時，由于采用第二種結算沒有結余，所以Y=0。
圖1中落在直線上的X軸上方兩條直線的點，都有結余，最右側直線一旦穿越X軸，將產生虧損，從這里發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結余的空間是有限的，但是醫(yī)保虧損的空間是無限的，另外，位于（90%，91%）區(qū)域內線段上的點，定義為結余最有利，90%≤R/Q≤91%稱為“結余最有利空間”，其中越接近90%，結余越大。
（二）N/P與結余空間
通過前述推導，通過結果三，可以得到N/P的各種空間，其中，結余空間為70%≤vN/[P-（1-v）N]<100%，即0.7/（0.3v+0.7）≤N/P<100%。同理，可以推導出N/P的結余最有利空間為0.9/（0.1v+0.9）≤N/P≤0.91/（0.09v+0.91）。
（三）結余空間表
通過試算報銷比例v值，進一步確認N/P的各類空間，能得到結余空間表（表2），這里給出運算v從30%至90%的部分情況。
（四）結論
經過上面的推導和分析，綜合得出以下幾個結論：
首先，確定有無結余，不是完全由P-N決定，而是由N/P是否落在結余區(qū)間決定。
其次，N/P的產生由所有醫(yī)療行為的費用及分值組確定，無法確定“某一對費用及分值組”是否為N/P落在結余空間而有絕對正向貢獻。
最后，通過圖1和表2，可以發(fā)現(xiàn)在不同的報銷比例下，結余空間及最大結余空間都不相同，結余最有利空間非常狹窄。
在N/P中，P值取決于社保年終結算時的分值單價p，按Z市社保規(guī)定，“病種分值單價（p）=（按病種分值結算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補充醫(yī)療（大病）保險支付總額+參保人個人支付總額）÷全部定點醫(yī)療機構病種總分值”。這其實是一種年終事后結算，在全年的管理中，無法精準控制p的值，因而它具有隨機性，導致P及N/P都具有隨機性。
顯然，N/P是否能落在結余空間也具有隨機性，落在結余最有利空間的隨機性則更強。
三、N/P模型與醫(yī)保管理績效考核獎勵的設計
基于N/P模型得出的3個結論，把醫(yī)保結余分成兩個來源來思考，一是來源于隨機性，二是來源于臨床運營，績效考核獎勵應在兩個來源上都有體現(xiàn)。
（一）體現(xiàn)隨機性的考核獎勵
這部分思路比較簡單，將隨機性的結余理解為醫(yī)院運營的計劃外紅利，將這部分紅利融合在醫(yī)院整個運營結果中，屬于全體職工享有，也就是將醫(yī)保結余的一部分納入醫(yī)院總體績效獎勵預算，從而體現(xiàn)每一位職工的價值。
（二）體現(xiàn)臨床運營的考核獎勵
關于這部分思路，結合前述所理解的兩個醫(yī)保政策目標，把醫(yī)保結余拆分為直接結余、協(xié)作結余兩方面進行研究，這里引入一個概念：醫(yī)保最終結余=直接結余+協(xié)作結余。
1.直接結余
醫(yī)保第一個政策目標是合理化診療行為、合理控制醫(yī)療費用，可以通過直接結余引導科室行為趨向這個目標。
筆者所在醫(yī)院在2018年一共有3萬多個出院醫(yī)保結算病人，把每一個出院病人視為一間醫(yī)院，就相當于有3萬多個醫(yī)院，而研究者則充當社保局的角色，和每一間“醫(yī)院”按醫(yī)保政策進行結算，計算的結果就是每一間“醫(yī)院”的直接結余，即每一個出院病人的“直接結余”。
2.協(xié)作結余
（1）協(xié)作結余的產生。醫(yī)保第二個政策目標是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術，但在實際運營中，容易超支，那超支是否會對結余產生不利影響？
從N/P模型得出的結論可以看到，無論超支與否，實際都對N/P具有影響，以筆者所在醫(yī)院的心血管科為例，該科的病人存在大量分值大、實際發(fā)生費用較小的情況，按醫(yī)保政策單獨對其進行結算，該科不會產生結余。
