江 蓉，郭 駿，張志強(qiáng)，鐘應(yīng)權(quán)，雷 博，費(fèi) 偉

(1.四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院口腔科，四川 阿壩州 624000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院頜面外科，四川 成都 610072)

口底多間隙感染是一種頜面部多個(gè)間隙同時(shí)感染的疾病，系由口腔頜面部各組織器官感染或損傷，導(dǎo)致各種病原菌的滋生擴(kuò)散，從而出現(xiàn)組織器官水腫，脂肪結(jié)締組織變性壞死液化，發(fā)展為蜂窩組織炎或膿腫[1]。多間隙感染病情發(fā)展迅速，甚至引起全身性感染，如膿毒血癥，縱隔膿腫、腦膿腫、敗血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全，曾被認(rèn)為是頜面部最嚴(yán)重而治療最困難的感染之一。在早期抗生素及對(duì)癥治療無效時(shí)，常需要借助外科手段進(jìn)行切開引流和減壓，選擇正確的時(shí)機(jī)和恰當(dāng)?shù)那虚_方式是此類患者能否及時(shí)有效救治的關(guān)鍵[2]。阿壩州地處邊遠(yuǎn)山區(qū)，多是少數(shù)民族聚居，尤以藏族為最多，交通不便，口腔保健意識(shí)差，導(dǎo)致口底多間隙感染高發(fā)。故本研究回顧性分析了我院頜面外科收治的128例口底多間隙感染患者的臨床特征、治療方法及治療效果，期望能對(duì)該病的基層治療有一定臨床指導(dǎo)意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料2000年1月至2018年12月在阿壩州人民醫(yī)院口腔頜面外科和重癥監(jiān)護(hù)室就診住院治療的口底多間隙感染患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院住院治療的口底間隙感染患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受規(guī)范住院治療，資料不完整者；頜面部特異性感染者(結(jié)核、放線菌病、炭疽等)；合并頜面部腫瘤者；合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。其中2009年12月前采用傳統(tǒng)切開治療的37例為傳統(tǒng)切口組；2010年后改良小切口治療91例的為改良小切口組。入組病例中男79例，女49例，年齡0.6～89歲?；颊咦栽负炇饏⑴c調(diào)查研究知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1傳統(tǒng)切口組 2000年1月至2009年12月口底多間隙感染患者，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查臨床癥狀和體征，結(jié)合血常規(guī)檢查和局部穿刺檢查確定膿腫部位及切開引流位置。采用下頜下和頦下皮膚切口切開引流術(shù)。其中頜下廣泛切開12例，其中倒T型切口3例，切口長(zhǎng)度均大于5 cm，多個(gè)切口25例，每個(gè)切口長(zhǎng)度3 cm以上。切開皮膚、皮下組織后鈍性分離，分離探通各腔隙后用1～2%過氧化氫和0.9%生理鹽水和甲硝唑反復(fù)沖洗膿腔，放紗條或橡皮條引流，待腫脹消退后行病灶處理，術(shù)后取少量膿液送病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)予以廣譜抗生素聯(lián)合抗炎治療及全身對(duì)癥支持治療和糖皮質(zhì)激素減輕水腫，每天換藥1次，膿液多時(shí)為2次，換藥時(shí)間至少為住院時(shí)間的4/5以上。

