凌 心 周 玉 黃金岳▲ 韓 楓

1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221005；2.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州 221005

2型糖尿病是我國最常見的慢性疾病之一，嚴重影響了人們的生活健康。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病成人患者已增長至4.63億，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢。中青年2型糖尿病患者由于受到特定社會地位與生活環(huán)境的影響，其自我管理意識與血糖控制效果明顯低于中老年患者[1]。有效的自我管理在糖尿病防治中發(fā)揮著重要作用，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中強調(diào)要強化對2型糖尿病患者的血糖控制，可降低糖尿病大血管和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險[2]。臨床藥師為患者提供用藥宣教、藥物咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及健康教育，為醫(yī)務(wù)人員提供藥品建議和咨詢，在團隊的治療中發(fā)揮著重要的作用。但目前尚未見臨床藥師主導(dǎo)的針對中青年2型糖尿病患者的管理。因此，本研究通過對中青年2型糖尿病患者進行臨床藥師主導(dǎo)的用藥指導(dǎo)和健康教育，以提高患者的治療依從性和治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～10月在我院內(nèi)分泌科住院的符合條件的中青年2型糖尿病患者116例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各58例。其中對照組男31例，女27例，年齡25～59歲，平均（47.3±8.7）歲，糖尿病病程1～16年，平均（6.8±1.1）年，大專及以上學(xué)歷30例，初、高中19例，小學(xué)9例。研究組男33例，女25例，年齡26～59歲，平均（47.9±8.2）歲，糖尿病病程1～15年，平均（6.9±0.8）年，大專及以上學(xué)歷32例，初、高中18例，小學(xué)8例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準進行。

納入標準：（1）中青年年齡參照世界衛(wèi)生組織（WHO）最新劃分標準18～59歲；（2）按照WHO 1999年推薦的糖尿病診斷標準確診為2型糖尿病[3]；（3）無智力缺陷，精神正常，生活能自理，無交流障礙，有一定的閱讀能力，長期居住本地，擁有智能手機，自愿接受隨訪者。排除標準：（1）患有嚴重慢性疾病，如心、肝、腎、肺功能不全及惡性腫瘤者；（2）已確診為其他類型糖尿病者。

1.2 方法

1.2.1 成立由醫(yī)、藥、護三方組成的2型中青年糖尿病患者健康管理小組 組建一支由1名內(nèi)分泌科主任為組長、1名內(nèi)分泌科護士長為副組長、1名內(nèi)分泌?？婆R床藥師為主導(dǎo)、2名內(nèi)分泌?？谱o士為健康管理工作人員、2名藥學(xué)實習(xí)生為聯(lián)絡(luò)員、信息采集員的健康管理小組。

1.2.2 具體方法 （1）對照組。實施常規(guī)照護方法，由主治醫(yī)生確定診療方案，主治醫(yī)生及床位護士講解疾病相關(guān)知識，并提供常規(guī)照護。（2）研究組。①臨床藥師搭建微信公眾平臺、建立微信群，為每位入組患者建立健康管理檔案，該平臺可為患者及其家屬提供溝通交流渠道，并定期推送糖尿病相關(guān)知識和自我管理技巧；②內(nèi)分泌?？婆R床藥師對科室護士展開糖尿病用藥知識相關(guān)培訓(xùn)，提高護士的專業(yè)知識和健康教育水平；③每周定期由護士長組織形式多樣、有特色的健康知識科普講座，為中青年2型糖尿病患者提供糖尿病用藥知識、不良反應(yīng)監(jiān)測、飲食運動注意事項、減重目標和計劃、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)內(nèi)容，并予以心理社會支持，強化其糾正不良生活方式，構(gòu)建健康行為，增強自我管理與保健意識；④內(nèi)分泌?？婆R床藥師全程參與患者用藥方案的制定，患者首次入院后通過查房、查看病歷，了解患者病情，進行藥學(xué)查房、藥物重整、醫(yī)囑審核，獲得患者最佳藥物治療方案，患者出現(xiàn)病情變化或藥物變更時，協(xié)助醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，以求獲得最佳治療效果；⑤針對不同人群開展微信、短信及電話隨訪，了解患者近期飲食、運動、用藥效果，評估患者血糖自我監(jiān)測頻次及血糖水平，每季度協(xié)助患者預(yù)約專家門診，進行面對面指導(dǎo)，并督促復(fù)查糖尿病相關(guān)指標。將隨訪內(nèi)容記錄于個人健康檔案中，并告知患者注意事項及隨診時間。