換句話說，即該科在收治病人時創(chuàng)造了很多P值，但是如果沒有足夠的N值，該科的N/P就無法落入結余空間，僅僅是落入不虧損空間，P值會白白浪費掉。
而醫(yī)院最終要有結余，必須要其他科室“幫忙”創(chuàng)造“N”，才有可能使N/P落入結余空間。在表一中可以看到結余空間大多數在80%以上，也就是說要有結余，N必須足夠大。因此，合理“幫忙”創(chuàng)造“N”的醫(yī)療行為（主要指危重癥、新技術合理規(guī)范也超支的行為），在醫(yī)?？冃Э己霜剟钪幸矐膭睢＿@就是協(xié)作結余的理論基礎。
（2）協(xié)作結余的計算。醫(yī)保最終結余=直接結余+協(xié)作結余，以此可以得出協(xié)作結余=醫(yī)保最終結余-直接結余。其中直接結余通過前述的規(guī)則非常容易得出，把每個病人的直接結余加總就可以了。于是，可以得到全院協(xié)作結余的總量。
（3）協(xié)作結余總量的分配。由于每一個出院病人都會對N/P產生影響，所以用影響的大小作為分配協(xié)作結余的依據。
現(xiàn)假設有n個病人，則有N=N1+N2……Nn，P=P1+
P2+……Pn，N/P=（N1+N2……Nn）/（P1+P2+……Pn）。其中，Nx和Px必然是成對出現(xiàn)的，是屬于某一個病例的N/P，把某一對Nx和Px從公式中去掉，必然會出現(xiàn)一個新的值，其效果用以下這個圖像表達（圖2）。
圖2中橫線代表N/P，第一個點為剔除（N1，P1）后的新值，即（N-N1）/（P-P1），第二個點為剔除（N2，P2），即（N-N2）/（P-P2），兩個點都離開了直線N/P，但很明顯，第一個點比第二個點離得近，可以理解為因為有了Nx，Px，才把點推回到直線N/P上，但是第一個點推的距離短，第二個點推的距離長，由此可以認為（N1，P1）比（N2，P2）的貢獻少，（N2，P2）應該多分協(xié)作結余。
（三）臨床醫(yī)保管理績效考核獎勵應發(fā)數
通過直接結余及協(xié)作結余的計算，每個出院病人的最終結余金額=每個病人的直接結余金額+協(xié)作結余金額。由此，可以得出每一個臨床部門的最終結余，臨床部門醫(yī)保管理績效考核獎勵應發(fā)數，就可以通過該最終結余進行確定。
通過N、P的關系，可以看到醫(yī)保結余的產生是各個病例分值及實際發(fā)生費用相互作用的結果，而且還帶有一定隨機性，因此，醫(yī)院在評價臨床科室時，僅以某一個臨床科室或者某一個出院病人醫(yī)保費用是否超支作為醫(yī)保管理績效考核的評判標準，是不科學的。本文提及的方法并非盡善盡美，但在單純“控費”的慣性思維中加入了“協(xié)作”概念，為醫(yī)保管理績效考核的評價及獎勵分配設計補充了一些短板，對于收治危重癥患者、發(fā)展新技術新項目有正面影響。
（作者單位為肇慶市第一人民醫(yī)院）
參考文獻
[1] 朱益宏，陳文，茅雯輝.臺灣地區(qū)全民健保實施按病種付費的經驗及啟示[J].中國衛(wèi)生資源，2014（01）：70-72.
[2] 趙晨.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的探討[J].現(xiàn)代經濟信息，2016（02）：126.
[3] 張翼飛，曾紅莉.醫(yī)保精細化管理與科室績效轉型初探[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018（10）：1447-1449+1453.
[4] 馬強，王玉鵬，劉美娜.腦梗死醫(yī)保患者住院費用構成及對總費用的影響研究[J].中國醫(yī)院管理，2018（12）：83-8.
[5] 孫燕，劉雅，繆進華，熊亞晴.預算總額控制下的醫(yī)院醫(yī)保精益管理實踐與成效分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019（6）：761-764.