1.2.2改良小切口 2010年1月至2018年12月口底多間隙感染患者，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查臨床癥狀和體征，結(jié)合血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白檢查，彩超或CT等檢查并局部穿刺確定膿腫部位及切開引流位置。在患者生命體征平穩(wěn)，無明顯呼吸梗阻情況下行局部切開引流術(shù)。并根據(jù)“低位、美觀、通暢、隱蔽”[3]等基本原則，決定切開引流的最終位置、切口長(zhǎng)度和數(shù)量。選擇頜下和/或頦下小切口，單切口76例，多個(gè)小切口15例。術(shù)中切開長(zhǎng)度均在3 cm以內(nèi)。切開皮膚、皮下組織后鈍性分離，逐步探通各腔隙，同時(shí)觀察口腔黏膜情況，不能和口腔內(nèi)黏膜形成貫通傷，但應(yīng)多間隙充分貫通引流，徹底清除膿腔內(nèi)容物(尤其伴有捻發(fā)音或頜周板狀廣泛腫脹患者，通常采用雙側(cè)頜下和頦下多處切開引流)。生理鹽水低壓力反復(fù)沖洗，及時(shí)清除壞死組織，膿腔沖洗后根據(jù)膿液引流量選擇放置橡皮片或引流管充分引流。同時(shí)行口腔內(nèi)病灶牙或牙周沖洗引流(張口度適合口內(nèi)操作時(shí))，并等腫脹減輕后及早處理病灶牙。術(shù)后均送病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后及時(shí)予以廣譜抗生素聯(lián)合抗炎治療及全身對(duì)癥支持治療，予以適量激素靜滴減輕水腫。每天1～2次沖洗換藥，多數(shù)引流時(shí)間 4～7 天[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均切口長(zhǎng)度、平均出血量、平均住院天數(shù)、有無并發(fā)癥；②療效評(píng)價(jià)[5]：臨床癥狀完全消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)位于正常范圍為痊愈；臨床癥狀較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，但存在炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正?；蚵愿邽橛行В慌R床癥狀無改善或加重為無效?？傆行?痊愈+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征感染患者均來自鄉(xiāng)村，其中126例為藏族(98.43%)，2例為漢族(1.56%)；青少年和中年共113例(88.3%)。牙源性感染101例(78.9%)，拔牙術(shù)后感染8例(6.3%)，腺源性感染19例(14.8%)，僅1例伴有全身系統(tǒng)疾病。所有患者居住區(qū)均為阿壩州較為偏遠(yuǎn)的高原草地藏區(qū)。感染來源以牙源性感染最常見，其次為腺源性。見表1。

表1 入組患者臨床特征

2.2 兩組臨床療效觀察指標(biāo)比較住院時(shí)間最長(zhǎng)40天，平均(13.0±3.5)天，傳統(tǒng)治療組每日1次最多兩次膿腔沖洗換藥，改良小切口治療組每日常規(guī)1～2次膿腔沖洗換藥，最長(zhǎng)住院時(shí)間20天，平均住院日為(9.7±2.6)天。傳統(tǒng)治療組切開術(shù)后氣腫，腫脹加重、骨髓炎等并發(fā)癥4例，治愈出院31例，轉(zhuǎn)院4例，2例死亡。改良組術(shù)后腫痛癥狀緩解，無明顯并發(fā)癥，治愈出院82例，轉(zhuǎn)院9例(電話隨訪治愈)，無死亡病例。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

2.3 典型病例病例1，中年女性，46歲，因牙痛導(dǎo)致口底多間隙感染入院。彩超示雙側(cè)口底及頜下多膿腔形成。采用了雙側(cè)頜下多個(gè)小切口切開橡膠管引流，結(jié)合全身抗感染治療，住院9天治愈出院。見圖1。病例2，中年男性，52歲，因下前牙拔牙后感染導(dǎo)致頜下及頦下區(qū)腫脹入院。彩超提示口底多間隙積氣積膿，膿腔較局限。采用了頦下最低點(diǎn)單個(gè)小切口切開橡皮片引流(術(shù)中積氣較多，膿液較少)，結(jié)合全身抗感染治療8天，治愈出院。見圖2。

