陳 冬，祁江峽，梁 曉，劉 洋

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中最常見(jiàn)的病因之一[1]。該疾病會(huì)造成血管血流速度減慢，從而引發(fā)腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦神經(jīng)及腦組織等代謝異常[2]。若病變部位存在血栓，則會(huì)導(dǎo)致腦梗死的形成，對(duì)患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能等造成嚴(yán)重影響[3]。目前關(guān)于癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療主要以介入治療及藥物治療為主，而關(guān)于其治療相關(guān)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)仍存在較大爭(zhēng)議[4]。本研究分析我院收治的接受血管內(nèi)支架介入治療的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的療效及對(duì)認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2018年8月我院收治的73例癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進(jìn)行腦部CT或MRI及血管造影等影像學(xué)檢查確診為癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，血管造影顯示血管狹窄程度≥70%，且患者均存在腦缺血癥狀；通過(guò)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②狹窄部位為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等其他嚴(yán)重腦血管疾??；②不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通，存在嚴(yán)重精神障礙或其他器官損傷的患者；③存在其他血管性疾病或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；④對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏患者。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組35例和觀察組38例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組予常規(guī)藥物治療，結(jié)合患者病情變化及合并疾病予以 100 mg阿司匹林抗血小板聚集治療，口服，1次/日；予以20 mg阿托伐他汀降血脂治療；對(duì)癥治療高血壓、糖尿病、冠心病。觀察組手術(shù)前對(duì)患者顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及血管狹窄部位等情況進(jìn)行了解及評(píng)估。進(jìn)行介入治療的同時(shí)應(yīng)予以抗血小板聚集治療，并進(jìn)行血管內(nèi)支架介入手術(shù)治療：將保護(hù)傘置于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將微導(dǎo)管伴隨常規(guī)微導(dǎo)絲直至病變血管遠(yuǎn)端，將球囊用微交換導(dǎo)絲送至狹窄血管處予以擴(kuò)張，并將交換導(dǎo)絲植入微導(dǎo)管，放置支架。支架放置成功后立即予以血管造影進(jìn)行判斷及評(píng)估。在術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，予以對(duì)癥處理，囑患者多飲水，嚴(yán)密觀測(cè)患者血壓、血脂、血糖等變化請(qǐng)況。

1.3 觀察指標(biāo)①在治療前及治療后1月對(duì)兩組患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查及CT灌注成像，對(duì)比兩組患者血流平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)、狹窄段收縮期峰值流速(PSV)以及搏動(dòng)指數(shù)情況。②對(duì)比兩組患者認(rèn)知功能情況并根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[5]判定標(biāo)準(zhǔn)：總分30分，認(rèn)知功能異常：重度：0～9分，中度：10～20分，輕度：21～26分；認(rèn)知功能正常：27～30分。并通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)[6]進(jìn)行判定，滿分30分，高于26分為正常，并從記憶力、執(zhí)行能力、信息處理速度等方面對(duì)比兩組患者認(rèn)知域[7]情況。隨訪患者治療后1個(gè)月、6個(gè)月、1年后的認(rèn)知功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后1月腦血流灌注指標(biāo)及超聲檢查情況比較與治療前相比，觀察組治療后1月患側(cè)MTT縮短，rCBV、rCBF均上升，變化范圍大于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組患側(cè)MTT、rCBV、rCBF在數(shù)值上有所變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組搏動(dòng)指數(shù)及PSV較治療前均降低，且觀察組下降程度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腦血流灌注指標(biāo)及超聲檢查情況比較

2.2 兩組治療前后MMSE、MoCA評(píng)分比較治療后1、6月兩組MoCA、MMSE評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1年觀察組MMSE、MoCA評(píng)分較治療前大幅度提高，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后MoCA及MMSE評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組認(rèn)知域評(píng)分比較兩組治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月在執(zhí)行能力、信息處理速度、記憶力領(lǐng)域評(píng)分較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后1年與治療前比較，患者上述評(píng)分明顯上升，且觀察組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組認(rèn)知域評(píng)分情況比較 (分)

