張 鵬，侯 麗，林 杰，張 紅

(1.成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 a.內(nèi)三科；b.心內(nèi)科，四川 成都 610100；2.成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610041)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種因冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞導(dǎo)致心肌供血不足，使心臟功能受損的急性冠脈綜合征，具有病情進(jìn)展急驟、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)AMI發(fā)病早期進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地診斷，是降低死亡率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1，2]。隨著對(duì)AMI研究的不斷深入和檢驗(yàn)水平的發(fā)展，多種心肌損傷標(biāo)志物被應(yīng)用在AMI的臨床診斷、治療效果監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中[3]。研究表明，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平在AMI患者中上升很快[4，5]；和肽素水平與心血管疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為老年慢性肺源性心臟病患者預(yù)后的參考指標(biāo)[6]，但有關(guān)上述指標(biāo)之間的相關(guān)性及聯(lián)合檢測(cè)在AMI診斷中的價(jià)值研究尚不多見(jiàn)。本研究觀察血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素在AMI患者中的變化，探討四者之間的相關(guān)性，并對(duì)聯(lián)合檢測(cè)在AMI診斷中的價(jià)值進(jìn)行分析，以期為AMI的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院和成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的120例AMI患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②性別不限，年齡≥18歲；③胸痛發(fā)作2 h內(nèi)送達(dá)醫(yī)院；④均為首次接受AMI治療，無(wú)陳舊性心肌梗死；⑤患者及家屬知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心律失常患者；②合并先天性心臟病、心臟瓣膜器質(zhì)性病變患者；③經(jīng)檢查存在惡性腫瘤患者；④存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者。男78例，女42例，年齡45～78歲[(62.53±11.84)歲]；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～27 kg/m2[(24.38±2.17)kg/m2]。同期健康體檢者100例為對(duì)照組，男56例，女44例，年齡45～75歲[(61.84±12.27)歲]；BMI為21～27 kg/m2[(24.46±2.04)kg/m2]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法收集患者入院0、4、6 h的肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，分離血清后于-80 ℃低溫保存，待測(cè)。cTnI采用免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，hs-CRP采用散射免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，IL-17、和肽素采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)照組受試者于同時(shí)間段取肘靜脈血5 ml進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法同觀察組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；診斷價(jià)值分析采用ROC曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素水平比較兩組血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素在0、4、6 h均有明顯差異(P<0.05)；觀察組血清cTnI、hs-CRP、IL-17及和肽素水平隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高(FcTnI=12.032，F(xiàn)hs-CRP=303.282，F(xiàn)IL-17=70.750，F(xiàn)和肽素=105.628，均P<0.001)。對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)血清CTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素水平比較

2.2 血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素相關(guān)性分析觀察組0 h的血清cTnI與hs-CRP、IL-17水平呈正相關(guān)，血清hs-CRP與IL-17、和肽素水平呈正相關(guān)，血清IL-17與和肽素水平呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI的診斷價(jià)值分析對(duì)血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素及聯(lián)合檢測(cè)繪制ROC曲線，分析診斷價(jià)值見(jiàn)圖1。cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素及聯(lián)合檢測(cè)的AUC值分別為0.743、0.781、0.692、0.836和0.869，聯(lián)合檢測(cè)的AUC值明顯大于單獨(dú)指標(biāo)診斷；且聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI的診斷敏感度和特異度最高，分別為94.29%和83.33%。各指標(biāo)的最佳閾值、Younden’s指數(shù)、敏感度和特異度值如表3所示。

表2 血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素相關(guān)性分析 (r)