圖1 口底多間隙感染 a：雙側(cè)頜下多個(gè)小切口引流；b：術(shù)后第3天

圖2 下前牙拔牙后感染 a：頦下最低點(diǎn)單個(gè)小切口切開橡皮片引流；b：術(shù)后第4天

3 討論

口腔頜面部間隙感染的發(fā)生與頜面部組織器官炎癥相關(guān)，牙齒與牙周、扁桃體等的感染會(huì)向頜骨、牙槽骨、根尖、頜面部的組織間隙擴(kuò)散，若未采取及時(shí)有效的治療，極易發(fā)生多間隙感染，引發(fā)諸多致命疾病，威脅患者的生命安全[6]。本研究中口底多間隙感染主要來源分為兩類，牙源性感染(包括拔牙術(shù)后感染)與腺源性感染，其中牙源性感染擴(kuò)散最常見，而兒童主要以腺源性感染為主，與郭治辰等報(bào)道的城市患病特點(diǎn)相一致[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，阿壩地區(qū)口底多間隙感染有明顯的城鄉(xiāng)分布差異性，本研究100%的病例均來自藏族鄉(xiāng)村(以草地牧民為主)，且多發(fā)于中青年人群，很少合并其他全身基礎(chǔ)性疾病。這個(gè)結(jié)果與國(guó)內(nèi)其它地區(qū)研究有明顯差異[8，9]?？赡艿脑蛴校孩侔沃莸靥幤h(yuǎn)山區(qū)，口腔健康意識(shí)差，導(dǎo)致牙病高發(fā)；②邊遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，尤其口腔專業(yè)指導(dǎo)和治療難得到有效規(guī)范的診治，“小牙病”常常拖成嚴(yán)重感染。③基層醫(yī)務(wù)人員抗生素治療不規(guī)范(在住院治療的患者中，大多有院前治療史)尤其抗生素的使用劑量和方法不恰當(dāng)也是造成感染控制更加困難[10]。④就醫(yī)條件艱苦，居住邊遠(yuǎn)山區(qū)，就醫(yī)路途遙遠(yuǎn)，收入相對(duì)較低，出現(xiàn)感染后就診處理不及時(shí)而加重病情。⑤從發(fā)病年齡分析，患者多數(shù)為身體較強(qiáng)健的中青年人，尤其是男性患者居多，他們常自行買藥而缺乏專業(yè)治療且平時(shí)較少服藥，口服抗生素后效果尚好而忽略進(jìn)一步治療和觀察或自己強(qiáng)行拔牙從而造成感染加重，這些是造成阿壩地區(qū)口底多間隙感染發(fā)病年齡同城市有顯著差異的關(guān)鍵因素。

口腔頜面部間隙感染最易受累的為下頜下間隙，感染未得到有效控制則迅速發(fā)展向鄰近間隙擴(kuò)散則形成多間隙感染[11]。而呼吸道梗阻是口底多間隙感染中最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，診療過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征，給予持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。治療策略要更加積極主動(dòng)，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診協(xié)助治療，同時(shí)床旁要備好吸引器、氣管插管、氣管切開包等搶救措施[12]。故針對(duì)口底多間隙感染的治療過程中，不僅要注重局部疾病的情況(觀察口腔內(nèi)腫脹情況及病因)，還要樹立全局觀念，密切關(guān)注全身狀況的變化。應(yīng)根據(jù)患者病程、臨床癥狀、感染部位，在診斷明確和查血、影像學(xué)資料完善的情況下，盡早行膿腫穿刺術(shù)，確定膿腫是否形成、膿腔的位置、深度并能盡早送膿培養(yǎng)檢查。當(dāng)穿刺見膿或無明顯膿液形成但廣泛腫脹有捻發(fā)音或穿刺有氣泡溢出者均應(yīng)盡早行切開引流術(shù)。傳統(tǒng)組待腫痛基本控制后行病灶處理延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而改良小切口組及早進(jìn)行病灶處理縮短了住院時(shí)間。

