曾令鵬，羅侃瑩，張 慶，張 青

（1.南昌大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江西 南昌 330006；2.江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科，江西 南昌 330006）

骨核素顯像在惡性腫瘤骨轉移和代謝性骨病等疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用，它能夠靈敏地反應全身骨代謝情況，當局部血流增多及骨代謝活躍時可表現(xiàn)為異常的核素分布濃聚。超級骨顯像是骨核素顯像的一種特殊的影像學表現(xiàn)，即全身骨骼顯影異常核素濃聚，軟組織分布極低，雙腎和膀胱不顯影或者隱約顯影。超級骨顯像較為常見且病因眾多，最為常見的為惡性腫瘤骨轉移和代謝性骨病變。本研究對超級骨顯像的病例進行回顧性分析，探討超級骨顯像病因、不同病因的影像學特點，以及比較不同病因組患者年齡、堿性磷酸酶（ALP）、血鈣水平之間的差異，為超級骨顯像病因鑒別提供一定的價值信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我科2015 年6 月—2019 年6 月骨平面顯像為超級骨顯像病例的臨床資料，包括年齡、性別、血鈣、ALP 等資料。所有的患者診斷明確、資料齊全，腫瘤患者均有病理診斷。共有58 例，男45 例，女13例，年齡33～85 歲，平均62 歲。根據(jù)病因不同，將惡性腫瘤骨轉移患者分為轉移組，代謝性骨病患者分為代謝組。

1.2 儀器與檢查方法

儀器采用GE Discovery VH SPECT 機，配低能高分辨準直器能峰140 keV，能窗20%，矩陣512×2 048。99mTcO4-由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 藥盒由江蘇原子醫(yī)學研究所提供。骨核素顯像檢查方法：靜脈注射示蹤劑99mTc-MDP（放化純度>95%）20 mci 后囑患者飲水500～1 000 mL，多排尿，顯像前盡量排空膀胱，3～5 h 后開始采集圖像，檢查時取仰臥位，采集前位及后位圖像，采集速度10～20 cm/min。

1.3 診斷標準

①均勻對稱性（Ⅰ型）：全身骨骼核素顯像呈彌漫性增濃，影像顯示基本均勻、對稱。②灶性散在分布型（Ⅱ型）：全身骨骼核素顯像呈現(xiàn)散在、多發(fā)的核素分布濃集灶。③軟組織分布極低，雙側腎臟基本不顯影。滿足①+③或者②+③均診斷為超級骨顯像[1]。圖像由兩名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學醫(yī)師同時閱片。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析轉移組和代謝組兩組患者年齡、ALP、血鈣水平差異；采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正太分布計量資料以（±s）表示，非正太分布計量資料以中位數(shù)及四分位間距M[P25～P75]表示，組間比較采用采用獨立樣本t 檢驗或秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超級骨顯像病因

18 406 例骨顯像中共有58 例為超級骨顯像，陽性率為0.32%（58/18 406），其中惡性腫瘤骨轉移最常見，占81%（47/58），其次為代謝性骨病，占19%（11/58）。

58 例超級骨顯像病因：骨轉移47 例（前列腺癌31 例，肺癌5 例，胃癌5 例，鼻咽癌3 例，乳腺癌1例，卵巢癌1 例，膀胱癌1 例）；代謝性骨病11 例（腎性骨病8 例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進3 例）。

2.2 超級骨顯像影像學特點

58 例超級骨顯像中34 例（58.6%）表現(xiàn)為均一對稱型（Ⅰ型）、24 例（41.4%）表現(xiàn)為灶性散在分布型 （Ⅱ型），見圖1～3。34 例Ⅰ型中骨轉移26 例（44.8%），代謝性骨病8 例（13.8%）。24 例Ⅱ型中骨轉移21 例（36.2%），代謝性骨病3 例（5.2%）。

