周逸馳 金 祺 常見忠 孫承軍

(武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫(yī)院骨科，武漢 430080)

腰椎管狹窄癥(lumbar spine stenosis，LSS)導致的腰腿痛、間歇性跛行是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證目前已不局限于單純的腰椎間盤突出癥，其治療LSS的效果逐漸得到肯定[2]，但學習曲線陡峭，術(shù)者技術(shù)不成熟可能導致療效不佳，甚至硬脊膜、神經(jīng)根損傷。在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們使用可視化椎間孔成形擴大手術(shù)視野并保留后縱韌帶的改良TESSYS技術(shù)，使該技術(shù)更適合處理老年性LSS，2016年1月～2018年9月完成37例，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男25例，女12例。年齡65～80歲，(70.7±3.8)歲。均有間歇性跛行，一側(cè)或雙側(cè)腿痛35例，左下肢麻木23例，右下肢麻木14例，雙下肢乏力感4例，雙下肢痛溫覺減退1例。病程7個月～4年，中位數(shù)25個月。跛行距離<100 m 6例，100～300 m 16例，300～500 m 15例。單側(cè)或雙側(cè)直腿抬高試驗陽性12例，小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)淺感覺減退35例，下肢肌力下降29例，腱反射減弱10例。術(shù)前均行腰椎X線正側(cè)位和動力位、腰椎CT及MRI檢查，提示腰椎管狹窄，L2/31例，L3/44例，L4/528例，L5/S14例；中央型狹窄19例(圖1A～C)，側(cè)隱窩狹窄8例，椎間孔狹窄10例。13例以骨性狹窄為主，22例合并椎間盤突出。均無明顯脊柱椎間不穩(wěn)。

納入標準：臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛及腿痛伴間歇性跛行，伴或不伴下肢肌力降低或麻木；影像學資料(X線、CT、MRI)顯示單節(jié)段髓核組織突出至椎管內(nèi)，伴后縱韌帶、黃韌帶、小關(guān)節(jié)增生肥厚，壓迫硬脊膜與神經(jīng)根；影像學檢查結(jié)果與臨床癥狀一致。

排除標準：多節(jié)段腰椎間盤突出/狹窄；腰椎動力位X線顯示腰椎不穩(wěn)；腰椎結(jié)核或其他感染；精神疾??；腫瘤；心、肺功能不全；凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使椎間孔完全打開，胸腹部安置“U”形空心軟墊，C形臂X線機透視定位并標記靶點與穿刺路徑，穿刺點旁開棘突連線10～14 cm。以18號穿刺針沿穿刺線以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，在關(guān)節(jié)突附近需注射10～15 ml，穿刺角度與身體背側(cè)平面成角20°～40°。調(diào)整穿刺方向及角度，透視確認穿刺針抵達靶點(正位片位于1～2區(qū)，側(cè)位片位于椎間隙與椎管交界處，圖1D～F)，置入導絲并拔出穿刺針，穿刺點周圍切開皮膚7 mm，依次置入四級軟組織擴張管，可視環(huán)鋸直視下完整磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，沿導絲放入擴張導桿，放入工作鞘管，連接影像系統(tǒng)、光源、沖洗系統(tǒng)。摘除椎管腹側(cè)突出的髓核組織，射頻手術(shù)刀頭消融纖維環(huán)，解剖出后縱韌帶，可見腹側(cè)硬膜囊與神經(jīng)根松解，向腹側(cè)回落。后縱韌帶腹側(cè)減壓完成后旋轉(zhuǎn)工作鞘管，將其向背側(cè)移動，以動力系統(tǒng)及鏡下環(huán)鋸去除增生的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)(圖1G、H)，完成椎間孔二次成形，切除肥厚的黃韌帶。暴露硬脊膜與神經(jīng)根，再次檢查減壓充分，硬脊膜與神經(jīng)根松弛并恢復自主搏動，拔出鞘管，3-0絲線縫合傷口，無菌敷料包扎。

術(shù)后絕對臥床3天，在床上練習直腿抬高動作減少神經(jīng)根粘連，地塞米松5 mg+生理鹽水100 ml靜滴2天，甲鈷胺肌注3天。3天后佩戴腰圍下地活動，5天后拆線出院。

觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)；術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進行日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)；并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、硬脊膜破裂、腦脊液漏、椎間隙感染、切口感染、術(shù)后復發(fā)等。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間80～123(107.1±9.5)min，術(shù)中出血量10～37(22.0±5.2)ml。無神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后2天大腿局部疼痛1例，口服洛索洛芬5天緩解。37例均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數(shù)18個月。無椎間隙感染及癥狀復發(fā)。手術(shù)前后觀察指標比較見表1。VAS術(shù)后3天較術(shù)前明顯降低(P=0.000)，術(shù)后3個月繼續(xù)降低(P=0.000)，術(shù)后6個月與術(shù)后3個月無明顯差異(P=0.711)。JOA評分和ODI術(shù)后3個月較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，術(shù)后6個月繼續(xù)改善(P=0.000)。末次隨訪MacNab標準優(yōu)34例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.3%(36/37)。

