李 棟 周維波 朱春暉 吳 昊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，常州 213000)

股骨干骨折一般是由直接或間接暴力沖擊所致，青壯年是主要患病群體[1]。大多數(shù)患者采取手術(shù)治療，從而減少臥床休養(yǎng)時(shí)間，盡早進(jìn)行功能鍛煉，有效降低骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合的幾率[2,3]。骨折固定方法有多種，如橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)、帶鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)[4]、鎖定加壓接骨板系統(tǒng)等。其中橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是目前關(guān)注度較高的新型固定材料[5,6]，具有優(yōu)良的生物力學(xué)特征，可以實(shí)現(xiàn)三維固定的效果，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，縮短骨折愈合時(shí)間，提高愈合效果。本研究回顧性分析2015年1月～2019年1月82例股骨干骨折手術(shù)資料，其中橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)50例，鎖定加壓鋼板32例，比較2組治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2019年1月使用橋接組合式內(nèi)固定或鎖定加壓鋼板治療82例股骨干骨折，男49例，女33例。年齡25～63歲，平均44.5歲。均為直接暴力傷。按照AO分型[7]，A型26例，B型32例，C型24例。均傷后馬上得到救治，受傷至手術(shù)時(shí)間3～14 d，平均8.9 d。

排除以下情況：①病理性骨折；②下肢合并多發(fā)傷或血管神經(jīng)損傷；③正在接受全身化療或放療；④Gustilo Ⅱ度及以上的嚴(yán)重開放性骨折；⑤高齡合并基礎(chǔ)疾病較多，無法耐受手術(shù)。

2015年橋接組合式內(nèi)固定作為一項(xiàng)新技術(shù)引入我科后，對(duì)于四肢骨折均有應(yīng)用。我們根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)情況，與病人充分溝通并征得同意后，對(duì)50例股骨骨折使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(橋接組)，另32例使用鎖定加壓鋼板(鋼板組)，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

均先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，維持患肢長(zhǎng)度。對(duì)骨折處以及健側(cè)股骨全長(zhǎng)拍攝X線片，CT三維重建，確定骨折類型，明確骨折處的位移狀況。常規(guī)備血，術(shù)前導(dǎo)尿。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，小切口手術(shù)或開放直視下手術(shù)。

橋接組：均應(yīng)用雙棒橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(天津威曼生物材料有限公司，由固定螺釘、鎖定螺釘、連接棒、固定塊等組成，根據(jù)骨折情況組合固定)。①開放手術(shù)：39例骨折移位較大者采用直視下手術(shù)，以股骨外側(cè)為切入部位，骨折斷端作為中心點(diǎn)，股骨外側(cè)做縱切口15 cm左右，劈開股外側(cè)肌，顯露骨折斷端，不需要大面積剝離骨膜，用持骨鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗保持復(fù)位狀態(tài)，根據(jù)具體情況將橋接式內(nèi)固定系統(tǒng)插入其中。選擇長(zhǎng)度適中的連接棒，預(yù)彎處理，與固定塊組合，在骨膜外部將組合完成的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)放于其中，根據(jù)骨折斷端、骨折狀況對(duì)固定塊的具體位置略微調(diào)整，遠(yuǎn)端、近端處必須用3塊或以上的固定塊、鎖定螺釘固定。檢查復(fù)位良好，肢體力線、長(zhǎng)度適中，且不會(huì)出現(xiàn)任意旋轉(zhuǎn)。相對(duì)較大的骨折塊需要附加掛鉤型固定塊?；顒?dòng)患肢，檢查斷端固定牢靠。②小切口手術(shù)：骨折移位較小的11例采用有限微創(chuàng)切口手術(shù)，確定骨折部位及程度后，于骨折斷端做3 cm切口，骨折復(fù)位，把連接棒、固定塊全部經(jīng)皮下插入切口中，明確螺釘?shù)闹萌氩课?，使鎖定螺釘導(dǎo)向器引導(dǎo)向下，皮膚做1 cm左右切口，用電鉆打孔，置入鎖定螺釘。