[6] 易松，譚東輝.我院精細化績效管理的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2018（12）：97-98.
猜你喜歡
醫(yī)保支付方式改革對地區(qū)醫(yī)院財務管理的影響中國經貿(2016年22期)2017-01-16 19:11:18 信息管理在醫(yī)療保險管理中的應用辦公室業(yè)務(2016年11期)2017-01-09 18:07:32 “互聯(lián)網+”下醫(yī)藥電子商務生態(tài)系統(tǒng)的構建與發(fā)展路徑當代經濟管理(2016年11期)2016-12-14 17:47:10 2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專項資金績效評價報告財會學習(2016年19期)2016-11-10 05:32:31 “醫(yī)保”全國“通?！?，難嗎？三聯(lián)生活周刊(2016年45期)2016-11-08 18:37:02 基于SCP范式對我們商業(yè)銀行中間業(yè)務市場的分析時代金融(2016年23期)2016-10-31 11:50:36 關于高校教師績效評價實施建議現(xiàn)代經濟信息(2016年19期)2016-10-20 15:54:09 “營改增”對水上運輸業(yè)上市公司績效影響的實證研究商業(yè)會計(2016年13期)2016-10-20 15:46:36 高新技術企業(yè)創(chuàng)新績效影響因素的探索與研究中國科技博覽(2016年18期)2016-10-19 08:16:45 EVA價值管理體系在S商業(yè)銀行的應用案例研究商(2016年27期)2016-10-17 06:17:05
李厚穎
摘 要 醫(yī)保按病種分值付費近年來已在各大城市鋪開，醫(yī)保管理成為了各大醫(yī)院的重要任務?？冃Э己霜剟钍且龑R床做好醫(yī)保管理的重要手段。本文根據Z市的醫(yī)保政策及Z市第一人民醫(yī)院的醫(yī)保結余情況，推導N/P模型，并以此為依據，提出醫(yī)保管理績效考核獎勵的設計思路。
關鍵詞 醫(yī)保 按病種分值付費 績效 獎勵
2017年12月，Z市人民政府印發(fā)《Z市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算管理辦法》，規(guī)定了“住院醫(yī)療費用結算，采取按病種分值付費為主，按服務單元、按項目付費等方式為輔的復合式結算方式”。
實施滿一年后，經過各個方面的努力，2018年醫(yī)保結算有一定結余。根據醫(yī)療保險中“結余留用，超值分擔”的政策導向，醫(yī)院可對結余部分進行合理使用，因此多數醫(yī)院將結余部分用于獎勵“有貢獻”的醫(yī)務人員。
這里“有貢獻”的標準往往被認為是以“某科室”或者“某醫(yī)療組”所產生的醫(yī)保是否超支作為評判依據，但通過深入解讀當地醫(yī)保政策文件，發(fā)現(xiàn)這種標準不夠全面。
按新的研究方法，醫(yī)保政策的目標有兩個：一是合理化診療行為，合理控制醫(yī)療費用;二是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術。
第二個目標在實際中往往比較尷尬，收治重病癥狀、進行技術創(chuàng)新等容易產生較大的醫(yī)療費用，這類病種如果在分值設計上考慮不足，極易導致超支，在接收該類病人時，如果僅僅以是否超支作為標準，會使醫(yī)生有所顧忌。
從醫(yī)保政策中可以了解到，醫(yī)保是以醫(yī)院整體運營結果進行結算的，是所有住院病人費用（N）組合及分值（P）組合產生的結果?；谝陨媳尘?，本文試圖通過研究N、P的關系還原醫(yī)保結余的來源，從而應用到醫(yī)保管理績效考核獎勵方案的設計中。
一、N、P關系的建立
（一）P值的構成
設醫(yī)保分值金額為P，分值單價為p，總分值為T，考核清算系數為k，則有公式一：P=p·T·k（為方便理解，本文僅討論k值為1的情況）。
（二）N值的構成
設住院病人實際發(fā)生費用為N，其中病人自費部分為A，大病醫(yī)療報銷部分為B，醫(yī)保報銷醫(yī)療費用為R，則有公式二：N=A+B+R。
