周乾曉，馮 靈，汪 銳，徐麗莎，何鳳鳴，劉 勤，王純琪

(四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

腦卒中患者由于病情危重，常伴隨著吞咽功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)成為其營養(yǎng)支持的首要路徑。腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是其治療中常見的臨床問題。患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療后表現(xiàn)出如嘔吐、腹脹、腹瀉等多種消化道相關臨床癥狀，給予緊急治療后，等待12小時，重新行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，僅喂養(yǎng)一半劑量，如癥狀無好轉，則被視為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，發(fā)生率高達30.5%～63.4%。相關文獻[1]報道，危重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達35%～75%，約有38%的患者持續(xù)不耐受，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、反流、大小便失禁等癥狀，易造成患者營養(yǎng)攝取不足，住院時間延長，嚴重者造成預后不良，病死率升高。因此醫(yī)護人員在針對腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與監(jiān)護過程中，認真落實腸內(nèi)營養(yǎng)治療標準操作程序，降低患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生比例。本文對腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素、評估方式及預防對策進行綜述，為醫(yī)護人員對重癥腦卒中患者制定科學有效的腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案提供參考。

1 腦卒中患者喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)

與一般患者相比，腦卒中患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生時間大大提前[2]。腦卒中患者由于意識障礙和腦損傷，應激性胃腸炎發(fā)生概率顯著增加。喂養(yǎng)不耐受最早可發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)開始后24 h內(nèi)，大部分發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)48 h內(nèi)。腹瀉和反流是腦卒中患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受時最為常見的臨床表現(xiàn)。腹瀉概率的上升可能與卒中患者年齡增加，同時合并高血壓、糖尿病等多種基礎疾病，造成患者腸道菌群紊亂，部分伴隨偽膜性結腸炎有一定聯(lián)系。腦卒中后由于昏迷或吞咽障礙可造成食管括約肌松弛、胃排空減慢，患者臨床出現(xiàn)不同程度的反流現(xiàn)象。

2 腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素

2.1 年齡因素腦卒中多發(fā)中老年人。相關文獻[3]報道，65歲以上老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險增加15.2%～30.7%。隨著年齡的增長，患者體質量下降，基礎代謝緩慢，胃腸道平滑肌蠕動減緩，胃泌素等胃腸激素的合成及分泌水平降低，胃腸道消化能力及自身屏障功能減弱，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加。王富艷等[4]采用線列圖對118例重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關因素進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于70歲是喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的獨立危險因素。

2.2 疾病因素原發(fā)疾病及其嚴重程度對患者消化系統(tǒng)功能有顯著影響。重癥患者營養(yǎng)調(diào)查結果表明，腦血管疾病收入腦卒中單元的患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達43.7%[5]?；颊唢B腦損傷后，受創(chuàng)傷應激與中樞被抑制，導致腸道表現(xiàn)出動力不足與吸收功能障礙。顱腦損傷越嚴重，體內(nèi)兒茶酚胺分泌水平越高，會導致腸道小血管收縮，易引發(fā)腸道黏膜缺血，影響吸收功能。顱腦損傷初期的迷走神經(jīng)興奮還能造成腦卒中患者胃部痙攣，嚴重者甚至出現(xiàn)劇烈嘔吐，隨著疾病的進展后期出現(xiàn)的迷走神經(jīng)抑制從而導致胃排空延遲、胃潴留加重等現(xiàn)象，增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率[6]。腦卒中患者因腦組織局部血流不暢，存在不同程度的顱腦損傷，此時機體處于高代謝反應導致的負氮平衡狀態(tài)，伴隨著分解代謝的增加和血糖的升高[7]。 短暫的血糖升高可降低胃竇動力，造成十二指腸收縮失調(diào)，從而引起胃排空延遲[8]。

2.3 機械通氣導致腹內(nèi)壓增大病情危重的腦卒中患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭，需要使用機械通氣治療。機械通氣為正壓通氣，在呼吸末正壓的作用下，腦卒中患者胸腔壓力增加，進而導致腹內(nèi)壓升高。當腹內(nèi)壓升高時，腸系膜血流灌注減少，腸系膜靜脈由于管壁較薄，易受到壓迫而導致血流供應減少，造成腸道水腫，胃排空延遲和腸道功能降低[9]。而胃腸道功能的紊亂可進一步加劇腹內(nèi)壓的升高，二者相互作用，形成惡性循環(huán)，促進喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的同時加重患者病情。相關研究[10]表明，機械通氣治療時患者存在發(fā)生胃腸蠕動障礙，導致胃排空延遲和耐受性下降，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的概率可達80%～85%。