鋼板組：均應(yīng)用鎖定加壓鋼板(常州康輝生物材料科技有限責(zé)任公司)。①開放手術(shù)：23例骨折移位較大者采用直視下手術(shù)，參照骨折線長(zhǎng)度，結(jié)合實(shí)際需求，適當(dāng)延長(zhǎng)切口，將骨折斷端全部露出，并根據(jù)骨折程度確定恰當(dāng)?shù)逆i定加壓鋼板，放在股骨前外側(cè)，若骨折處出現(xiàn)明顯的游離骨塊，可用鋼絲、拉力螺釘固定，對(duì)骨折斷端進(jìn)行牽引，最后用電鉆在遠(yuǎn)端、近端鉆孔，擰入3～4個(gè)鎖定螺釘。②小切口手術(shù)：骨折移位較小的9例采用小切口手術(shù)，經(jīng)3 cm小切口復(fù)位骨折，插入鋼板，通過導(dǎo)向器置入鎖定螺釘。

2組均行術(shù)中C臂機(jī)透視，顯示骨折斷端復(fù)位，力線基本恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好。徹底沖洗切口，留引流管。

術(shù)后1天使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h后如引流量<40 ml/d則可拔除引流管。術(shù)后24 h后行下肢肌肉主動(dòng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后2天逐漸開始下肢肌力訓(xùn)練，術(shù)后3天使用CPM機(jī)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10天患肢部分負(fù)重，14天拆線。術(shù)后3天復(fù)查X線片，之后每月定期檢查1次，骨折完全愈合，無任何不適，可進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]及美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]評(píng)估患肢髖、膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

與鋼板組比較，橋接組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，骨折愈合時(shí)間短，術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高(P<0.05)，2組住院時(shí)間和并發(fā)癥差異無顯著性(P>0.05)，見表2。橋接組并發(fā)癥13例，包括8例下肢深靜脈血栓，5例骨折延遲愈合，無感染和骨不連。鋼板組并發(fā)癥11例，包括5例下肢深靜脈血栓，1例傷口淺表感染(經(jīng)換藥及抗感染后切口愈合)，3例骨折延遲愈合，2例骨不連(術(shù)后6個(gè)月保留原鋼板的同時(shí)，再次行鋼板固定自體骨移植后骨折愈合)。2組均無深部感染及內(nèi)固定斷裂。橋接組典型病例手術(shù)前后影像資料見圖1。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

圖1 男，55歲，車禍傷，術(shù)前CT三維重建(A)提示B型股骨干骨折，開放直視手術(shù)行橋接組合式內(nèi)固定，術(shù)后3天X線(B)提示股骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，術(shù)后4個(gè)月隨訪X線片(C)提示骨折線消失，骨折骨性愈合

3 討論

股骨干骨折多為高能量損傷，大多出現(xiàn)明顯的骨折移位，病情較為嚴(yán)重。股骨是主要負(fù)重骨，如果治療效果不佳，可引起下肢畸形和功能障礙[10]。治療目標(biāo)主要包括兩點(diǎn)：一方面是確保骨折愈合良好，降低并發(fā)癥發(fā)生率；另一方面是確保獲得良好的穩(wěn)定性，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

髓內(nèi)釘、鎖定鋼板是治療股骨干骨折普遍、有效的固定方式，其中髓內(nèi)釘采用中心固定，可以有效可靠地恢復(fù)力線，但是對(duì)于開放性骨折或存在感染高風(fēng)險(xiǎn)的股骨骨折，容易誘發(fā)骨髓炎，造成災(zāi)難性后果；鎖定鋼板系統(tǒng)需要進(jìn)行骨膜剝離，破壞骨折斷端周圍血供，存在后期骨折愈合慢甚至不愈合可能[11]。目前提倡生物接骨(biological osteosynthesis，BO)理念，追求骨折穩(wěn)固和局部軟組織完整之間的平衡。究其原因，主要是骨折斷端會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，骨折斷端血液供應(yīng)急速下降，并且對(duì)血管再生功能造成嚴(yán)重影響。生物接骨技術(shù)可以確保骨折部位供血充分，不會(huì)影響骨折愈合速度。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)符合生物接骨理念，相比于鎖定鋼板系統(tǒng)更具有優(yōu)勢(shì)[12]。鎖定鋼板系統(tǒng)由于鋼板與骨的緊密接觸，容易破壞骨外血供和骨膜動(dòng)脈板下皮質(zhì)骨的血供，影響骨小梁重建，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨壞死，最終影響骨折愈合。熊鷹等[13]對(duì)家犬骨折模型進(jìn)行橋接內(nèi)固定和鋼板固定的比較，結(jié)果顯示橋接內(nèi)固定法骨折斷端新生毛細(xì)血管及骨痂的生長(zhǎng)速度較快，并且骨痂十分致密、結(jié)實(shí)，骨重建塑形周期相對(duì)較短。分析原因主要是橋接內(nèi)固定系統(tǒng)與內(nèi)置外固定架十分相似，固定過程中不需要大范圍剝離骨膜，不需要緊貼骨面即可牢固固定，固定骨折的同時(shí)不會(huì)對(duì)骨膜造成壓迫，不會(huì)破壞骨折斷端血供，可以加速骨小梁生長(zhǎng)，減少對(duì)骨折愈合的影響。

