樊慶勇，鄭 旭，季 芳，葛莉萍，郝俊山，牛德方

（菏澤市立醫(yī)院介入科，山東 菏澤 274000）

胸部病變的活檢取材方法較多，影像導(dǎo)向下的經(jīng)皮穿刺活檢由于創(chuàng)傷小、取材成功率高，近幾年臨床應(yīng)用較為廣泛，已成為胸部病變病理學(xué)檢查的主要方法之一。以往影像導(dǎo)向方式主要有X 線透視、CT、超聲及MRI，而隨著DSA 附屬功能不斷研發(fā)與提升，尤其是C 臂CT 分辨率的提高及穿刺導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用，使得DSA+C 臂CT 引導(dǎo)穿刺已凸顯優(yōu)勢(shì)。

我們通過(guò)分析我院2018 年2—12 月243 例C臂CT 引導(dǎo)下的胸部病變穿刺活檢的臨床資料，研究C 臂CT 引導(dǎo)穿刺中如何優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化技術(shù)操作步驟、降低風(fēng)險(xiǎn)及減少并發(fā)癥、降低輻射劑量，從而探討C 臂CT 在胸部病變穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值，以便于擴(kuò)大臨床推廣應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2018 年2—12 月在介入科行C 臂CT引導(dǎo)下的胸部病變穿刺活檢的243 例患者的臨床資料。男166 例，女77 例，年齡29～86 歲，平均63.6歲。術(shù)前均經(jīng)CT 或強(qiáng)化CT 掃描提示胸部可測(cè)量病變，其中胸壁病變2 例，肺內(nèi)病變236 例，縱隔病變5 例。

1.2 設(shè)備與器材

德國(guó)西門子公司Artis Q Celling 數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，圖像后處理為Syngo X Workshop 醫(yī)療影像工作站。

組織活檢針兩種，日本TSK 半自動(dòng)型活檢針，美國(guó)Biopince 全自動(dòng)型活檢針。

1.3 方法

1.3.1 C 臂CT+穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)方法

患者多采用仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查，根據(jù)正側(cè)位透視影像，將病變定位于旋轉(zhuǎn)采集的等中心點(diǎn)的感興趣區(qū)域，旋轉(zhuǎn)C 臂機(jī)架對(duì)患者進(jìn)行三維掃描采集，圖像傳送至Syngo X Workshop 影像工作站，通過(guò)工作站強(qiáng)大的后處理重建產(chǎn)生實(shí)時(shí)的橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維立體圖像，顯示在4D 顯示器上，并返回手術(shù)室主控影像界面，為術(shù)者提供常規(guī)DSA 透視無(wú)法獲得的豐富信息。

1.3.2 手術(shù)步驟

①患者評(píng)估，如血常規(guī)、凝血功能、血生化檢查等；②仔細(xì)閱讀患者近期的影像學(xué)資料，根據(jù)影像學(xué)資料設(shè)定患者穿刺路徑及方法。③對(duì)于X 線下可視度較高的周圍性病變或＞3 cm 的肺內(nèi)腫塊，全程透視動(dòng)態(tài)監(jiān)視下直接穿刺活檢，對(duì)于活動(dòng)度較大的病灶，C 臂CT 確認(rèn)穿刺方式及穿刺深度；對(duì)于X 線下可視度不高的磨玻璃病灶，或病灶靠近肺門及臨近重要結(jié)構(gòu)的病灶，推薦穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)定位穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。④活檢次數(shù)及樣本數(shù)量由手術(shù)醫(yī)師掌握，獲得組織分別送細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查，必要時(shí)行免疫組化和基因?qū)W監(jiān)測(cè)；⑤術(shù)后即刻C 臂CT 掃描，了解有無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。具體操作方法見(jiàn)圖1～3。

圖1 DSA 透視下直接穿刺。圖2 DSA 透視+C 臂CT 引導(dǎo)下穿刺。圖3 C 臂CT+穿刺導(dǎo)航輔助穿刺。Figure 1.Direct puncture under DSA perspective.Figure 2.DSA perspective and C-arm CT guided puncture.Figure 3.C-arm CT and puncture navigation assisted punture.