（三）N值與醫(yī)保報銷比例
這里設醫(yī)保報銷比例為v，其計算規(guī)則是v=R/N，通過轉換，可以得到：R=vN。由公式二，可以推出N=A+B+R=A+B+vN，也可以推出A+B=N-vN=（1-v）N（結果一）。
（四）P值、N值與應支付金額
根據Z市的醫(yī)保政策，醫(yī)保結算與一個“應支付金額”有關，設這個“應支付金額”為Q，其計算的規(guī)則是Q=P-A-B=P-（A+B）。
通過之前的結果一，可以推出Q=P-（1-v）N（結果二）。
（五）R/Q的關系
根據醫(yī)保政策，醫(yī)保結算規(guī)則反映在R/Q上，通過（結果一）和（結果二），可以轉化為N/P的關系：R/Q=vN/[P-（1-v）N]（結果三）。
二、N/P模型與醫(yī)保結余空間
（一）R/Q與醫(yī)保結余空間
1.參數W
為了避免歧義，需要引入一個參數W，W指在醫(yī)保結算后醫(yī)院能收回的總金額，包括通過病人自費部分A收回的金額為A0，通過大病醫(yī)療報銷部分B收回的金額B0，通過醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R收回的金額R0。則有W=A0+B0+R0。
在正常情況下，A0=A，B0=B，因此，W=A+B+R0。
我們經常先入為主用P-N去判斷有無結余，這里必須摒棄慣性思維，有無結余要用W-N去判斷。
2. R/Q的結余空間
Z市的醫(yī)保結算有兩個規(guī)定：
首先，各定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R未達到各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額Q的90%的，按定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的110%作為結算定額;其中未達到70%的，按定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R作為結算定額。
其次，各定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R達到各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額Q的90%以上的（含90%），各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額作為結算定額。
這里的結算定額就是R0，兩個規(guī)定實際有3種結算情況：第一，當70%≤R/Q≤90%，此時，R0按
R×1.1結算，即W=A+B+R0=A+B+1.1R。由于N=A+B+R，
所以W-N=0.1R。這種結算方式將產生0.1R的結余。第二，當R/Q<70%時，R0按R結算，即W=A+B+R0=
A+B+R。由于N=A+B+R，所以W-N=0。這種結算方式沒有結余。第三，當R/Q>90%，此時，直接按Q結算，即R0=Q，此時分3種情況討論：90% 在第三種結算中，由于R0=Q，又知W=A+B+R0，即W=A+B+Q，這時W=P，結余W-N=P-N。我們經常容易使用的判斷標準只有在第三種結算方式上才成立。 表1反映了結余W-N與P-N的關系，同時，結合結算條件，稱“0 3.醫(yī)保結余最有利空間 為更好地了解結余空間，把R/Q與結余的情況放進一個一次函數圖像中進行研究，把R/Q的值設為X軸，則有X=R/Q，R=XQ。 根據第一種結算，當70%≤R/Q<100%，即70%≤X<100%時，結余為0.1R，也可以把結余寫成0.1R=0.1XQ。 根據第三種結算，當R/Q>90%，即X>90%時，結余為P-N=Q-R=Q-XQ=（1-X）Q;可以把上述Q的系數0.1X，（1-X）作為Y軸，于是得到圖1，其中R/Q<70%時，由于采用第二種結算沒有結余，所以Y=0。 圖1中落在直線上的X軸上方兩條直線的點，都有結余，最右側直線一旦穿越X軸，將產生虧損，從這里發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結余的空間是有限的，但是醫(yī)保虧損的空間是無限的，另外，位于（90%，91%）區(qū)域內線段上的點，定義為結余最有利，90%≤R/Q≤91%稱為“結余最有利空間”，其中越接近90%，結余越大。 （二）N/P與結余空間 通過前述推導，通過結果三，可以得到N/P的各種空間，其中，結余空間為70%≤vN/[P-（1-v）N]<100%，即0.7/（0.3v+0.7）≤N/P<100%。同理，可以推導出N/P的結余最有利空間為0.9/（0.1v+0.9）≤N/P≤0.91/（0.09v+0.91）。 （三）結余空間表 通過試算報銷比例v值，進一步確認N/P的各類空間，能得到結余空間表（表2），這里給出運算v從30%至90%的部分情況。 （四）結論 經過上面的推導和分析，綜合得出以下幾個結論： 首先，確定有無結余，不是完全由P-N決定，而是由N/P是否落在結余區(qū)間決定。 其次，N/P的產生由所有醫(yī)療行為的費用及分值組確定，無法確定“某一對費用及分值組”是否為N/P落在結余空間而有絕對正向貢獻。 最后，通過圖1和表2，可以發(fā)現(xiàn)在不同的報銷比例下，結余空間及最大結余空間都不相同，結余最有利空間非常狹窄。 在N/P中，P值取決于社保年終結算時的分值單價p，按Z市社保規(guī)定，“病種分值單價（p）=（按病種分值結算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補充醫(yī)療（大病）保險支付總額+參保人個人支付總額）÷全部定點醫(yī)療機構病種總分值”。這其實是一種年終事后結算，在全年的管理中，無法精準控制p的值，因而它具有隨機性，導致P及N/P都具有隨機性。 顯然，N/P是否能落在結余空間也具有隨機性，落在結余最有利空間的隨機性則更強。 三、N/P模型與醫(yī)保管理績效考核獎勵的設計 基于N/P模型得出的3個結論，把醫(yī)保結余分成兩個來源來思考，一是來源于隨機性，二是來源于臨床運營，績效考核獎勵應在兩個來源上都有體現(xiàn)。 （一）體現(xiàn)隨機性的考核獎勵 這部分思路比較簡單，將隨機性的結余理解為醫(yī)院運營的計劃外紅利，將這部分紅利融合在醫(yī)院整個運營結果中，屬于全體職工享有，也就是將醫(yī)保結余的一部分納入醫(yī)院總體績效獎勵預算，從而體現(xiàn)每一位職工的價值。 （二）體現(xiàn)臨床運營的考核獎勵 關于這部分思路，結合前述所理解的兩個醫(yī)保政策目標，把醫(yī)保結余拆分為直接結余、協(xié)作結余兩方面進行研究，這里引入一個概念：醫(yī)保最終結余=直接結余+協(xié)作結余。 1.直接結余 醫(yī)保第一個政策目標是合理化診療行為、合理控制醫(yī)療費用，可以通過直接結余引導科室行為趨向這個目標。 筆者所在醫(yī)院在2018年一共有3萬多個出院醫(yī)保結算病人，把每一個出院病人視為一間醫(yī)院，就相當于有3萬多個醫(yī)院，而研究者則充當社保局的角色，和每一間“醫(yī)院”按醫(yī)保政策進行結算，計算的結果就是每一間“醫(yī)院”的直接結余，即每一個出院病人的“直接結余”。 2.協(xié)作結余 （1）協(xié)作結余的產生。醫(yī)保第二個政策目標是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術，但在實際運營中，容易超支，那超支是否會對結余產生不利影響？ 從N/P模型得出的結論可以看到，無論超支與否，實際都對N/P具有影響，以筆者所在醫(yī)院的心血管科為例，該科的病人存在大量分值大、實際發(fā)生費用較小的情況，按醫(yī)保政策單獨對其進行結算，該科不會產生結余。 換句話說，即該科在收治病人時創(chuàng)造了很多P值，但是如果沒有足夠的N值，該科的N/P就無法落入結余空間，僅僅是落入不虧損空間，P值會白白浪費掉。 而醫(yī)院最終要有結余，必須要其他科室“幫忙”創(chuàng)造“N”，才有可能使N/P落入結余空間。在表一中可以看到結余空間大多數在80%以上，也就是說要有結余，N必須足夠大。因此，合理“幫忙”創(chuàng)造“N”的醫(yī)療行為（主要指危重癥、新技術合理規(guī)范也超支的行為），在醫(yī)?？冃Э己霜剟钪幸矐膭睢＿@就是協(xié)作結余的理論基礎。 （2）協(xié)作結余的計算。醫(yī)保最終結余=直接結余+協(xié)作結余，以此可以得出協(xié)作結余=醫(yī)保最終結余-直接結余。