2.4 特殊藥物的影響重癥腦卒中患者治療過程中使用的特殊藥物(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗生素與糖皮質激素類藥物等)會對胃腸道產(chǎn)生不良影響，對喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生有促進作用。丙泊酚與阿片類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但其副作用可造成胃排空延遲和增加膽道壓力，加速腸扭轉。有文獻顯示[11]，隨著丙泊酚與阿片類藥物使用劑量與重癥患者的胃腸動力障礙發(fā)生比例呈正相關。此外，血管活性藥物亦能干擾胃腸道血流情況，擾亂胃腸運動，造成消化系統(tǒng)紊亂的發(fā)生[12]。Martinez等[13]研究表明，大劑量抗生素的使用可對正常的腸道微生態(tài)系統(tǒng)造成破壞，對喂養(yǎng)不耐受 的發(fā)生有促進作用。糖皮質激素可以幫助腦卒中患者糾正腦水腫的發(fā)生，但由于其具有抑制蛋白質合成的作用，可減少胃蛋白的分泌，降低胃黏膜的修復能力，增加營養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險。因此，醫(yī)護人員在使用此類藥物時，應重點關注腦卒中患者的胃腸道狀況，預防及盡早識別喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2.5 營養(yǎng)液的影響因素營養(yǎng)液的主要成分為糖類、蛋白質、肽類、脂肪、微量元素及膳食纖維等。根據(jù)患者病情、營養(yǎng)基礎及身體狀態(tài)，其營養(yǎng)物質的比例和成分會有一定的變化。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方的能量密度范圍一般為0.5～2.0 kcal/ml，腦卒中患者由于機體處于高代謝狀態(tài)，臨床使用營養(yǎng)液能量密度一般在1.5～2.0 kcal/ml。營養(yǎng)液配方的差異性可直接影響患者的耐受性。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑也會增加患者腹瀉的發(fā)生風險。富含膳食纖維的營養(yǎng)劑可降低糞便含水量，減少腹瀉的發(fā)生，還能調(diào)理腸道微生態(tài)環(huán)境，抑制病原菌的繁殖。吳雷等的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)患者每日營養(yǎng)液增加80 ml，腹瀉的發(fā)生風險提升0.5倍[14]。養(yǎng)液輸注速度過快是引起腹瀉的主要原因。一般患者每天給予2000 ml即可滿足機體對營養(yǎng)的需求。高代謝患者(燒傷，多發(fā)性創(chuàng)傷)每天可用到4000 ml以適應機體對能量需求的增加。對初次胃腸道喂養(yǎng)的患者，初始劑量從1000 ml開始，在2～3天逐漸增加至需要量。

2.6 臨床喂養(yǎng)方法腸內(nèi)營養(yǎng)風險篩查，喂養(yǎng)時機、營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)液配方、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率有影響。

2.6.1腸內(nèi)營養(yǎng)風險篩查 對腦卒中患者應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查(2～3級證據(jù)，B級推薦)

2.6.2腸內(nèi)喂養(yǎng)時機 由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學組制定的“神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)”建議，急性卒中患者發(fā)病后7天內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)(A級推薦)，營養(yǎng)支持的時機選擇是決定患者營養(yǎng)狀況的重要因素，歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)學會指出，針對腸道功能正常且血流動力學穩(wěn)定的患者，為降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率，其初始喂養(yǎng)時間應在發(fā)生吞咽障礙后24 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)[14]。

2.6.3營養(yǎng)支持途徑 鼻腸管可有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)效率，增加患者血清蛋白濃度，減少胃腸并發(fā)癥的同時提高耐受性，因此對于營養(yǎng)攝取不足或持續(xù)胃潴留患者推薦使用鼻腸管。國外研究指出鼻腸管能有效減少嘔吐發(fā)生率[15]，但因鼻腸管操作不便，我國臨床進行腸內(nèi)營養(yǎng)時首選鼻胃管。

