甘 宇 陳惠英 陳俊峰 楊 雪 邵漢權(quán) 沈利漢 蔡立華

廣東省東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523059

感染性休克是一種比較常見的危急重癥，由于嚴重感染導(dǎo)致血壓持續(xù)降低，造成組織細胞缺血缺氧、功能障礙，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，具有較高的病死率[1-2]。液體復(fù)蘇是目前治療感染性休克的重要手段[3]。PICCO是脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測，在容量復(fù)蘇上一直是金標準。但是該方法為有創(chuàng)操作，容易增加導(dǎo)管相關(guān)感染，無法做到隨機多次測量，且對心臟舒張功能無法評估[4]。另外，對于合并基礎(chǔ)心臟疾病，或心肌損傷合并心功能不全的情況，采用PICCO對容量狀態(tài)的檢測評估作用也比較局限。經(jīng)胸超聲心動圖和連續(xù)心排量監(jiān)測，對于液體反應(yīng)性預(yù)測的一致性較高，同時提出床旁超聲可以對患者容量狀態(tài)加以評估，對心臟舒縮功能動態(tài)觀察，對傳統(tǒng)有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測評估是一種有效的補充[5]；而且拯救膿毒癥指南指出，由于床旁超聲能夠提供關(guān)于感染性休克患者血流動力學(xué)細節(jié)評價，故使用越來越廣泛[6]。本研究選取2017年 5月～2018年5月東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克患者116例，旨在探討基于PICCO評估床旁超聲指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克患者116例，隨機分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組男30例，女28例，年齡24～67歲，平均（45.6±3.8）歲，感染位置：肺部感染36例，血行感染14例，腹腔感染4例，泌尿道感染2例，其他感染2例。觀察組男32例，女26例，年齡25～68歲，平均（46.7±3.4）歲，感染位置：肺部感染34例，血性感染14例，腹腔感染6例，泌尿道感染2例，其他感染2例。兩組患者年齡、性別、感染位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：入選標準參照2012國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南，符合以下2項及以上：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸頻率＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓＜32mm Hg；（4）白 細 胞 計 數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L。有明確感染的證據(jù)，如肺源性感染、膽胰感染、腹腔感染等。所有患者測量時要求血流動力學(xué)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；APACHE Ⅱ評分≥15分；無放置中心靜脈導(dǎo)管和股動脈導(dǎo)管的禁忌。符合感染性休克診斷標準，有明顯的嚴重全身性感染癥狀，充分擴容后低血壓仍難以糾正，組織灌注異常，預(yù)計生存時間超過1周，患者家屬對本研究知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后實施[7]。

排除標準：年齡＞70歲；嬰幼兒；妊娠；急性心肌梗死；嚴重心力衰竭；嚴重肺動脈高壓；活動性出血；慢性疾病終末期；嚴重心律失常；房室間隔缺損導(dǎo)致的心內(nèi)分流；嚴重的心臟瓣膜反流以及接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者。住院期間自愿放棄治療的患者；24h內(nèi)行緊急手術(shù)的患者；合并腦出血或急性腦梗死的患者；合并基礎(chǔ)明確慢性心功能不全病史的患者[8]。

1.2 方法

所有患者入院后均采取常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、對癥處理、糾正水電解質(zhì)失衡和酸堿失衡、抗感染[9]。

對照組采用PICCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)留置深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈將PICCO導(dǎo)管置入，導(dǎo)管電極和PICCO監(jiān)測儀（Pulsion Medical Systems，德國）連接，對中心靜脈壓等指標進行監(jiān)測。同時參考心臟指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)等，對患者進行液體復(fù)蘇治療，容量負荷試驗心臟指數(shù)增加15%，有容量反應(yīng)性。結(jié)合心臟指數(shù)、左心室收縮力指數(shù)、每搏量指數(shù)等指標，使用多巴酚丁胺促進心功能強化，結(jié)合氧合指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、血管阻力指數(shù)等指標，為復(fù)蘇液體、利尿劑用藥提供指導(dǎo)[10]。