2.3 轉移組與代謝組患者年齡、血鈣、ALP 等水平差異

轉移組共47 例，患者年齡33～85 歲，平均（64.9±12.2）歲；代謝組11 例，患者年齡38～62 歲，平均（49.6±6.5）歲。轉移組中有20 例血鈣降低（12例前列腺癌、3 例肺癌、2 例胃癌、2 例鼻咽癌、1 例膀胱癌），1 例出現(xiàn)血鈣增高（卵巢癌），26 例血鈣正常；代謝組中有5 例高鈣升高（腎性骨病2 例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進3 例），3 例血鈣降低 （均為腎性骨?。? 例血鈣正常；轉移組與代謝組所有患者ALP均升高。轉移組患者平均年齡大于代謝組，ALP 水平高于代謝組，而血鈣水平代謝組高于轉移組，差異均有統(tǒng)計學意義，具體見表1。

圖1 男，43 歲，腎性骨病，均勻對稱性（Ⅰ型）。圖2 男，72 歲，前列腺癌,均勻對稱性（Ⅰ型）。圖3 男，45 歲，前列腺癌，灶性散在分布型（Ⅱ型）。Figure 1.Male,43 years old,renal osteodystrophy,uniform symmetry (type Ⅰ).Figure 2.Male,72 years old,prostate cancer,uniform symmetry(type Ⅰ).Figure 3.Male,45 years old,prostate cancer,focal scattered type(type Ⅱ).

表1 兩組患者年齡、血鈣、ALP 水平比較

3 討論

“超級骨顯像”首先由Osmond 等[2]在1970 年提出來的，常見于惡性腫瘤骨轉移、代謝性骨?。谞钆韵俟δ芸哼M癥、腎性骨營養(yǎng)不良癥、Paget ?。?、血液系統(tǒng)疾病和其他少見的疾病，如肥大性骨關節(jié)病、甲狀腺功能亢進、骨纖維結構不良和肢端肥大癥[3]。在惡性腫瘤骨轉移中約有1.3%可出現(xiàn)超級骨顯像，其中前列腺癌最為常見，有研究表明前列腺癌中有17%可出現(xiàn)該表現(xiàn)[4]，其次是乳腺癌和肺癌，其他腫瘤如膀胱移行細胞癌、髓質甲狀腺癌、小涎腺癌、尤因肉瘤、食管鱗狀細胞癌，鼻咽癌等也可出現(xiàn)[5]。本組研究結果顯示“超級骨顯像”的陽性率為0.32%，最常見于骨轉移和代謝骨病，而前列腺癌最多見，這與既往研究結果一致。雖然超級骨顯像反映全身成骨細胞骨代謝的異?；钴S，但在本研究中發(fā)現(xiàn)一些以溶骨破壞為主的骨轉移瘤或疾病可也出現(xiàn)超級骨顯像，如肺癌、胃癌、膀胱癌等，因為多種腫瘤骨轉移可繼發(fā)骨髓纖維化，骨髓纖維化時局部血流明顯增加，疾病晚期纖維化的骨髓轉變成骨組織，發(fā)生骨質硬化從而導致超級骨顯像的發(fā)生[6-7]。同時溶骨性破壞在骨骼修復時可出現(xiàn)成骨細胞異?；钴S也是形成超級骨顯像的一個重要原因。

導致超級骨顯像機制為彌漫性反應性骨形成。放射性核素顯像劑在骨骼系統(tǒng)中攝取增加，軟組織的吸收減少，這導致骨骼與軟組織攝取活性比率增加，同時腎臟攝取核素顯像劑減少，正常骨骼與腎核素顯像劑吸收比為2∶3，在超級骨顯像時，這個比例可以改變到6.1∶1[5]。在臨床中，因為我們很難通過計算骨骼系統(tǒng)與腎臟攝取的比例來判斷骨骼系統(tǒng)攝取是否增高，所以對超級骨顯像診斷一般通過經(jīng)驗性視覺分析軟組織本底和腎影是否減淡來判斷[8]，但缺乏具體的可量化的診斷標準。有文獻報道通過觀察骨顯像后位圖像上顯示的骶孔數(shù)來判斷是否為超級骨顯像，若能夠清晰看見的骶孔數(shù)超過3 個，則可作為超級骨顯像的輔助診斷標準[9]。

