馮 超，呂 波

(1.成都體育學院，四川 成都610072；2.四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)(運動或靜止)時產(chǎn)生的感覺(例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置)，即人體感受空間位置的一種能力，是日?；顒幼罨A(chǔ)和最關(guān)鍵的一種能力。研究表明，本體感覺隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的嚴重程度增加而降低，從而導致跌倒風險的增加[1～4]。隨著人口的老齡化，OA患病率逐漸增加，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的需求也在增長，而本體感覺作為一個重要的生理功能，也應(yīng)該作為評價TKA后效果的一項重要指標。本文回顧相關(guān)文獻探討后叉韌帶保留與否行TKA后對本體感覺影響的相關(guān)因素。

1 后交叉韌帶與本體感覺基礎(chǔ)研究

膝關(guān)節(jié)本體感覺包括膝關(guān)節(jié)的運動覺、位置覺以及神經(jīng)反射和肌張力的調(diào)節(jié)能力，是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因素。它由位于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、關(guān)囊、韌帶、半月板和皮膚的感受器發(fā)生的傳入信號與視覺，前庭感受器的傳入信號整合而成，并通過不同中樞控制反射回應(yīng)和肌張力凋節(jié)回路傳出活動。它通過神經(jīng)環(huán)路反饋到神經(jīng)中樞，并成為肌肉控制的重要參數(shù)。關(guān)節(jié)及其周圍器官感受器是關(guān)節(jié)本體感覺的主要來源，膝關(guān)節(jié)本體感覺傳入和神經(jīng)肌肉控制傳出能力減退將導致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、關(guān)節(jié)運動失去控制以及步態(tài)異常。

后交叉韌帶是人體重要的本體感受器官。Kennedy等[5]在1982年發(fā)現(xiàn)前、后交叉韌帶中存在神經(jīng)纖維和機械感受器，機械感受器數(shù)量與膝關(guān)節(jié)本體感覺有一定相關(guān)性，說明這些結(jié)構(gòu)可能與本體感覺有關(guān)。在隨后的研究中，F(xiàn)ranchi等[6]和Del Valle等[7]發(fā)現(xiàn)在接受膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者的PCL中識別出了Ruffini小體和Pacini小體、高爾基體末端和神經(jīng)纖維末端。Ruffini小體能夠發(fā)出靜止關(guān)節(jié)位置的信號，而Pacini小體則在運動感應(yīng)[8]中發(fā)揮作用。Haluk等[9]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)OA患者PCLs中Ruffini小體的數(shù)量較低，但是Pacini小體在數(shù)量上沒有區(qū)別。這個發(fā)現(xiàn)可能解釋運動覺與位置覺之間缺乏相關(guān)性。在缺乏后交叉韌帶的膝關(guān)節(jié)中，丟失的是位置感而不是運動覺[10]。PCL的傳入脈沖在步行周期的跟部撞擊階段發(fā)出，抑制股四頭肌激活的。PCL在靜息位置不觸發(fā)傳入脈沖。激活Pacini小體對啟動OA患者和健康膝關(guān)節(jié)患者的行走都很重要；然而，Ruffin小體激活的損失可能會導致幅度和速度信息的損失，這與日常步行和增加OA患者跌倒風險都相關(guān)。高爾基體末端主要在運動范圍的極端充當安全開關(guān)。Golgi-Mazzoni小體數(shù)量減少可能導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，如韌帶、軟骨和骨的壓力增加，這是由于運動穩(wěn)定性的動態(tài)結(jié)構(gòu)，如肌肉的機械感受器產(chǎn)生的脈沖不能再正常發(fā)揮功能。

2 膝關(guān)節(jié)炎與本體感覺

研究認為，KOA患者存在著本體感覺功能的降低：①KOA可導致關(guān)節(jié)本體感覺功能的減退，膝關(guān)節(jié)的慢適應(yīng)力學感受器主要傳遞關(guān)節(jié)位置覺和運動覺，老年性骨關(guān)節(jié)病一方面破壞力學感受器及神經(jīng)分布，另一方面破壞力學感受器感受特殊刺激的適宜條件，進而影響膝關(guān)節(jié)的適應(yīng)性反應(yīng)。②膝關(guān)節(jié)本體感覺功能減退也可導致膝骨性關(guān)節(jié)炎[11]，隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和感覺的控制能力下降，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)很容易發(fā)展為KOA。膝關(guān)節(jié)神經(jīng)性的關(guān)節(jié)病就是一典型病例，主要是因神經(jīng)傳導功能失調(diào)而導致的關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)失去感覺神經(jīng)的支配，尤其是痛覺和位置覺的喪失，使正常關(guān)節(jié)的保護性反射喪失，加上局部軟骨和骨的代謝紊亂，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，關(guān)節(jié)軟骨受到損傷。因為痛覺和本體感覺喪失，所以軟骨受損傷后，患者不能覺察而繼續(xù)活動；已破壞的軟骨在未修復的基礎(chǔ)上繼續(xù)損傷，最后發(fā)生軟骨退行性改變，甚至軟骨剝離、脫落。前后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)本體感受器附著的重要部位，其在膝關(guān)節(jié)的本體感覺中起重要作用[12]，其損傷后本體感覺功能減退，繼發(fā)軟骨損傷發(fā)生率明顯升高[11]。因此，關(guān)節(jié)本體感覺功能的減退又是促使KOA發(fā)生、發(fā)展的一個重要因素。