觀察組應(yīng)用床旁彩色超聲診斷儀（飛利浦CX50）檢查指導(dǎo)液體復(fù)蘇，分別采取下腔靜脈切面、劍下四腔切面、心尖四腔切面、胸骨旁長短抽切面等超聲掃描，對心臟比例大小和心臟收縮功能定性評估。在可垂直于左室后壁及室間隔的二尖瓣腱索水平放置取樣線，對左室舒張末內(nèi)徑及收縮末內(nèi)徑進行測量[11]。應(yīng)用M模式，在下腔靜脈距離右房2cm的位置放置取樣線，分別對吸氣相下腔靜脈內(nèi)徑、呼氣相下腔靜脈內(nèi)徑進行測量，進而對下腔靜脈呼吸變異率加以計算，得出機械通氣患者的下腔靜脈呼氣擴張率，以及自主呼吸患者的下腔靜脈吸氣塌陷率。如果劍下切面下腔靜脈觀察結(jié)果不理想，可以采用右腹部腋中線經(jīng)肝切面對下腔靜脈進行觀察。肺部分別對雙側(cè)胸壁的后藍點、PLAS點、膈肌點、下藍點、上藍點等區(qū)域進行探掃，對B線出現(xiàn)的位置和數(shù)量進行記錄，從而對肺水變化情況半定量評估。如果發(fā)現(xiàn)機械通氣呼氣末下腔靜脈直徑不足15mm，或自主呼吸呼氣末下腔靜脈直徑不足10mm，則說明血容量低。如果下腔靜脈固定充盈，直徑在2mm以上，說明容量過負荷。如果初篩沒有明確容量狀態(tài)，需要做容量反應(yīng)性評估。當(dāng)下腔靜脈呼氣擴張率超過18%、吸氣塌陷率超過50%，則說明有容量反應(yīng)性。結(jié)合平均動脈壓，對血管活性藥物用藥提供指導(dǎo)[12]。結(jié)合心臟收縮功能，對強心藥用藥提供指導(dǎo)。結(jié)合B線計數(shù)，對復(fù)蘇液體、利尿劑用藥提供指導(dǎo)。

1.3 觀察指標

觀察時間為24h，觀察兩組患者治療前后的血氣指標以及其他相關(guān)臨床指標，并比較兩組的預(yù)后情況。血氣指標包括氧合指數(shù)（OI）、降鈣素原（PCT）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）[13]。其他臨床指標包括復(fù)蘇液體量、休克糾正時間、機械通氣時間、ICU住院時間。預(yù)后情況指標包括肺水腫發(fā)生率、連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）需求率、7d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血氣指標比較

治療前兩組各項血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組OI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血氣指標比較（±s）

組別 n OI（mm Hg） PCT（μg/L） MAP（mm Hg） CVP（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組58 88.42±15.25 150.28±11.68 23.25±12.25 8.72±4.64 45.49±10.27 47.21±12.38 3.88±1.06 8.96±2.05對照組58 88.45±15.23 95.61±11.54 23.21±12.28 8.95±4.31 45.43±10.28 48.74±12.59 3.86±1.07 8.87±2.14 t 1.245 9.730 1.048 2.071 1.432 1.596 1.088 1.440 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標比較

觀察組復(fù)蘇液體量、休克糾正時間、機械通氣時間、ICU住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標比較（±s）

組別 n 復(fù)蘇液體量（L） 休克糾正時間（h） 機械通氣時間（d） ICU住院時間（d）觀察組 58 1.02±0.33 4.41±1.62 3.87±0.69 8.25±3.04對照組 58 2.19±0.90 8.32±1.64 7.07±1.25 12.16±4.50 t 7.636 8.254 7.170 8.394 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組肺水腫發(fā)生率為10.34%、CRRT需求率為13.79%、7d死亡率為3.45%，分別低于對照組的41.38%、58.62%、20.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

感染性休克是一種較為嚴重的臨床疾病，也叫做膿毒性休克。目前，還沒有關(guān)于解決感染性休克階段的最佳管理數(shù)據(jù)[14]。有研究顯示，在感染性休克治療中，主要通過液體復(fù)蘇，促進體內(nèi)有效循環(huán)流量改善，同時增加中心靜脈壓和血壓水平，改善血氧飽和度與腎臟灌注，對組織缺血缺氧加以糾正。在早期液體復(fù)蘇中，需要準確的監(jiān)測和評估指標指導(dǎo)治療[15]。

PICCO是臨床上比較常用的一種方法，在感染性休克患者血流動力學(xué)監(jiān)測中應(yīng)用廣泛。該技術(shù)運用了經(jīng)肺熱稀釋法、脈搏輪廓分析法等，是一種微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。通過監(jiān)測能夠直接了解容積指標，對容量/前負荷、流量/后負荷、心肌收縮力等指標準確、及時、有效的獲取。床旁超聲是一種更為有效的監(jiān)測技術(shù)，本研究中，觀察組采用PICCO床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，相較于對照組采用常規(guī)PICCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇，OI明顯升高，復(fù)蘇液體量、休克糾正時間、機械通氣時間、ICU住院時間明顯降低，說明床旁超聲能夠?qū)颊哌M行重點超聲掃查，基于重癥相關(guān)指標，對血流動力學(xué)改變快速反應(yīng)，能縮短檢查時間。同時和臨床診療聯(lián)系密切，符合臨床實際情況[16]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組肺水腫發(fā)生率、CRRT需求率及7d死亡率明顯低于對照組，提示PICCO床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇可明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。床旁超聲還具有可重復(fù)性、無輻射、迅速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，對于休克類型判斷、呼吸困難原因分析、容量狀態(tài)評估、血管穿刺引導(dǎo)等效果均十分理想。因此，將床旁超聲應(yīng)用于指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇，能取得更為良好全面的效果。

綜上所述，在感染性休克患者的治療中，采用床旁超聲指導(dǎo)的方法，對于患者液體復(fù)蘇有良好的指導(dǎo)意義，是傳統(tǒng)PICCO方法的有效補充。