黃紹含 鄭芬萍

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，杭州 310011; 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌科，杭州 310016

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組以皮質(zhì)醇合成受損為特征的常染色體隱性疾病。CAH最常見的形式是由編碼腎上腺類固醇21-羥化酶的基因CYP21A突變引起的，即21羥化酶缺乏癥(21-OHD)[1]。按酶活性的缺陷程度，21-OHD可分為經(jīng)典型(失鹽型和單純男性化型)和非經(jīng)典型(非典型或遲發(fā)型)。21-羥化酶基因包含有功能的CYP21A2真基因和無功能的CYP21A1P，能編碼21-羥化酶的為CYP21A2基因，由于這兩個基因排列位置相近且同源度很高，因此大部分21-羥化酶等位基因突變與真假基因在細(xì)胞減數(shù)分裂期出現(xiàn)同源重組偏差或連鎖不平衡所致的真假基因錯配有關(guān)[2]?；蛐秃团R床表型常常一致，尤其在經(jīng)典型患者中，但在同一患者中存在I172N、I2G、Del8和-113bp單核苷酸多態(tài)性(SNP)基因雜合缺失臨床罕見。本文報(bào)道浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的表現(xiàn)為經(jīng)典失鹽型伴多發(fā)基因雜合缺失的21-OHD患者1例，旨在提高對該疾病的認(rèn)識和拓展21-OHD基因缺陷譜。本報(bào)道已獲得患者的知情同意。

1 病例介紹

患者，女性，31歲，已婚，漢族，四川省宜賓市人，因“陰蒂肥大、皮膚黑31年”入院。患者系足月順產(chǎn)，自出生起發(fā)現(xiàn)陰蒂肥大、外生殖辨別不清，全身膚色較深。自小體弱，8歲陰毛腋毛出現(xiàn)，體毛增多，聲音低沉。10歲前身高相對同齡兒童高。10歲后生長速度減慢，自小學(xué)畢業(yè)后(12歲)無明顯生長?；颊咔啻浩诤鬅o月經(jīng)來潮，乳房小，一直未就診治療。2013年就診于上海紅房子醫(yī)院，查“染色體核型為46，XX”，完善相關(guān)檢查后診斷為“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”，行“腹腔鏡探查術(shù)+子宮擴(kuò)大術(shù)+宮腔支架；陰道口探查術(shù)+口腔黏膜代陰道形成術(shù)+陰蒂縮短成形術(shù)+外陰整形術(shù)”。術(shù)后予醋酸可的松(具體劑量及用法不詳)治療，術(shù)后半個月月經(jīng)來潮。此后月經(jīng)周期一直不規(guī)律，周期15～60 d，行經(jīng)3～4 d，量少。服藥后患者皮膚逐漸變白，乳房略增大。服藥1～2年后患者自行停藥，膚色重新變深。2016年患者結(jié)婚后因不孕就診于海寧市第二人民醫(yī)院，間斷服用補(bǔ)佳樂、優(yōu)思明及中藥調(diào)經(jīng)1年，未孕自行停藥。2018年3月患者擬輔助生殖就診于浙江省人民醫(yī)院，予“氫化可的松10 mg每晚1次”對癥治療，因孕酮下降不達(dá)標(biāo)，逐漸調(diào)整為“氫化可的松 早上20 mg，晚上10 mg”，“地塞米松片 1片 每晚1次(9 PM) 、“地塞米松片 1片 每天2次”， “氫化可的松 早上10 mg，晚上20 mg”和“氫化可的松10 mg 每天1次(7 AM)+地塞米松片0.375 mg 每晚1次(8～10 PM)”，調(diào)整用藥后于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院門診2019年5月2日查“促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)<1.0 ng/L↓，孕酮3.52 μg/L↑,睪酮0.00 μg/L↓，硫酸脫氫表雄酮70.20 ng/ml↓(180～4 000)，腎素-立位63.32 μIU/ml↑(4.4～46.1)，17α-羥孕酮( 2.2 nmol/L)，醛固酮-立位18.00 ng/dl(3～35.3)”，服用激素后體重增加4 kg?；颊咭颉霸型陆挡焕硐搿庇?019年5月收住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院?；颊吒改阜墙H結(jié)婚，父親2年前已故(肝癌)、母親已故(患者4歲時，死因不詳)，1哥正常，育2子。入院查體：身高148 cm，體重53 kg，體重指數(shù)24.19 kg/m2，體溫(口)36.7℃，脈搏82次/min，血壓108/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身膚色偏深，體毛增多，滿月臉，臉紅，頸部脂肪墊，乳房Tanner Ⅳ期，乳暈著色較深；無皮膚紫紋，無明顯腹性肥胖，雙下肢皮膚稍變薄，陰蒂肥大(5 mm)，外生殖器呈現(xiàn)女性型，陰毛Tanner Ⅵ期，呈男性型。