3 TKA與本體感覺

TKA是治療中老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等病變晚期的有效方法。對于OA患者，隨著年齡的增長，下肢肌力、本體感覺和姿勢穩(wěn)定性逐漸變差，這也使得老年人容易跌倒，影響日常生活。因此研究TKA后的本體感覺，確定在關(guān)節(jié)活動范圍中本體感覺誤差的位置，并且了解本體感覺與全膝關(guān)節(jié)置換的關(guān)系非常重要。TKA手術(shù)的主要目的是減輕疼痛、恢復膝關(guān)節(jié)復雜的運動功能，因而對人工膝關(guān)節(jié)假體有很高的要求?，F(xiàn)在使用的膝假體中多數(shù)模仿了股骨髁的多半徑(類圓)形狀，差別主要是脛骨平臺不同的限制程度和是否保留后交叉韌帶。保留后交叉韌帶的假體要求保留后交叉韌帶作為屈膝時向后運動即“凸輪機制(roll-back)”的條件。通過改變假體的形狀而提高前后方向限制性是則是替代 PCL 型假體的設(shè)計理念。替代PCL設(shè)計的假體具有曲度更高的關(guān)節(jié)面，故亦名后穩(wěn)定型假體。TKA術(shù)選擇不同假體的優(yōu)缺點，已經(jīng)廣泛討論，而且評價指標也是很多。本體感覺作為一個重要的臨床指標研究也很多，但目前較為普遍的認識是：TKA術(shù)中無論PCL保留與否，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺均較術(shù)前提高，保留或不保留 PCL 膝關(guān)節(jié)本體感覺無明顯差異[13]。

4 本體感覺評定方法

目前本體感覺的有效評價方法主要有被動角度再生試驗、被動主動及主動主動關(guān)節(jié)位置覺測試[13]、被動活動察覺閾值、體感誘發(fā)電位測量法等。Barrett等[14]提出的被動角度再生試驗因簡便易行、實用性強而在臨床上廣泛應(yīng)用。

4.1 角度再生試驗角度再生試驗又叫角度重建試驗，分為主動角度重建和被動角度重建。測試時要分別進行健側(cè)和患側(cè)的測試。此試驗?zāi)壳皼]有統(tǒng)一的檢測設(shè)備，目前的研究大多是自制的本體感覺儀器，也可以采用等速測試儀或持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動儀器(CPM)進行測試。在告知患者的方法目的后，屏蔽患者的聽視覺，消除視、聽覺刺激因素。然后測試側(cè)膝關(guān)節(jié)由等速測試儀待定做屈膝運動。先將膝關(guān)節(jié)被動置于某一測試角度，然后暫停5 s(有文獻顯示暫停10 s)，使受試者感覺該角度位置。然后從伸直位開始以1.5°/s(有文獻顯示以2°/s)的速度作被動屈曲運動，當被測者感知到達但之前測試角度時記錄角度數(shù)，計算兩次角度的差值。為有利于測試角度的選擇、了解整體膝關(guān)節(jié)活動范圍中本體感覺情況[15]，可分別選取膝關(guān)節(jié)30°、60°、90° 3個位置進行測試，每個角度測試3次，兩次測試之間間隔5 s，計算測試角度與實際重現(xiàn)角度間的差值，取平均值(有文獻顯示的是在伸膝段0～20°，40°～60°，80°～100°三段中隨機取兩個角度，也就是說取6次差值的平均值[16～18])。此平均值即絕對誤差角度，絕對誤差角度值越小，表示本體感覺功能越好。一側(cè)下肢測試完成，患者體息5 min后再進行另一側(cè)下肢測試，避免持續(xù)測試的學習誤差。

吳彥生等[13]采用了被動角度再生試驗對受試者在非負重情形下進行本體感覺評估。非負重時，受試者所獲得的本體感覺刺激更單純化，主要來自關(guān)節(jié)囊和韌帶；而負重情形下，機體所獲得的本體感覺刺激更容易受膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌鍵組織本體感覺等混雜因素的影響。