1.3.3 活檢結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)送檢的細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)（部分免疫組化分析）診斷結(jié)果，將活檢結(jié)果分為4 類：惡性、良性、可疑惡性或不確定和失敗。后2 種結(jié)果需行第二次活檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

243 例患者共行經(jīng)皮穿刺活檢249 次，236 例首次取材成功，占比97.12%（236/243）。余7 例中1 例在穿刺點(diǎn)局部麻醉時(shí)出現(xiàn)氣胸，閉式引流3 天后再行穿刺，另6 例先后行2 次活檢，2 例首次取材失敗，穿刺肺內(nèi)腫塊病理報(bào)告結(jié)果為肺外組織，4 例因活檢結(jié)果報(bào)告可疑惡性或不確定，但臨床考慮惡性可能性較大。第二次活檢結(jié)果為3 例腺癌，2 例鱗癌，2 例陰性。技術(shù)成功率100%。活檢病理結(jié)果惡性腫瘤占73.25%（178/243），其中鱗癌25.84%（46/178），腺癌54.49%（97/178），小細(xì)胞癌10.11%（18/178），其他9.55%（17/178）；良性占26.75%（65/243），其中結(jié)核29.23%（19/65），炎癥58.46%（38/65），其他12.31%（8/65）。根據(jù)單次穿刺取材穿刺針進(jìn)出肺內(nèi)的次數(shù)，249 次取材中，一針穿刺取材成功224 例，占89.96%（224/249），兩針穿刺取材成功20例，占8.03%（20/249），三針及以上取材5 例，占2.01%（5/249）。對(duì)術(shù)前評(píng)估能行外科手術(shù)治療的43例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為惡性腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后大病理證實(shí)活檢陽(yáng)性結(jié)果符合率100%（43/43），無(wú)假陽(yáng)性出現(xiàn)；經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療病變變化不明顯的5 例良性病變（4 例肺炎，1 例結(jié)核），接受手術(shù)治療，4 例炎性病變中1 例假陰性，術(shù)后證實(shí)為腺癌，陰性結(jié)果符合率80%（4/5）。最終結(jié)果表明，總的診斷準(zhǔn)確率97.92%（47/48），敏感度97.73%（43/44），特異度100%（4/4）。

本組病例并發(fā)癥發(fā)生率12.76%（31/243），氣胸占7 例，其中癥狀性氣胸4 例，1 例發(fā)生在局部麻醉時(shí)，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，另3 例發(fā)生于穿刺活檢術(shù)后，均行胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)；出血22 例，其中咯血12 例，病變周圍出血7 例，血胸3 例，1 例為進(jìn)行性血胸，為刺破肋間動(dòng)脈所致，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)，余出血病例多為自限性，經(jīng)或不經(jīng)內(nèi)科藥物治療后停止；胸膜反應(yīng)2 例，為老年患者，體質(zhì)較差，經(jīng)對(duì)癥抗休克處理后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)心包填塞、空氣栓塞和針道種植性轉(zhuǎn)移等罕見(jiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 各種影像引導(dǎo)方式的特點(diǎn)比較

胸部病變尤其是肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)的定性診斷是困擾臨床的一個(gè)難題，影像引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)可獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷，已廣泛應(yīng)用于臨床。以往的影像導(dǎo)向手段主要包括X 線透視、CT、超聲及MRI，但又均有各自的局限性。單純的X 線透視只能提供二維空間圖像，優(yōu)點(diǎn)在于可動(dòng)態(tài)觀察穿刺活檢全過(guò)程，但不能準(zhǔn)確判斷穿刺針道和周圍組織器官的關(guān)系，對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、近肺門或縱隔病灶，單純透視常難以分辨，穿刺精度一般；螺旋CT 因三維圖像質(zhì)量好、分辨率高，現(xiàn)今應(yīng)用最為廣泛，但其也存在無(wú)法回避的缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)在無(wú)法提供實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)圖像引導(dǎo)，穿刺過(guò)程中不能監(jiān)測(cè)穿刺針的方向及路徑，整個(gè)穿刺過(guò)程需要反復(fù)多次掃描定位，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)患者接受的X 線輻射劑量也大大增加。C 臂CT 分辨率的提高及穿刺導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用，大大擴(kuò)大了DSA的應(yīng)用范圍，其在引導(dǎo)腫瘤穿刺、腫瘤消融等非血管介入方面已嶄露頭角，有力的促進(jìn)了介入診療技術(shù)的融合和發(fā)展，且越來(lái)越受到臨床重視。