輔助檢查(停用激素2 d后入院檢查)：血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前免疫、甲狀腺功能、尿常規(guī)、糞常規(guī)無特殊。血鉀3.99 mmol/L，血鈉 136 mmol/L↓(137～147)，總膽固醇 5.27 mmol/L ↑ (3.1～5.17)。皮質(zhì)醇節(jié)律(停用激素1 d)：ACTH(8 AM～4 PM)84↑(參考值10～80)～49 ng/L；可的松(8 AM～4 PM～0 AM) 0.72↓(參考值6.7～22.6)～1.16～0.15 μg/dl；24 h尿可的松計(jì)算18.7 μg/24h↓(58～403)。性激素：黃體生成素0.34 IU/L，垂體催乳素7.54 μg/L，卵泡刺激素3.15 IU/L，孕酮28.48 μg/L↑，17α-羥孕酮116 nmol/L↑，雌二醇36 ng/L，睪酮0.07 μg/L↓(0.1～0.75)，硫酸脫氫表雄酮79.4 ng/ml↓(180～400)。腎素-立位 127.4 μIU/ml↑ (4.4～46.1)，醛固酮-立位5.21 ng/dl(3～35.3)。ACTH刺激試驗(yàn)(25 IU+生理鹽水500 ml持續(xù)靜滴8 h)：ACTH(靜滴前～靜滴后)：91↑～>2 000 ng/l↑；可的松(靜滴前～靜滴后)：2.27↓～3.48 μg/dl↓；24 h尿可的松計(jì)算(靜滴前～靜滴后)34.1↓～69 μg/24 h；17α-羥孕酮(靜滴前～靜滴后)：276↑～383↑nmol/L。

婦科B超：(1)子宮體積偏小。(2)左側(cè)卵巢內(nèi)囊性包塊。骨密度：腰椎骨量正常。肝、膽、胰、脾超聲未見明顯異常。雙側(cè)腎上腺區(qū)超聲未見明顯占位。腎上腺增強(qiáng)MRI：雙側(cè)腎上腺增粗，考慮增生(圖1)。

診斷：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，首先考慮21-OHD經(jīng)典失鹽型。治療予氫化可的松片10 mg(7 AM)+地塞米松片0.375 mg(9 PM)，并加用50 μg/d 9-α氟氫可的松。半個月后復(fù)查：孕酮0.77 μg/L，睪酮0.03 μg/L↓(0.1～0.75)，ACTH 17.7 ng/L，腎素5.2 μIU/ml (4.4～46.1)。

基因檢測[多重PCR(MLPA)+Sanger測序]：(1)外顯子呈雜合缺失狀態(tài)，p.I172N/I2G/8Del基因雜合缺陷。(2)樣本同時攜帶CYP21A2基因Ex.1, -113bp SNP(表1、2)。經(jīng)患者知情同意后采血外送迪安診斷檢測基因，檢測方法：應(yīng)用多重連接依賴式探針擴(kuò)增技術(shù)，設(shè)計(jì)CYP21A2基因(NM—000500.7)PCR擴(kuò)增引物，采用Taq DNA聚合酶試劑盒對DNA樣本CYP21A2基因(外顯子及其側(cè)翼序列)進(jìn)行擴(kuò)增，擴(kuò)增后電泳條帶清晰、特異，Life 3500 Dx測序儀Sanger測序。測序數(shù)據(jù)利用Mutation Surveyor軟件進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)及多種數(shù)據(jù)庫進(jìn)行基因變異致病性的判斷。