2.6.4營養(yǎng)液的配方 營養(yǎng)液成分、喂養(yǎng)速度及總量影響腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。研究[15，16]顯示，短肽型營養(yǎng)液造成患者腹瀉的發(fā)生率增加，而中鏈脂肪酸、短肽型和整蛋白型混合制劑則可提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，胃腸功能正?；颊呤走x富含膳食纖維的整蛋白標準配方(A級推薦)，對病情復雜者，根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇與搭配。

2.6.5營養(yǎng)液輸注方式 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)劑量應遵循由少到多、由稀到濃逐步過渡的原則，逐步提高胃腸道的耐受力，并幫助患者保持軀干體位在30～45°，減少誤吸風險。但也有學者[17]認為，體位變化對于實施腸內(nèi)營養(yǎng)患者的反流、嘔吐的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義。因此喂養(yǎng)體位是否影響喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生仍需大樣本的相關研究證實。

3 喂養(yǎng)不耐受的評估方法

3.1 胃殘余量過去胃殘余量曾作為喂養(yǎng)不耐受的預測指標廣泛應用于臨床實踐中，其方法為超聲監(jiān)測胃殘余量法，患者取半坐位，使用超聲探頭監(jiān)測胃竇運動狀態(tài)。其測量結果排除體位、鼻胃管等因素的影響，與生理真實值更為接近，作為床旁動態(tài)監(jiān)測手段，具有準確性高和延續(xù)性好等優(yōu)點。曹嵐等[18]研究顯示，結合床旁超聲檢測與胃殘余量檢查能科學綜合性指導重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方案，縮短達到目標喂養(yǎng)量時間，滿足患者營養(yǎng)需求，值得臨床推廣應用。但近年來的研究[19]顯示，胃殘余量的監(jiān)測結果受患者體位、注射器型號、測量方法和胃管直徑等因素的影響較大。監(jiān)測結果的謬誤有可能造成腸內(nèi)營養(yǎng)的延遲，導致患者的營養(yǎng)攝入不足，影響患者恢復及預后。因此，尋找預測喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的科學客觀的評估方法將成為臨床研究的重點。

3.2 胃腸道檢測法胃腸道癥狀監(jiān)測法常采用放射學檢查、胃腸鏡、超聲檢查等方法，簡單易行，但對于入住重癥監(jiān)護室的腦卒中患者缺點也十分明顯。腦卒中患者由于顱腦損傷初期基本處于昏迷狀態(tài)，部分危重癥患者由于呼吸衰竭使用機械通氣設備，無法溝通。喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的早期患者可能出現(xiàn)惡心及腹部不適等臨床癥狀，但由于缺乏交流患者的主觀感受無法被醫(yī)護人員觀察到。而當腦卒中患者出現(xiàn)明顯胃腸道反應時，表明患者已經(jīng)發(fā)生了喂養(yǎng)不耐受，表明其作為預測指標時，具有一定的滯后特性。臨床上觀察患者的胃腸道癥狀指標不易辨別，主要易受患者疾病、藥物等多種因素干擾。因此，胃腸道監(jiān)測法的靈敏度和特異度在臨床應用中受到質疑，需結合其他方法共同監(jiān)測。

3.3 腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓指腹腔內(nèi)壓力，作為預測喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的臨床指標，正常腹內(nèi)壓為零或接近零，具有測量結果準確客觀且無創(chuàng)等優(yōu)點。程偉鶴等[20]研究顯示，當腹內(nèi)壓基線高于9 mmHg時，應警惕機械通氣患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。Reintam等[21]對398例重癥患者進行腹內(nèi)壓監(jiān)測，結果顯示約38%的患者腹內(nèi)壓高于正常水平，約93%的重癥患者伴隨有胃腸道不良反應。Bejarano等[22]研究證實，腹內(nèi)壓的基線水平可作為預測喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的臨床指標。以上研究表明，當患者腹內(nèi)壓增加時，其喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險隨之升高，腹內(nèi)壓作為喂養(yǎng)不耐受的預測指標具有臨床應用價值，但國內(nèi)外學者關于腹內(nèi)壓臨界值的判定存在一定的爭議，需要大樣本量的數(shù)據(jù)支持。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)評估表的使用腸內(nèi)營養(yǎng)評估表包括腹痛腹脹、惡心嘔吐與腹瀉三個項目，依據(jù)有無胃腸道癥狀、每日排便次數(shù)及腹內(nèi)壓監(jiān)測結果，結合胃殘余量等指標制定腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)評估表，綜合評定患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的可能。