超級骨顯像病因復雜，但不同病因的顯像有各自的一些特點。骨轉移由于容易累及骨髓豐富的中軸骨和鄰近長骨，常表現(xiàn)為中軸骨彌漫性、不均勻性攝取增加，四肢長骨攝取不高（或只有四肢長骨近端攝?。?；代謝性骨病超級骨顯像特點為長骨與中軸骨攝取增加，關節(jié)周圍顯影增加，多呈對稱性改變，可見黑顱、肋軟骨“串珠癥”、胸骨“領帶癥”改變[10]，其中甲狀旁腺功能亢進引起的代謝性骨病?？梢娷浗M織及異位組織的鈣化。以上均是各種病因典型的影像學表現(xiàn)，但并非所有的超級骨顯像均遵循以上規(guī)律。本研究對超級骨顯像圖像特點進行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉移及代謝性骨病均可呈現(xiàn)均勻對稱性為特點的超級骨顯像，特別是當腎性骨病與骨轉移呈現(xiàn)全身骨骼均勻對稱性時非常相似，不易區(qū)分，必須結合患者的臨床及相關實驗室檢查加以鑒別。

骨轉移的病理基礎主要是腫瘤細胞與破骨細胞、成骨細胞間的相互作用，骨轉移分為成骨性骨轉移、溶骨性骨轉移，絕大多數(shù)惡性腫瘤骨轉移為溶骨性骨轉移[11]。當骨質破壞以溶骨破壞為主時，使骨骼中的大量鈣釋放到細胞液中，超過了腎臟和腸道的清除血鈣的能力，導致血鈣升高，約10%～20%的惡性腫瘤患者可出現(xiàn)高鈣血癥[12]，常見于肺癌、結腸癌和胃癌等，只有少數(shù)以成骨性骨轉移為主的腫瘤可出現(xiàn)高鈣血癥，其中以前列腺癌最為常見[13]。但當骨骼中成骨細胞活性增強時，需要更多的血鈣等礦物質進入骨骼，導致血鈣水平降低，據(jù)報道，在致低鈣血癥的惡性腫瘤骨轉移中，75%為前列腺癌[14]。本研究中58 例骨轉移組患者中，有20 例出現(xiàn)了低鈣血癥，其中有12 例為前列腺癌，當骨轉移表現(xiàn)為超級骨顯像時，表明成骨性細胞的異常活躍，大量的鈣質進入骨骼導致了血鈣降低。代謝性骨病是由多種原因破壞或干擾正常骨代謝和生化狀態(tài)的一類全身性骨骼疾病[15]。本研究代謝組患者血鈣高于骨轉移組患者，表明了骨代謝組成骨活性較代謝組高，臨床中也常發(fā)現(xiàn)骨轉移核素顯像劑攝取一般較代謝性骨病濃聚。ALP 主要來源于肝臟和骨骼,當成骨細胞增殖活躍時可引起血清ALP 的增高，因此其可作為骨代謝活躍程度的一項生化指標[16]，轉移組ALP 水平高于代謝組也說明了轉移組骨代謝活性高于代謝組患者。

超級骨顯像相對較為常見，病因眾多，不同病因引起的超級骨顯像雖有各自的特點，但骨轉移及代謝性骨病均可表現(xiàn)為全身骨骼均勻對稱性的超級骨顯像特點，鑒別常有一定困難。本研究結果提示轉移組年齡一般較大，ALP 水平較高，血鈣水平較低，相對于代謝性骨病而言。因此結合患者年齡、ALP、血鈣對鑒別兩種病因的“超級骨顯像”有一定的價值。