4.2 被動活動察覺閾值被動活動察覺閾值測試又叫被動活動運動閾值測定，它和被動角度再生試驗的操作過程和方式是比較相似的。測試前告知患者檢查目的、方法，囑患者感覺下肢出現(xiàn)活動時告知檢查者。測試前患者保持安靜，將患者雙下肢同時置于測試儀上，屏蔽患者的視覺及聽覺，指定一個開始角度，以0.5°/s的速度使膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲并開始計時，當患者一旦感到膝關(guān)節(jié)角度變化時，停止計時。重復測試3次，計算平均時間，以平均時間乘以0.5°/s所得數(shù)值為測試結(jié)果。

有研究指出通過因子分析、變異系數(shù)及相關(guān)系數(shù)分析BIODEX等速系統(tǒng)上用復位測試法(采用雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)法) 主動關(guān)節(jié)位置覺30°、被動關(guān)節(jié)位置覺60°、運動覺60°是具有特異性的本體感覺測評指標[15]。所以如果選擇主動、被動位置覺及運動覺測試本體感覺時，選擇好角度也是測量的關(guān)鍵。

4.3 體感誘發(fā)電位測量法體感誘發(fā)電位法是通過對膝關(guān)節(jié)局部施加機械或者電刺激，測定大腦皮質(zhì)和肌電圖的電位變化。其測量結(jié)果是測試膝關(guān)節(jié)本體感覺反射回路，反映其傳出活力、肌張力的調(diào)節(jié)能力以及肌肉反射性收縮能力，常在不隨意干擾條件下肌肉收縮的潛伏期來測定。這對于TKA術(shù)后研究的意義相關(guān)性很小，故不在此贅訴。

4.4 其他臨床上還有一些其他測量方法，如步態(tài)分析法，視覺模型法，單腿站立重心偏移程度測量和閉眼單腿站立時間測量。由于運動能力與本體感覺也存在一定相關(guān)性，因此還包括一些運動能力測試，比如：單腿跳遠測試等。

這些臨床上所采用的測試均有一定局限，它們需要依賴于人高級中樞系統(tǒng)對信息的處理。對本體感覺的評價受人體眾多因素影響，對交叉韌帶本體感覺評價作用有限，需要排除其他因素的干擾，對于臨床上客觀評價交叉韌帶損傷或者重建后本體感覺，以上實驗還欠缺說服力。因此還需要尋找一種更好的評價方式和標準。

5 后叉韌帶保留與否術(shù)后對本體感覺的影響對比研究現(xiàn)狀

吳彥生等[13]用19例CR患者與19例PS患者進行了TKA術(shù)后本體感覺的研究，TKA 術(shù)中無論 PCL 保留與否，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺均較術(shù)前提高，保留或不保留 PCL 膝關(guān)節(jié)本體感覺無明顯差異。而謝海清等[19]通過30例CR膝與30例PS膝進行對比，認為后交叉韌帶保留型假體圍手術(shù)期出血量較少，能更好地保留膝關(guān)節(jié)本體感覺，患者滿意度更高。兩個研究均使用CPM儀器對本體感覺進行了測試，但是得到了不同的結(jié)論。

國外Warren等[20]通過25例CR與30例PS比較了術(shù)后本體感覺的被動角度再生試驗，認為保留后交叉韌帶對于提高TKA術(shù)后有一定作用。Swanik等[21]對10例CR膝與10例PS膝的角度重建差值和運動閾值都進行了比較，認為保留后交叉韌帶對于本體感覺沒有優(yōu)勢。

目前國內(nèi)外研究對保留后交叉韌帶影響本體感覺的研究結(jié)論認存在爭議，且近期關(guān)于這方面的臨床研究較少，研究報告納入的病例數(shù)也不多，不足以支撐目前的結(jié)論。

綜上所述，TKA術(shù)是膝關(guān)節(jié)炎患者中晚期的有效治療手段，目前已證實膝關(guān)節(jié)炎晚期患者的本體感覺明顯降低，是OA患者跌倒的高風險因素，而后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)本體感覺中有重要的作用，目前TKA術(shù)假體的選擇很多，但對于選擇保留與不保留后交叉韌帶行TKA術(shù)后本體感覺的影響國內(nèi)外一直沒有定論。這和目前沒有比較統(tǒng)一的本體感覺設(shè)備、沒有較公認的評定指標以及對比病例數(shù)的稀少等有很大的關(guān)系。因此還需要更多系統(tǒng)的、高質(zhì)量的、大數(shù)據(jù)的研究來證實。