表3 各指標(biāo)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AMI的診斷價(jià)值

圖1 cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI診斷價(jià)值的ROC曲線

3 討論

早期確診AMI后及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，可迅速恢復(fù)缺血心肌細(xì)胞供血，改善患者預(yù)后[8]。雖然AMI的臨床診斷并不困難，但部分患者在AMI發(fā)病早期無(wú)明顯體征，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，影響治療有效率[9]。因此，尋求AMI早期診斷標(biāo)志物對(duì)臨床治療具有重要意義。

cTnI是廣泛用于AMI臨床診斷的心肌損傷標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞因缺氧缺血使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損時(shí)，cTnI會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液中cTnI水平異常升高，通過(guò)分析血清cTnI水平可判斷心肌損傷程度[10]。冠狀動(dòng)脈病變是一種慢性炎癥反應(yīng)，AMI是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上引發(fā)的心肌細(xì)胞缺氧缺血性死亡，在這個(gè)過(guò)程中，機(jī)體會(huì)持續(xù)發(fā)生炎性反應(yīng)，合成大量急性時(shí)相反應(yīng)蛋白hs-CRP，在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇升高[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清cTnI、hs-CRP水平在0 h、4 h和6 h時(shí)均高于對(duì)照組，且隨時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)，證明了血清cTnI、hs-CRP是反映心肌損傷的良好標(biāo)志物。馮程娟等[12]對(duì)AMI患者發(fā)病早期血清中cTnI、hs-CRP水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者入院即刻其血清cTnI、hs-CRP水平就明顯高于健康體檢者，入院4 h后，患者的血清cTnI、hs-CRP水平繼續(xù)上升，提示通過(guò)監(jiān)測(cè)cTnI、hs-CRP變化水平，可及時(shí)反應(yīng)AMI發(fā)病情況。研究[13]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化中活化的T細(xì)胞參與了AMI的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，尤其是Th17亞群細(xì)胞分泌的IL-17具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。周亞光等[14]在研究血清IL-17與急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死患者的血清IL-17水平明顯高于健康者，且其水平與與急性ST段抬高型心肌梗死呈正相關(guān)，認(rèn)為過(guò)高濃度的IL-17會(huì)加強(qiáng)血管局部的抗炎能力，從而導(dǎo)致急性AMI的發(fā)生。本研究中，觀察組的血清IL-17水平高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明IL-17可作為AMI診斷的血清學(xué)標(biāo)志物。和肽素是精氨酸加壓素原的羧基端部分，血液中和肽素水平變化與慢性炎癥、心血管疾病等的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]。本研究顯示，入院后觀察組的和肽素水平逐漸升高，且水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明AMI患者由于心肌細(xì)胞缺血導(dǎo)致的炎性反應(yīng)持續(xù)存在，使得和肽素水平增加。此外，持續(xù)缺氧導(dǎo)致的血管收縮、血管加壓素受體下調(diào)等也會(huì)引起和肽素水平升高。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，觀察組患者0 h的血清cTnI與hs-CRP、IL-17水平均成正相關(guān)；血清hs-CRP與IL-17、和肽素水平均成正相關(guān)；血清IL-17與和肽素水平成正相關(guān)，說(shuō)明血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素水平異常與AMI的進(jìn)展有關(guān)，且多種指標(biāo)之間可能存在協(xié)同促進(jìn)作用。本研究中，cTnI與和肽素水平無(wú)明顯相關(guān)性，可能與納入樣本量較少有關(guān)，也可能與患者所處的臨床分期、病情程度等有關(guān)。為了進(jìn)一步探究各指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI的診斷價(jià)值，本研究繪制了ROC曲線。研究結(jié)果顯示，cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素及聯(lián)合檢測(cè)的AUC值分別為0.743、0.781、0.692、0.836和0.869，聯(lián)合檢測(cè)的AUC值明顯大于單獨(dú)指標(biāo)診斷；且聯(lián)合檢測(cè)的AUC值、對(duì)AMI的診斷敏感度和特異度最高。提示cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素水平均能較好地反映AMI的發(fā)病情況，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷的敏感度和特異度，在AMI的診斷方面具有更大價(jià)值。因此，在AMI發(fā)病早期，應(yīng)用多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)即可彌補(bǔ)單獨(dú)檢測(cè)敏感度及特異度不高的缺陷，也可提高檢測(cè)效率，節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，血清cTnI、hs-CRP、IL-17、和肽素水平在AMI患者中明顯升高，且多種指標(biāo)之間可能存在協(xié)同促進(jìn)作用，共同參與了AMI的病程進(jìn)展，聯(lián)合檢測(cè)可提高早期AMI臨床診斷的敏感度和特異度，對(duì)AMI診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值。