1.3 觀察指標及評價標準

本研究在入組前、干預(yù)后6個月，對患者的糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、出院后低血糖事件發(fā)生次數(shù)、糖尿病自我管理行為進行調(diào)查。HbA1c水平反映患者近2～3個月的平均血糖水平，常用于評價患者近期血糖控制情況，HbA1c的正常范圍為4%～6%，對于2型糖尿病患者，指南[2]推薦HbA1c應(yīng)控制在7%以下。BMI正常范圍為18.5～23.9kg/m2，對于2型糖尿病患者，指南[2]推薦應(yīng)控制在24.0kg/m2以下。糖尿病患者低血糖的診斷標準為血糖水平≤3.9mmol/L。糖尿病自我管理行為量表（the summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）由美國學(xué)者Toobert等[4]修訂，用于評價過去一周糖尿病患者的自我管理行為。該量表共11個項目，分別為飲食（2個項目）、特殊飲食（2個項目）、鍛煉（2個項目）、血糖監(jiān)測（2個項目）、遵醫(yī)囑服藥（1個項目）和足部護理（2個項目）。SDSCA在國際上廣泛應(yīng)用，華麗等[5]于2009年檢測中文版SDSCA，各條目重測信度在0.425～0.774，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.829～0.913。重測信度在0.418～0.714，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.889～0.903。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料滿足正態(tài)分布以（）表示，組間各指標差異比較采用t檢驗，同組干預(yù)前后的差異比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩樣本間差異的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c、BMI比較

干預(yù)前兩組HbA1c及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后研究組HbA1c及BMI明顯降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

2.2 兩組患者出院6個月內(nèi)低血糖事件發(fā)生次數(shù)比較

對兩組患者出院6個月內(nèi)發(fā)生的低血糖次數(shù)進行統(tǒng)計，對照組發(fā)生低血糖5例（8.6%），研究組無患者出現(xiàn)低血糖，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.225，P=0.022＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c的比較（±s，%）

表1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c的比較（±s，%）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組58 9.76±1.61 7.92±1.19 7.014 ＜0.001研究組58 9.83±1.55 7.37±1.42 8.884 ＜0.001 t 0.215 2.265 P 0.830 0.025

表2 兩組患者干預(yù)前后BMI比較（±s，kg/m2）

表2 兩組患者干預(yù)前后BMI比較（±s，kg/m2）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 58 25.39±3.28 25.11±3.46 0.439 0.661研究組 58 25.63±3.23 23.62±3.76 3.094 0.002 t 0.405 2.227 P 0.687 0.028

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為各維度得分情況比較

干預(yù)前，兩組患者在飲食控制、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥、足部護理方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后研究組在飲食控制、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面有改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組足部護理比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后對照組在飲食控制方面有改善，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)6個月后研究組在飲食控制、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面有改善，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為各維度得分情況比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為各維度得分情況比較（±s，分）