圖1 患者女，71歲，腰痛伴間歇性跛行、右下肢疼痛麻木，腰椎正側(cè)位(A)及過伸過屈位X線片(B)、腰椎MRI矢狀位+軸位定位圖(C)示L4/5中央型椎管狹窄，行L4/5右側(cè)改良TESSYS技術(shù)，安置工作鞘管(D～F)，先處理硬脊膜腹側(cè)髓核組織，隨后向椎管背側(cè)調(diào)整鞘管，減壓黃韌帶，鏡下見硬膜囊、神經(jīng)根減壓徹底(G)(★示神經(jīng)根)，摘除的髓核組織及完整去除的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)(H)(▲示摘除的髓核組織)

表1 手術(shù)前后觀察指標比較

3 討論

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是由腰椎退行性病變引起的一系列病理生理變化，導致髓核脫水、椎間隙高度丟失，進而引起椎間盤突出、后縱韌帶及黃韌帶增生肥厚、小關(guān)節(jié)增生/內(nèi)聚/紊亂，使得椎管容積相對變小，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，引起腰痛、神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行等臨床癥狀[3]。LSS可分為椎間孔狹窄、中央管狹窄及側(cè)隱窩狹窄[4]。臨床癥狀包括靜態(tài)性腰痛、下肢神經(jīng)根性疼痛和(或)神經(jīng)性間歇性跛行，通常行走及腰椎后伸加重癥狀，重度LSS甚至會壓迫馬尾神經(jīng)引起大小便失禁和嚴重下肢功能障礙[5]。但在影像學存在狹窄改變的人群中，僅有少部分出現(xiàn)臨床癥狀[6]。保守治療無效的LSS須手術(shù)治療，如傳統(tǒng)開放手術(shù)、內(nèi)鏡(顯微鏡)減壓術(shù)和微創(chuàng)減壓融合技術(shù)等[7]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在手術(shù)時間長、對椎旁肌剝離廣泛、破壞骨性結(jié)構(gòu)、出血量大、術(shù)后康復期長等缺點[8]。尤其老年患者多合并腦梗死、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差[9]，增加手術(shù)風險[10,11]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)及器械經(jīng)過多年發(fā)展，其適應(yīng)證已從單純椎間盤突出發(fā)展至全內(nèi)鏡下單節(jié)段腰椎管狹窄減壓，甚至可行內(nèi)鏡下融合，全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)處理腰椎管狹窄近年來常有報道[12,13]，尤其適用于老年性LSS。老年性LSS還存在如下特點：小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎間孔狹窄，靶向穿刺困難，黃韌帶增生肥厚，椎管背側(cè)減壓困難，后縱韌帶增生肥厚/骨化，椎間隙塌陷。傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)是通過靶向穿刺至椎管，再進行逐級套管擴張、椎管減壓，整個過程中靶向穿刺技術(shù)至關(guān)重要。然而對初學者而言，精準的靶向穿刺難度較大，操作過程中“迷路”乃至損傷神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)的情況時有發(fā)生，輕則導致手術(shù)時間延長、術(shù)中出血多，重則導致硬膜囊損傷、腦脊液漏、椎管內(nèi)骨質(zhì)殘留等嚴重并發(fā)癥[14]。因此，傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)處理老年性LSS時操作空間、視野受限，對術(shù)者技術(shù)要求較高，易導致減壓不徹底，術(shù)后更易復發(fā)。

老年LSS患者盤黃間隙和側(cè)隱窩減壓對手術(shù)效果至關(guān)重要[15]。劉毅等[16]在椎間孔鏡下使用可視環(huán)鋸進行關(guān)節(jié)突二次成形治療LSS，李龍付等[17]采用改良側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)治療L5/S1椎管狹窄，均獲得了良好的短期療效。綜合文獻報道以及總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，為了使老年性LSS獲得更好的療效，我們對TESSYS技術(shù)進行如下改良：使用可視環(huán)鋸直視下進行徹底的關(guān)節(jié)突成形，擴大操作空間和手術(shù)視野；減壓靶點位于椎間隙近椎管處，先行椎管的腹側(cè)減壓，解剖出后縱韌帶作為椎間隙與椎管分界的解剖標志，椎管腹側(cè)減壓后，硬膜囊和神經(jīng)根會松弛、向腹側(cè)回落，更易于辨認；后縱韌帶腹側(cè)減壓完畢后，將工作鞘管向背側(cè)移動，同時助手下壓工作鞘管，使用鏡下動力系統(tǒng)及鏡下環(huán)鋸進一步去除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，暴露并切除部分肥厚的黃韌帶，使硬脊膜和神經(jīng)根能更充分地暴露，整個手術(shù)過程均對后縱韌帶進行保護與保留。本組37例硬脊膜、神經(jīng)根均得到充分的減壓，隨訪12～24個月，中位數(shù)18個月，優(yōu)良率97.3%，故認為改良TESSYS技術(shù)治療老年性LSS具有良好的療效及安全性，值得臨床推廣。