金屬鎖定鋼板系統(tǒng)固定會(huì)導(dǎo)致骨折斷端形成應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，該種應(yīng)力遮擋會(huì)使骨折處承受較小的力學(xué)刺激，從而影響正常生理負(fù)荷刺激對(duì)骨折愈合的促進(jìn)作用，造成鋼板遮擋區(qū)域骨強(qiáng)度嚴(yán)重下降，易出現(xiàn)骨不連和骨吸收。這種應(yīng)力減少也會(huì)使骨折斷端更加穩(wěn)定[14,15]。根據(jù)沃爾夫定律，適度應(yīng)力能刺激骨膜骨痂的生長(zhǎng)[16]。研究[17,18]表明，這種一定范圍內(nèi)的應(yīng)力在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)方面具有一定的促進(jìn)作用，可以加快毛細(xì)血管的生長(zhǎng)速度，并使膠原、礦物質(zhì)快速沉積，最終加快骨折愈合。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)隨機(jī)靈活組合的特點(diǎn)使該系統(tǒng)具備類似外固定架原理，擁有多維多平面固定的特性，不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力集中狀況，能夠得到理想的生物力學(xué)效果。內(nèi)固定折彎與斷裂的幾率相對(duì)較低，可以有效滿足股骨生理方面所需的穩(wěn)定性、強(qiáng)度等要求[19]，避免斷釘和螺釘拔出。同時(shí)，固定過程中可以隨著生理負(fù)荷的加載，形成固定棒與連接塊軸向的輕微滑動(dòng)，形成類似髓內(nèi)釘動(dòng)力化固定，進(jìn)一步刺激骨折斷端愈合。

本研究主要從治療效果、并發(fā)癥方面比較橋接組合式內(nèi)固定、鎖定鋼板固定治療股骨干骨折，結(jié)果顯示橋接組合式內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，操作更為簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間短，髖膝關(guān)節(jié)功能好。雖然術(shù)后并發(fā)癥2組差異無顯著性，但由于受到樣本量小、隨訪時(shí)間短等因素影響，結(jié)論不夠全面。

從手術(shù)操作方面，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定鋼板相比更為便捷，可根據(jù)骨折程度進(jìn)行不同組合搭配，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)固定功能，具有更廣的手術(shù)適應(yīng)證，尤其在骨不連翻修原有內(nèi)固定無法取出需要重疊使用內(nèi)固定，以及人工假體周圍骨折固定等方面，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[20]。由于連接塊可根據(jù)骨折塊位置在連接棒上滑移固定，操作簡(jiǎn)便靈活，不會(huì)對(duì)血管、神經(jīng)造成損害。無論是單棒型連接塊還是掛鉤型連接塊，均可以在連接棒上旋轉(zhuǎn)，從而實(shí)現(xiàn)立體式固定，在粉碎性骨折固定方面具有突出效果，有助于更好的愈合。橋接組合式內(nèi)固定也有助于復(fù)位，對(duì)于較為特殊的患者，如無法復(fù)位或復(fù)位較差者，可以先固定骨折的一端，再利用連接塊的滑動(dòng)將骨折端全部撐開，調(diào)整位置，鎖緊螺釘固定[20]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折時(shí)，開放性或有限切開復(fù)位固定，不需要術(shù)中透視，患者、醫(yī)生均無需承擔(dān)放射線輻射，并且可以有效規(guī)避由于透視而造成的愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)區(qū)污染等問題[19]。另一方面，隨著橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用的增多，其不足之處也逐漸顯現(xiàn)，如連接棒滑動(dòng)、連接塊易掉落、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等[19]。通過改進(jìn)內(nèi)固定的設(shè)計(jì)及提高手術(shù)技巧，這些問題會(huì)逐步解決。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)及傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折均有較好的療效，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)更具有優(yōu)勢(shì)，包括創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間短，促進(jìn)早期康復(fù)鍛煉，功能佳，操作也更為方便。