□ 徐遠勝 XU Yuan-sheng 吳錦鴻 WU Jin-hong 王弋 WANG Yi 周悅婷 ZHOU Yue-ting 董雙勇 DONG Shuang-yong章浩 ZHANG Hao

Objective To explore the application and effect of case-based learning (CBL) and problem-based learning (PBL) based on outcome-based education(OBE) teaching concept in emergency medicine clinical teaching. Methods Twenty-seven graduate students of seven-year clinical medicine program enrolled in a medical university in 2013 and twenty-seven in 2014 were included in this research, and were divided into control group (n=27) and observation group (n=27), respectively. Traditional teaching was adopted in the control group and OBE teaching was adopted in the observation group. The two groups were compared for the scores of theoretical knowledge and practice exam. Questionnaires were used to evaluate the teaching outcome. Results Compared with the students in the control group, the theoretical knowledge and practice scores of the observation group were both higher. The OBE teaching method was more conducive to improving the students ability of induction, summarizing, clinical thinking and clinical practice. The differences were all statistically significant. Conclusion CBL and PBL based on OBE concept are superior to traditional teaching method.

急診醫(yī)學(xué)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)外科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)的救治措施為手段，從機體整體的角度研究和從事急性病癥的及時、快速、有效救治及其科學(xué)管理的綜合性臨床學(xué)科，最近幾十年得到了迅速發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展離不開人才的培養(yǎng)，其教學(xué)又有別于其他學(xué)科，急診病人病情緊急而且危重，容易漏診和誤診，患者和家屬配合度低，臨床處置要求快速精準有效等，這些都不利于臨床教學(xué)的實施[1]。因此，探索一種適用于急診特點的教學(xué)模式非常必要。

實踐證明，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) (Problem-based learning，PBL)和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-based learning，CBL)模式是相對高效的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，已得到廣泛的應(yīng)用和推廣[2-5]。成果導(dǎo)向的教學(xué)理念(Outcome-based education，OBE)于1999年被Harden引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，在國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中尚未普及。OBE理念強調(diào)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，并以此來組織教學(xué)活動，要求以學(xué)生為中心，最終使學(xué)生獲得某種能力和成果[6]。這和急診教學(xué)的目標非常吻合。本研究以O(shè)BE為理念，以PBL和CBL為主要教學(xué)法，探索適用于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的先進教學(xué)模式，旨在提高學(xué)生對理論知識的理解記憶和臨床實踐應(yīng)用能力。

資料與方法

1.研究對象。選取在我院學(xué)習(xí)的某醫(yī)科大學(xué)2013級和2014級各27名七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象。將2013級學(xué)生設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進行急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)。2014級學(xué)生設(shè)為研究組，采用基于OBE理念的CBL和PBL教學(xué)模式。研究組和對照組的所選教材、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)時總數(shù)相同，授課老師相同。

2.教學(xué)方法

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式。對照組的學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式開展課堂教學(xué)，具體方法是：依據(jù)《急診醫(yī)學(xué)》課程教學(xué)大綱的要求，老師采用傳統(tǒng)的多媒體課件形式，以老師課堂講解為主的教學(xué)方式給學(xué)生講授書本上的各個重要知識點，適當(dāng)穿插提問和討論，對于部分知識點教師直接布置給學(xué)生課外自學(xué)。

2.2 研究組的學(xué)生采用基于OBE理念的CBL和PBL教學(xué)方法開展教學(xué)，具體如下：

2.2.1 教師先依據(jù)教學(xué)大綱要求和課程所要達到的教學(xué)目標，確定教學(xué)成果。例如對胸痛章節(jié)的學(xué)習(xí)，確立的教學(xué)成果是要求學(xué)生通過學(xué)習(xí)，模擬臨床上遇到胸痛的病人，要求學(xué)生能夠按照臨床實際對病人進行處置，具體包括：危重程度的評估、胸痛的病因分析和機制回顧、各種胸痛的特征性臨床表現(xiàn)和具有重要鑒別診斷意義的輔助檢查，致命性胸痛的識別和急診處置要點等。