項目 對照組（n=58） 研究組（n=58） t P飲食控制 干預(yù)前 9.49±1.41 9.20±1.34 1.126 ＞0.05干預(yù)后 10.00±1.23 11.78±1.60 6.750 ＜0.05 t 0.105 0.181 P 0.040 ＜0.05特殊飲食 干預(yù)前 8.56±1.33 8.77±1.29 0.889 ＞0.05干預(yù)后 8.99±1.24 9.58±1.42 2.507 ＜0.05 t 0.366 0.946 P＞0.05 0.001鍛煉 干預(yù)前 8.68±1.48 8.56±1.34 0.436 ＞0.05干預(yù)后 8.88±1.14 9.79±1.22 3.984 ＜0.05 t 0.029 0.985 P＞0.05 ＜0.05血糖監(jiān)測 干預(yù)前 8.84±1.13 8.70±1.28 0.635 ＞0.05干預(yù)后 9.11±1.25 10.47±1.48 4.968 ＜0.05 t 0.122 0.336 P＞0.05 ＜0.05遵醫(yī)囑服藥 干預(yù)前 5.89±1.42 5.94±1.34 0.190 ＞0.05干預(yù)后 6.18±1.38 6.78±1.63 2.121 ＜0.05 t 0.933 0.523 P＞0.05 ＜0.05足部護理 干預(yù)前 5.54±1.27 5.58±1.22 0.181 ＞0.05干預(yù)后 5.86±1.35 5.60±1.38 1.066 ＞0.05 t 0.588 0.874 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

隨著人們生活方式的改變，2型糖尿病出現(xiàn)年輕化趨勢[6]。相關(guān)研究表明[7]，中青年糖尿病患者處于工作學(xué)習(xí)的繁忙階段，背負重要的家庭、社會責(zé)任，缺乏對糖尿病的充分認識，自我管理行為較中老年患者差，致使其對疾病不重視、遵醫(yī)行為不佳、血糖達標不理想，并常伴有高血壓、血脂異常、體重超標等異常情況，長此以往致使中青年糖尿病患者并發(fā)癥提前發(fā)生，帶來嚴重的社會負擔(dān)。

臨床藥師主導(dǎo)的中青年2型糖尿病患者管理，可有效降低患者的HbAlC、減少低血糖事件發(fā)生。?？婆R床藥師受過專業(yè)教育與培訓(xùn)，融入到健康管理團隊，可優(yōu)化患者藥物治療方案、提高用藥安全性、改善患者治療結(jié)局，提供延續(xù)性的安全照護[8-10]。本研究中，臨床藥師對患者在住院期間的治療藥物進行醫(yī)囑審核，給予患者用藥教育，提高了患者用藥依從性，減少了藥物使用錯誤，提高了藥物的療效。通過6個月的干預(yù)，降低了研究組患者的HbA1c水平、減少了低血糖事件發(fā)生次數(shù)，保障了患者出院后的治療有效性、延續(xù)性和安全性。

臨床藥師主導(dǎo)的中青年2型糖尿病患者管理，可有效提高患者的自我管理能力。糖尿病的控制不單單是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病的自我管理教育可促進患者不斷了解和掌握疾病管理所需要的知識和技能[11-12]。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制明顯優(yōu)于未接受教育的患者[13]。研究表明[14]，中青年2型糖尿病患者由于自身特殊的社會學(xué)特點，對自我疾病認知不全面、自我管理行為不佳，而2型糖尿病屬于慢性終身性疾病，為延長中青年患者的生存時間、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，需長期、系統(tǒng)、嚴格的糖尿病自我管理。本研究通過開展多種形式的健康知識講座，實行門診、微信、短信隨訪，及時了解患者的自我管理動態(tài)，臨床藥師提供必要的藥學(xué)知識和自我管理知識，提高了患者在飲食、運動、自我血糖監(jiān)測和遵醫(yī)囑用藥方面的自我管理行為，但在足部護理方面的自我管理水平較低，這與尉穎等[15]研究結(jié)果一致，考慮與患者病程較短、足部并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)。提示在今后的工作中，藥師要加強健康教育，尤其是提高中青年2型糖尿病患者足部護理意識，預(yù)防糖尿病足等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨床藥師的干預(yù)可降低中青年2型糖尿病患者的血糖、減少低血糖不良事件發(fā)生的次數(shù)，提高患者的自我管理能力。臨床藥師通過藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，開展多種形式的健康教育，提高了中青年2型糖尿病患者的用藥依從性及自我管理水平，值得臨床推廣。但因本研究存在選擇性偏倚，加之納入病例有限，故本研究結(jié)論有待在擴大樣本量的基礎(chǔ)上，選擇更高級別的證據(jù)論證，進而獲得可靠結(jié)論。