3.2 C 臂CT 成像的技術(shù)特點(diǎn)

C 臂CT 是通過(guò)DSA 平板探測(cè)器掃描生成類似CT 圖像的全新成像技術(shù)，即用C 臂的旋轉(zhuǎn)采集技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)CT 成像，醫(yī)生只需旋轉(zhuǎn)C 臂對(duì)患者進(jìn)行掃描，通過(guò)對(duì)旋轉(zhuǎn)采集的數(shù)百幅影像數(shù)據(jù)進(jìn)行強(qiáng)大的后處理重建產(chǎn)生橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維立體圖像，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重建圖像，多角度觀察病灶與周圍組織關(guān)系，從而在操作中避開(kāi)骨性遮擋及危險(xiǎn)部位。

3.3 C 臂CT 引導(dǎo)穿刺的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

C 臂CT 結(jié)合了DSA 透視和CT 兩種影像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)其各自技術(shù)上的不足，從而使得其在引導(dǎo)胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1]。由于肺部具有良好的天然對(duì)比度，術(shù)中結(jié)合DSA 透視，可精確引導(dǎo)并實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針情況，整個(gè)穿刺過(guò)程均在手術(shù)醫(yī)師的“可視”下進(jìn)行，避免了CT 引導(dǎo)下穿刺的盲目性和反復(fù)掃描、定位、穿刺帶來(lái)的操作風(fēng)險(xiǎn)。尤其位于雙肺中、下野的病變，由于受呼吸動(dòng)度影響較大，穿刺定位較為困難，DSA 透視結(jié)合C 臂CT 引導(dǎo)可明顯減少了穿刺次數(shù)和穿刺針在肺內(nèi)的停留時(shí)間，多項(xiàng)研究[2-4]顯示穿刺針進(jìn)出胸膜的次數(shù)是出現(xiàn)氣胸、出血的主要影響因素。研究顯示，相比于CT，相同部位的單次掃描，C 臂CT 對(duì)患者和靶器官接受的輻射劑量大約可減少60%～80%[5]，在胸部成像時(shí)C 臂CT 輻射劑量也低于多層螺旋CT[6-7]，再加上C 臂CT 引導(dǎo)提高了穿刺準(zhǔn)確度，減少了掃描次數(shù)，也大大降低了患者接受的射線輻射劑量。術(shù)后即刻行C 臂CT 掃描，了解有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生，降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 結(jié)果分析

本組243 例胸部病變共穿刺取材249 次，一次取材成功236 例，二次取材成功7 例，均獲取足夠標(biāo)本，穿刺成功率100%，與徐玲等[8]、李瑋等[9]CT 引導(dǎo)穿刺文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但與李瑋組比較首次取材成功率顯著提高（本組97.12%（240/243），李瑋等[9]84.13%（106/126），P＜0.01）。由于C 臂CT 引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)了穿刺過(guò)程的可視化和CT 的準(zhǔn)確定位，使得本組病例一針穿刺成功率顯著提高 （本組89.96%（24/249），蔣楊等[10]81.00%（179/221），P＜0.01）。在穿刺針數(shù)減少的情況下，總的診斷準(zhǔn)確率（本組97.92%（47/48），Konthary 等[11]67.62%（94/139），P＜0.01）和惡性腫瘤診斷敏感度 （本組97.73%（43/44），蔣楊等[10]88.61%（140/158），P＜0.01）反而有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于穿刺準(zhǔn)確率的提高，減少了穿刺針進(jìn)出胸膜腔的次數(shù)和操作時(shí)間，使得穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（本組12.76%（31/243），倪穎夢(mèng)等[4]55.87%（157/281），徐玲等[8]51.77%（190/367），P＜0.01）。與螺旋CT 引導(dǎo)穿刺相比，本組病例取得了較為理想的效果。C 臂CT 的不足之處在于圖像密度分辨率與空間分辨率相對(duì)于螺旋CT 尚存在一定的差距，有時(shí)難以對(duì)病變內(nèi)部成分做出定性分析，尤其是腹部的C 臂CT 圖像軟組織差別更加不明顯[12-13]。但考慮其目的不是影像診斷，更何況肺內(nèi)本身就存在良好的天然對(duì)比度，作為胸部病變的穿刺引導(dǎo)手段已經(jīng)足夠。

總之，C 臂CT 實(shí)現(xiàn)了DSA 與CT 功能的整合，結(jié)合了DSA 透視和CT 兩種影像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)化了胸部腫瘤穿刺活檢的工作流程，較之原來(lái)的引導(dǎo)方式具有準(zhǔn)確度高、創(chuàng)傷小等技術(shù)特點(diǎn)，引導(dǎo)穿刺更加安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用[14-15]?，F(xiàn)階段，雖然C 臂CT 引導(dǎo)穿刺還存在一些不足，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，相信會(huì)成為更加便捷的輔助工具。