其中直接結余通過前述的規(guī)則非常容易得出，把每個病人的直接結余加總就可以了。于是，可以得到全院協(xié)作結余的總量。 （3）協(xié)作結余總量的分配。由于每一個出院病人都會對N/P產生影響，所以用影響的大小作為分配協(xié)作結余的依據。 現(xiàn)假設有n個病人，則有N=N1+N2……Nn，P=P1+ P2+……Pn，N/P=（N1+N2……Nn）/（P1+P2+……Pn）。其中，Nx和Px必然是成對出現(xiàn)的，是屬于某一個病例的N/P，把某一對Nx和Px從公式中去掉，必然會出現(xiàn)一個新的值，其效果用以下這個圖像表達（圖2）。 圖2中橫線代表N/P，第一個點為剔除（N1，P1）后的新值，即（N-N1）/（P-P1），第二個點為剔除（N2，P2），即（N-N2）/（P-P2），兩個點都離開了直線N/P，但很明顯，第一個點比第二個點離得近，可以理解為因為有了Nx，Px，才把點推回到直線N/P上，但是第一個點推的距離短，第二個點推的距離長，由此可以認為（N1，P1）比（N2，P2）的貢獻少，（N2，P2）應該多分協(xié)作結余。 （三）臨床醫(yī)保管理績效考核獎勵應發(fā)數 通過直接結余及協(xié)作結余的計算，每個出院病人的最終結余金額=每個病人的直接結余金額+協(xié)作結余金額。由此，可以得出每一個臨床部門的最終結余，臨床部門醫(yī)保管理績效考核獎勵應發(fā)數，就可以通過該最終結余進行確定。 通過N、P的關系，可以看到醫(yī)保結余的產生是各個病例分值及實際發(fā)生費用相互作用的結果，而且還帶有一定隨機性，因此，醫(yī)院在評價臨床科室時，僅以某一個臨床科室或者某一個出院病人醫(yī)保費用是否超支作為醫(yī)保管理績效考核的評判標準，是不科學的。本文提及的方法并非盡善盡美，但在單純“控費”的慣性思維中加入了“協(xié)作”概念，為醫(yī)保管理績效考核的評價及獎勵分配設計補充了一些短板，對于收治危重癥患者、發(fā)展新技術新項目有正面影響。 （作者單位為肇慶市第一人民醫(yī)院） 參考文獻 [1] 朱益宏，陳文，茅雯輝.臺灣地區(qū)全民健保實施按病種付費的經驗及啟示[J].中國衛(wèi)生資源，2014（01）：70-72. [2] 趙晨.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的探討[J].現(xiàn)代經濟信息，2016（02）：126. [3] 張翼飛，曾紅莉.醫(yī)保精細化管理與科室績效轉型初探[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018（10）：1447-1449+1453. [4] 馬強，王玉鵬，劉美娜.腦梗死醫(yī)保患者住院費用構成及對總費用的影響研究[J].中國醫(yī)院管理，2018（12）：83-8. [5] 孫燕，劉雅，繆進華，熊亞晴.預算總額控制下的醫(yī)院醫(yī)保精益管理實踐與成效分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019（6）：761-764. [6] 易松，譚東輝.我院精細化績效管理的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2018（12）：97-98.
猜你喜歡
中國經貿(2016年22期)2017-01-16 19:11:18
辦公室業(yè)務(2016年11期)2017-01-09 18:07:32
當代經濟管理(2016年11期)2016-12-14 17:47:10
財會學習(2016年19期)2016-11-10 05:32:31
三聯(lián)生活周刊(2016年45期)2016-11-08 18:37:02
時代金融(2016年23期)2016-10-31 11:50:36
現(xiàn)代經濟信息(2016年19期)2016-10-20 15:54:09
商業(yè)會計(2016年13期)2016-10-20 15:46:36
中國科技博覽(2016年18期)2016-10-19 08:16:45
商(2016年27期)2016-10-17 06:17:05