2.2.2 根據(jù)上述教學(xué)需要達成的成果，設(shè)計與臨床實踐相關(guān)的教學(xué)案例。設(shè)計的案例要求緊扣培養(yǎng)目標，高度契合教學(xué)大綱，癥狀體征和臨床表現(xiàn)典型，學(xué)生能夠據(jù)此做出清晰的診斷和鑒別診斷，臨床處置規(guī)范，而且療效明確。在案例的適當(dāng)位置設(shè)計相關(guān)的問題，促進學(xué)生對既往學(xué)習(xí)內(nèi)容進行系統(tǒng)回顧和整合，并引導(dǎo)學(xué)生進行思考與分析，訓(xùn)練臨床辯證思維和歸納總結(jié)能力。通過模擬案例的運行，讓學(xué)生提前適應(yīng)各種常見的急診臨床場景，鍛煉學(xué)生的臨床實踐處置能力。

2.2.3 課前告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生提前自學(xué)，復(fù)習(xí)癥狀學(xué)的內(nèi)容，以及與癥狀學(xué)相關(guān)的各個系統(tǒng)的主要疾病。強化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，有利于課堂教學(xué)的開展。

2.2.4 課堂上以教學(xué)案例為主線，提出預(yù)設(shè)問題，由學(xué)生進行分組討論和總結(jié)匯報，確保每個學(xué)生都要參與討論并發(fā)言，使每個學(xué)生都能得到鍛煉。最后，老師對本次教學(xué)內(nèi)容進行提綱式的串講和總結(jié)，加深學(xué)生對癥狀學(xué)的理解和記憶，強化各種疾病的診斷和鑒別診斷要點，突出急診診斷和處置的特點。通過教學(xué)，學(xué)生能夠針對案例，獨立完成相關(guān)病癥和疾病的病史分析和歸納總結(jié)，提出初步診斷，做出鑒別診斷，模擬進行正確的急診處置，滿足課程成果導(dǎo)向設(shè)計要求。教師還可以結(jié)合自己臨床經(jīng)歷，舉例介紹一些臨床實例，對重點內(nèi)容進行強化，對不典型表現(xiàn)進行擴展，提升學(xué)生的職業(yè)興趣，促進學(xué)生對臨床復(fù)雜性的認識，進一步提高臨床實踐能力。

3.學(xué)習(xí)效果評價

3.1 學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價。對學(xué)生所掌握的急診醫(yī)學(xué)理論知識和實際應(yīng)用情況進行評價，分閉卷理論考試成績和實習(xí)操作考試成績，滿分均為100分，各按50%計入總成績。兩組學(xué)生的考試試卷題型相同、分值相同、各個知識點占比相同、難易程度基本相同。所有學(xué)生的實習(xí)操作考試成績由本教研室教學(xué)秘書和帶教老師兩人打分取其平均值，考試內(nèi)容為主要臨床急診場景的模擬分析和處置，以及心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫等主要臨床操作考試。

3.2 學(xué)生對教學(xué)效果的評價。以匿名問卷調(diào)查的方式，讓學(xué)生評價教學(xué)是否有助于提高學(xué)生的臨床思維能力、歸納總結(jié)能力和臨床實踐能力，以及對教學(xué)方法是否滿意。分別對理論教學(xué)和實習(xí)教學(xué)滿意度進行打分(0～10分)。評分≥5分為滿意，＜5分為不滿意，分數(shù)越高，說明學(xué)生對教學(xué)方法越滿意。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用()表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組學(xué)生基本情況比較。兩組學(xué)生的年齡、性別構(gòu)成、和既往兩年學(xué)習(xí)成績方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 學(xué)生基本情況

2.兩組學(xué)生的考試成績和對教學(xué)的滿意度評分比較。兩組學(xué)生教學(xué)結(jié)束后，進行統(tǒng)一的測評考試。結(jié)果表明，研究組學(xué)生理論知識考試成績、實習(xí)操作考試成績、總成績以及學(xué)生對教學(xué)滿意度評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 學(xué)生考試成績及對教學(xué)滿意度評分(分，)

表2 學(xué)生考試成績及對教學(xué)滿意度評分(分，)

類別 對照組 研究組 t p理論知識考試成績 77.29±4.71 80.93±5.23 -2.68 0.01實習(xí)操作考試成績 78.44±4.59 84.30±3.96 -5.01 0.01總成績 77.87±4.09 82.61±4.39 -4.10 0.01理論教學(xué)滿意度評分 7.29±0.54 8.03±0.71 -4.33 0.01實習(xí)教學(xué)滿意度評分 7.22±0.64 8.00±0.62 -4.53 0.01