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較在治療及隨訪期間，對(duì)照組出現(xiàn)4例(13.16%)急性血管閉塞、再發(fā)腦梗死等不良事件，觀察組出現(xiàn)5例(11.43%)，兩組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.050，P=0.822)。

3 討論

我國(guó)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高的發(fā)病率和廣泛的患者群，該疾病的主要致病因素是動(dòng)脈粥樣硬化[8]。若腦部動(dòng)脈發(fā)生狹窄，狹窄部位的斑塊發(fā)生破裂，引起斑塊內(nèi)出血，將促進(jìn)血栓的形成，血栓脫落至血管遠(yuǎn)端將引起栓塞和狹窄部位的穿支閉塞，從而引起頭暈頭痛、偏癱失語(yǔ)等癥狀，嚴(yán)重的患者可導(dǎo)致意識(shí)障礙，危及生命[9，10]。目前臨床上主要以保守藥物治療為主，例如有效控制血壓、血脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等治療以降低狹窄處斑塊脫落引起血栓的概率，緩解動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性狹窄的進(jìn)展，從而降低缺血性腦卒中的發(fā)生率[11，12]。

但有相關(guān)研究顯示，盡管予以正確規(guī)范的藥物治療的情況下，狹窄區(qū)發(fā)生缺血性卒中的年發(fā)病率仍有12%以上[13]。隨著治療技術(shù)的不斷更新，血管內(nèi)介入技術(shù)也已越來(lái)多的應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療，這種治療腦血管疾病的新型方式已成為目前神經(jīng)科研究的熱點(diǎn)之一[14]。研究顯示，通過(guò)血管內(nèi)介入治療患者病變的血管來(lái)改善血流供應(yīng)，具有較好的臨床療效[15]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，予以血管內(nèi)支架介入治療的患者其腦血流量及腦血容量明顯增加，而平均通過(guò)時(shí)間明顯縮短，且狹窄段收縮期峰值流速以及搏動(dòng)指數(shù)也大幅度上升，從而有效的改善患側(cè)的血流灌注，且其改善程度明顯大于藥物治療的療效，這與上述研究結(jié)果一致，有效的驗(yàn)證了其研究結(jié)果。

癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是一種具有很高的風(fēng)險(xiǎn)的疾病，在目前藥物治療效果不理想的形勢(shì)下，血管內(nèi)支架治療仍不失為一種有效且重要的治療手段[16]。伴隨醫(yī)療水平的持續(xù)進(jìn)步，治療材料及評(píng)估方法的更新?lián)Q代，血管內(nèi)支架治療作為十多年來(lái)的治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的新型治療方法，擁有著良好的前景[17，18]。在本研究中，通過(guò)對(duì)患者的治療前后的認(rèn)知功能及認(rèn)知域進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)予以血管內(nèi)支架介入治療的患者在治療后1個(gè)月及治療后6個(gè)月其認(rèn)知功能改變無(wú)明顯變化，而在治療后，患者在執(zhí)行能力、記憶力以及信息處理速度等方面的認(rèn)知領(lǐng)域明顯提高，而藥物治療的患者其認(rèn)知功能改變明顯小于血管介入治療的患者，這與趙雄飛等[19]的研究結(jié)果一致。而有大量研究證明，血管介入治療技術(shù)較為復(fù)雜，較藥物治療更易引起斑塊損傷及脫落，從而引發(fā)不良事件[20]。在本研究中兩組患者不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，這可能與隨訪時(shí)間較短或研究人數(shù)較少所致，具體情況還應(yīng)進(jìn)一步研究證明。

綜上所述，血管介入治療能有效改善腦部血流灌注，治療期間患者認(rèn)知功能存在一定影響，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后將恢復(fù)正常。