4 腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)干預

4.1 腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)管喂

4.1.1持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng) 朱成樓等[23]對72例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者實施早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，結果顯示，顱腦損傷早期給予小劑量的持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善患者預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提示腦損傷患者早期實施持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)具有可行性。卒中患者早期由于中樞神經(jīng)損傷從而造成胃腸道抑制和免疫功能下降，早期持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)在滿足患者的營養(yǎng)需求的基礎上可刺激肝臟及腸內(nèi)血流增加，改善腸黏膜酸中毒及缺血-再灌注損傷，避免腸源性感染。

4.1.2間斷性腸內(nèi)營養(yǎng) 馬晨等[24]通過對腦卒中患者持續(xù)性和間斷性腸內(nèi)營養(yǎng)的研究顯示，間斷喂養(yǎng)患者肺部感染率降低，但兩組消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示間斷腸內(nèi)喂養(yǎng)可改善腦卒中患者營養(yǎng)狀況，防止感染的發(fā)生。間斷腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式具有安全性和合理性已在臨床實踐中得到肯定。正?？崭範顟B(tài)下胃容積約50 ml，進食后可擴張至1.5 L左右，進食數(shù)分鐘后胃開始節(jié)律性的運動即胃排空，攝入普通食物后胃排空時間約為5 h，腸內(nèi)營養(yǎng)液排空速度更快。臧麗麗等[25]對103例腦卒中吞咽障礙患者隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，間斷腸內(nèi)營養(yǎng)組患者能量達標率顯著高于持續(xù)輸注組。有研究[26]報道，當患者胃內(nèi)殘余量低于500 ml時，反流誤吸無發(fā)生風險更低。因此，500 ml左右營養(yǎng)液間斷喂養(yǎng)方式既安全，也能滿足患者營養(yǎng)需求。

4.2 腦卒中患者臨床護理喂養(yǎng)

4.2.1營養(yǎng)液輸注速度及濃度規(guī)范 合理的喂養(yǎng)操作對預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生具有關鍵作用。輸注濃度應遵循從低到高，容量從少到多，管飼喂養(yǎng)速度應從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20～50 ml/h，次日起逐漸增至80～100 ml/h，12～24小時輸注完畢，有條件情況下，使用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度，預防反流及誤吸的發(fā)生。

4.2.2衛(wèi)生及日常監(jiān)測 營養(yǎng)液管道每日更換，確保管道處于無菌狀態(tài)，管飼期間注意保持患者口腔衛(wèi)生，每日行口腔護理1～2次，根據(jù)您患者口腔清潔度選擇口腔護理次數(shù)。鼻胃管和鼻腸管置管者分別采用適宜的滴注方式。研究表明，危重患者采用營養(yǎng)泵控制輸注速度能有效降低嘔吐發(fā)生風險，還能防止營養(yǎng)液污染，減少護理人員工作負擔[27]。此外，應對腦卒中患者日常情況進行嚴密監(jiān)測，加強護理人員營養(yǎng)不耐受相關知識的培訓，規(guī)范日常操作流程，為患者提供更加優(yōu)質的護理服務。

4.3 營養(yǎng)不耐受早期篩查觀察腦卒中患者的病情情況，建立個人檔案，記錄患者的并發(fā)癥與大小便失禁情況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中患者建立營養(yǎng)不耐受早期篩查記錄表，準確記錄患者的日常情況及臨床表現(xiàn)，對患者的營養(yǎng)情況進行每日評估[28]。每日記錄出入量，監(jiān)測血壓、脈搏、血常規(guī)及凝血酶原時間。腸內(nèi)營養(yǎng)初始階段，每2天檢測1次血糖、電解質及尿素氮，隨著病情的好轉，可改為每周檢測1次[29]。

腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險高，易造成患者病情惡化和住院時間延長。腦卒中患者年齡偏大，病因復雜，藥物使用及機械插管等因素均會增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險，因此患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的預防與治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。選擇科學合理的喂養(yǎng)方式，強化臨床護理喂養(yǎng)規(guī)范，運用有效手段預測加強對喂養(yǎng)不耐受的評估，根據(jù)患者及疾病情況及營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)液，預防營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，提高患者生活質量及預后狀況。