3.兩組學(xué)生對學(xué)習(xí)能力提升的效果評價比較。教學(xué)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進行學(xué)習(xí)能力提升的效果評價調(diào)查。結(jié)果表明，研究組學(xué)生對采用OBE教學(xué)模式在提高學(xué)生的臨床思維能力、歸納總結(jié)能力和臨床實踐能力方面的認可度明顯高于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組學(xué)生，研究組學(xué)生對本教學(xué)方法滿意的人數(shù)也高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 學(xué)生對學(xué)習(xí)能力提升的效果評價[n(%)]

討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟水平的不斷提高，急診醫(yī)學(xué)也得到了迅猛發(fā)展，對急診醫(yī)護人員的工作素質(zhì)要求越來越高。急診醫(yī)學(xué)在我國各地區(qū)和醫(yī)院發(fā)展差異很大。因此，加強急診醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)都至關(guān)重要。然而，急診醫(yī)學(xué)作為一個新興的學(xué)科，在教學(xué)理論、內(nèi)容、方法、應(yīng)用和評估等方面都尚未成熟[1]。而且，急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)有別于其他學(xué)科，有其自身的特點。

急診醫(yī)學(xué)學(xué)科要求醫(yī)生具備扎實的理論知識，能夠迅速評估患者病情和穩(wěn)定病情，有針對性地采集病史并進行提煉總結(jié)，合理開具和判讀相關(guān)檢查，具備一定的臨床思維和鑒別診斷能力，開展正確合理的臨床處置，需要醫(yī)生臨床操作技術(shù)全面，具備良好的醫(yī)患溝通能力和團隊協(xié)作能力。這些都對急診人才培養(yǎng)提出了很高的要求，單靠傳統(tǒng)的以教師課堂講解為主的教學(xué)難以達到這些要求。急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大多數(shù)已經(jīng)在之前的學(xué)科中學(xué)習(xí)過，如果仍然是老師臺上授課學(xué)生臺下聽的傳統(tǒng)教學(xué)方式，難以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也不符合急診學(xué)科的特點。另外，急診的臨床學(xué)習(xí)有其特殊性而不利于實習(xí)帶教?；颊卟∏槲Ｖ?、緊急、復(fù)雜、具有很大的不確定性，家屬在場，患者難以配合，患方要求高，以及各種處置的緊迫性和不可重復(fù)性等，嚴重限制了臨床教學(xué)的系統(tǒng)實施。因此，單靠臨床帶教難以保證急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。因此，探索一種適用于急診教學(xué)的教學(xué)理念和方法對培養(yǎng)急診人才顯得至關(guān)重要。

本研究基于OBE教學(xué)理念，通過CBL和PBL教學(xué)模式探索急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革。OBE教學(xué)理念注重學(xué)習(xí)成果，強調(diào)學(xué)生通過學(xué)習(xí)后所獲得的能力，非常適合急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點。精心設(shè)計的案例，非常貼近臨床場景，增強了學(xué)生的臨床感，而嵌入的各個問題，覆蓋了主要的教學(xué)要點，緊扣教學(xué)大綱和教學(xué)目標。通過教改的實施，將被動聽課變成主動學(xué)習(xí)，將對知識點的簡單重復(fù)，變成系統(tǒng)的辯證思考，把枯燥的理論知識學(xué)習(xí)變成鮮活的臨床場景的模擬處置。這一教學(xué)方法，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效果，也培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、歸納總結(jié)能力和臨床實踐能力。使學(xué)生在學(xué)習(xí)后初步具備了臨床分析和處置的能力，在學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)之間起到了很好的橋梁作用。從測評成績看，研究組的理論成績、實習(xí)成績要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的對照組。在對學(xué)生的歸納總結(jié)、臨床思維、臨床處置的能力提升方面也得到了學(xué)生的肯定?？偟膩碚f，該教學(xué)模式得到了學(xué)生的一致認可。

本研究由于實施時間不長，因此納入的研究人數(shù)偏少，其結(jié)果可能存在偏倚。而且考慮到教改實施的可行性，被納入的研究學(xué)生以整體為單位，未遵循隨機化原則。另外，案例的設(shè)計，問題的嵌入、課堂案例的運用和評價體系還需要進一步優(yōu)化，教師的引導(dǎo)和教學(xué)也需要進一步的磨合和提升，以最大限度地滿足學(xué)生的需要。

基于OBE理念的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的研究，為解決急診教學(xué)過程中的突出問題提供了一種非常有益的思路，為培養(yǎng)急診人才提供了理論基礎(chǔ)和有益的借鑒。在今后的教學(xué)中，該教學(xué)模式將繼續(xù)得以推廣和改進。