2 討論

21-羥化酶缺乏是導(dǎo)致CAH最常見的病因，為常染色體隱性遺傳疾病。編碼基因CYP21A2突變可以導(dǎo)致不同程度的酶活性下降，引起連續(xù)的疾病譜，分經(jīng)典型和非經(jīng)典型21-OHD。經(jīng)典CAH表現(xiàn)為兩種表型：失鹽型和單純男性化型[3-4]。

本例報(bào)道的成年女性應(yīng)考慮經(jīng)典失鹽型，屬于21-OHD嚴(yán)重型?；颊叱錾创嬖诩賰尚曰?，陰蒂肥大；皮膚黑，兒童期生長加速，成年終身高矮；青春期乳房不發(fā)育，無月經(jīng)來潮，外院行外陰整形術(shù)及激素治療后月經(jīng)來潮，但周期不規(guī)律、量少，提示高雄激素臨床表型，而入院完善ACTH刺激試驗(yàn)提示17α-羥孕酮高反應(yīng)(>300 nmol/L)亦支持21-OHD經(jīng)典型[5-8]?；颊咝杩紤]合并鹽皮質(zhì)激素不足：(1)盡管患者出生后無嘔吐、脫水、低鈉高鉀等典型鹽皮質(zhì)激素缺乏臨床表現(xiàn)，但患者自小體弱多病，血壓偏低，盡管醛固酮水平正常，但腎素一直高(即使糖皮質(zhì)激素治療后腎素水平仍高)。(2)患者在糖皮質(zhì)激素(地塞米松過量)替代后，孕酮下降一直不理想(輔助生殖要求卵泡期孕酮<1.5 μg/L)，也提示鹽皮質(zhì)激素不足導(dǎo)致孕酮仍代償產(chǎn)生增加。而后續(xù)加用50 μg/d 9-α氟氫可的松后，腎素、孕酮均下降亦支持患者存在鹽皮質(zhì)激素不足。

表1 患者CYP21A2基因Sanger測序檢測報(bào)告

表2 患者基因MLPA檢測

21-OHD基因型和臨床表型總體相關(guān)，尤其在失鹽型和非經(jīng)典型患者中二者似乎高度一致[9-10]。CYP21A2基因片段的缺失、真假基因的重組和(或)嵌合基因的形成(即Del)，以及Q318X、R356W、Cluster E6、內(nèi)含子上的I2G突變等，可導(dǎo)致整個蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變(或剪切障礙)，最終引起酶活性喪失，引起經(jīng)典失鹽型。而I172N突變常發(fā)生在CYP21A2基因的保守區(qū)域內(nèi)，突變影響酶的釋放，使酶活性為正常的1%～2%，常引起單純男性化型。V281L、P30L、A339H等點(diǎn)突變使酶活性減低為正常活性的20%～50%，臨床常常表現(xiàn)為非經(jīng)典型[9,11-12]。而Ex.1, -113bp SNP(覆蓋65%～90%的21-OHD患者和62%～86%的CAH患者)，常常引起CYP21A2基因表達(dá)下降20%～50%，可能與其他突變有協(xié)同作用[2,9,13]。該例患者CYP21A2基因同時存在p.I172N、I2G、Ex.3-8Del雜合缺陷，以及Ex.1-113bp SNP，屬于復(fù)雜罕見突變，無類似文獻(xiàn)報(bào)道，且基因型與臨床表型(失鹽型)相符。因患者父母已故，無法確認(rèn)患者突變的親代來源。

對于成人21-OHD的治療目標(biāo)主要通過糖皮質(zhì)激素的替代治療，保護(hù)正常生殖能力，預(yù)防雄激素過多。成年患者多采用中長效的糖皮質(zhì)激素治療[14]。故本例患者仍以氫化可的松10 mg(7 AM)+地塞米松0.375 mg每晚1次以抑制高雄激素產(chǎn)生，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素不足。同時考慮存在鹽皮質(zhì)激素不足，加用50 μg/d 9-α氟氫可的松后，復(fù)查孕酮、腎素下降，ACTH、17α-羥孕酮為可接受水平。因擬輔助生殖，建議其丈夫行基因檢測，以確定生育風(fēng)險(xiǎn)。

本文報(bào)道CYP21A2復(fù)雜突變導(dǎo)致的21-OHD經(jīng)典失鹽型1例，但基因型仍和臨床表現(xiàn)符合，拓展了21-OHD基因異常突變類型，可供臨床醫(yī)生參考。