口底多間隙感染局部出現(xiàn)波動(dòng)感、凹陷性水腫、捻發(fā)音、經(jīng) CT 或 B 超檢查提示有膿腔形成或局部穿刺有膿液或氣泡溢出時(shí)，需要借助外科手段進(jìn)行切開引流及減壓[13]。傳統(tǒng)的切開方式主張雙側(cè)頜下及頦下行倒T形或大范圍的廣泛切開引流膿液及壞死物，切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。而隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的深入和強(qiáng)力抗菌素的出現(xiàn)，這種大范圍的切開方式是否有利于該類患者的治療是值得商榷的。張凱等[14]研究顯示當(dāng)切口長(zhǎng)度約為 3～5 cm 時(shí)，既能方便術(shù)中鈍性分離操作，利于壞死組織排出，又不會(huì)形成過長(zhǎng)的切口，能夠滿足大多數(shù)情況治療需要。改良小切口方式根據(jù)＂低位、美觀、通暢、隱蔽、微創(chuàng)”等基本原則，所有患者均釆用了頜下和/或頦下單個(gè)或多個(gè)小切口引流，每個(gè)切口長(zhǎng)均在3 cm以內(nèi)，避免了廣泛切開對(duì)患者造成的巨大創(chuàng)傷和瘢痕。而良好的療效證明，即使對(duì)嚴(yán)重的口底多間隙感染，多個(gè)聯(lián)合小切口同樣能達(dá)到充分引流的目的。當(dāng)然，良好的預(yù)后與該地區(qū)青壯年患者居多也有一定的關(guān)聯(lián)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民對(duì)美的追求越來越高，微創(chuàng)精細(xì)外科操作越來越受到大家親睞，術(shù)中精細(xì)分離組織，減少組織損傷，避免后期畸形，減少瘢痕是外科一貫的追求[15]。

對(duì)于口底多間隙感染的患者，局部和全身癥狀重，機(jī)體抗感染能力低下，術(shù)中在保證患者生命安全前提下，及時(shí)行頜下小切口切開引流，盡量減少創(chuàng)傷，減小對(duì)患者身體的二次傷害，局部減張減壓，預(yù)防感染進(jìn)一步擴(kuò)散，增加了患者抗感染能力。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，術(shù)后反應(yīng)不明顯，術(shù)后恢復(fù)也較早，住院時(shí)間較短，無死亡病例，總有效率為 100%，與遆云飛等[16]研究中總有效率97.54%相近。而傳統(tǒng)的衣領(lǐng)形或倒T形廣泛切開，較大的創(chuàng)傷可加重感染擴(kuò)散，腫痛加重，骨髓炎等術(shù)后并發(fā)癥明顯，有2例死亡病例和4例并發(fā)癥，最長(zhǎng)住院40天，平均住院天數(shù)13天，有效率94.5%。

手術(shù)切開引流時(shí)切開皮膚、皮下組織后鈍性分離，探通各腔隙，傳統(tǒng)治療組早期采用1%～2%雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔，過氧化氫溶液會(huì)在傷口表面形成很多泡沫，對(duì)傷口內(nèi)部造成影響，致使患者腫痛加重或形成氣腫，同時(shí)膿腔清洗換藥為每天1次，致使膿液和壞死組織、毒素不能及時(shí)清除，從而影響患者愈后，治療時(shí)間延長(zhǎng)。嚴(yán)重的可以造成氣體栓塞，甚至造成氣腫壓迫呼吸道而導(dǎo)致窒息。英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)曾發(fā)布了在手術(shù)過程中使用過氧化氫導(dǎo)致氣體栓塞危及生命或致死的病例。而改良小切口早期大量生理鹽水反復(fù)沖洗，整個(gè)治療期間均未使用雙氧水行膿腔沖洗，患者腫痛緩解明顯，無并發(fā)癥，每日1～2次膿腔清洗換藥，并及時(shí)清除壞死組織，也達(dá)到局部減壓、減張、清除毒素等作用。

阿壩藏鄉(xiāng)地處偏遠(yuǎn)，口腔衛(wèi)生保健差、醫(yī)療條件薄弱，口底多間隙感染高發(fā)且常感染嚴(yán)重，感染來源以牙源性為主。單個(gè)或多個(gè)小切口及時(shí)準(zhǔn)確的切開引流可以有效治愈感染。與倒T形等傳統(tǒng)廣泛切開相比，改良小切口具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在保證療效的同時(shí)能極大的減少創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后瘢痕畸形。膿腔沖洗早期大量生理鹽水運(yùn)用可以減少并發(fā)癥；早期行病灶處理可以縮短住院時(shí)間。